本科生護理技能競賽促臨床護理教學質(zhì)量提升

本科護理技能競賽是依據(jù)國家職業(yè)技能標準和本科護理人才崗位能力要求， 將臨床最新標準引入競賽評價體系， 培養(yǎng)和鍛煉護生的臨床實踐能力及專業(yè)知識綜合應用能力。當前，技能競賽存在學生思辨能力不足、師資隊伍水平參差不齊、教學資源保障不夠、質(zhì)量監(jiān)管不到位等諸多問題

。 為全面提升本科生護理技能水平和臨床教學質(zhì)量， 作為一所具有近百年文化積淀的醫(yī)科大學直屬三級甲等教學醫(yī)院，我院在技能競賽培訓方面做了一系列有效探索，以賽促思、以賽促改、以賽促教、以賽促學，獲得第十屆全國大學生醫(yī)學技術技能大賽（護理專業(yè)）國賽銀獎。 經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

在未來，標準化研究機構(gòu)想要發(fā)展壯大，就必須開拓進取、與時俱進，及時轉(zhuǎn)變思想觀念，牢固樹立品牌意識，增強品牌經(jīng)營能力，無論是對接政府，還是對接市場，都應該在工作中體現(xiàn)自身機構(gòu)的獨特性和品牌價值。簡言之，標準化研究機構(gòu)應以品牌建設為抓手，穩(wěn)步提高核心競爭力，從而為做強做大做優(yōu)奠定堅實基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究對象為安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的臨床護理教學老師及實習護士 （也稱護生）。 教學老師納入標準：（1）本科生護理技能競賽考綱涉及專業(yè)的臨床教學老師；（2）本科以上學歷、中級或以上職稱；（3）參與第十屆中國大學生醫(yī)學技術（護理）技能競賽培訓。 實習護士納入標準：（1）本科四年級；（2）同時進入臨床實習滿6 個月；（3）自愿報名參與本科生護理技能競賽選拔培訓。 排除由于個人原因中途退賽的學生和退出培訓的老師。最終納入的研究對象為23 名臨床護理教學老師，均為女性，年齡32～50 歲，涵蓋9 個專業(yè)，其中基礎護理專業(yè)3 名、內(nèi)科護理專業(yè)3 名、 外科護理專業(yè)3 名、 急危重癥護理專業(yè)4名、婦產(chǎn)科護理專業(yè)2 名、兒科護理專業(yè)3 名、健康評估專業(yè)3 名、 老年護理專業(yè)1 名和社區(qū)護理專業(yè)1 名； 48 名護生，男性2 名，女性46 名，年齡20～23 歲。

1.2 培訓組織 組建競賽培訓團隊，由校院領導直接管理， 護理學院院長和護理部主任常務負責，下設培訓組、考核組、后勤保障組和學生助理組，構(gòu)建三級管理培訓組織架構(gòu)。 （1）培訓組由2 名教研室副主任負責，各分管3～4 個培訓專業(yè)組，每個培訓專業(yè)組設組長1 名，每個項目指定培訓教師，責任到人，根據(jù)考核大綱梳理知識點、制定操作流程、編寫培訓案例、制定并落實培訓計劃，并逐漸實現(xiàn)項目之間和專業(yè)之間的交叉融合；（2） 考核組由校院分管領導和多學科教研專家組成，負責研讀賽事要求，設置考題，組織選拔、考核等；（3）后勤保障組由教學分管副院長、 輔導員和實驗指導老師組成，全面負責培訓考核場地、物資準備，負責學生的生活和身心健康， 做好培訓及生活場所的消毒隔離、學生的衛(wèi)生保健、體能訓練和心理疏導等工作；（4）學生助理組由從大三年級選拔出的技能優(yōu)秀學生和參與過競賽選拔未入選的實習護生組成，按照考核大綱每個專業(yè)1 名助理，負責培訓打卡、操作計時、物品歸位、生活保障等，培訓后兼任標準化病人角色。 見圖1。

1.3 選手選拔 全面動員， 通過個人自薦和老師推薦報名48 名， 按照考綱在本科室老師指導下練習2周。 第1 輪選拔由校院領導及專家共同組成評委團，包括理論、技能考核及面試3 個環(huán)節(jié)，綜合測評學生的理論知識、技能水平、思維能力、身心素質(zhì)、性格特點等，并考慮個人提升空間，選出16 名進行為期2 周的培訓。第2 輪選拔評委在第1 輪基礎上增加醫(yī)院往屆臨床醫(yī)療技能培訓教師，同樣經(jīng)過理論、技能考核及面試3 個環(huán)節(jié)的考核，選出8 名進行為期4 周的培訓。第3 輪選拔評委在第2 輪基礎上再增加往屆多學科優(yōu)秀培訓教師、領隊及院感、心理專家等成員，全方面考察選手身心狀況及應賽素質(zhì)， 選拔出狀態(tài)穩(wěn)定、思維敏銳、協(xié)作精神強的4 名選手組成正式參賽隊，其中包括1 名組織管理能力及應變能力較強的小隊長。

1.4 師資遴選 堅持專人專長的遴選原則，結(jié)合競賽考綱要求，按9 個專業(yè)，分別遴選經(jīng)驗豐富、精力充沛、 具有競賽輔導或富有技能培訓經(jīng)驗的臨床護理教學老師23 名，并邀請相應?？聘挥写髮W生技能競賽輔導經(jīng)驗的醫(yī)療專家、院感專家等，組成培訓指導及考核組成員。 相應專業(yè)科護士長和教研室負責人擔任組長，全程負責本專業(yè)考綱知識點梳理、操作流程修訂、培訓案例編寫、培訓進度安排、考核驗收、分析整改等。培訓師資選定后，邀請有賽事經(jīng)驗的醫(yī)療和護理專家對教師進行為期1 周的培訓。

1.5 培訓方案

3.2 通過競賽培訓全面促進了學生知識技能水平和臨床思維能力的提升 中國大學生醫(yī)學技能競賽集合了最新的行業(yè)標準和發(fā)展動態(tài)， 向廣大師生進行風向標式的展示和引領， 促進師生將專業(yè)技能與人文素質(zhì)深度融合，使教者更專業(yè)，學者更主動。 通過層層培訓選拔，教師帶領學生反復研析教材，以思維導圖形式梳理知識點， 緊密結(jié)合臨床實際規(guī)范操作流程，還原臨床真實情景，開展標準化案例培訓和臨床實境培訓，培養(yǎng)學生的整體思維，能在融入情境下全面評估、合理判斷、科學決策、精準操作，在團隊中能夠高效溝通、主動協(xié)作

，圓滿完成案例病人的整體護理處置。從5 次的測評結(jié)果顯示，護生的理論技能水平呈階梯式進步； 前2 次測評的臨床思維能力提升效果不明顯是因為人數(shù)多、培訓周期短，隨著培訓推進和老師的合理引導， 學生的求知欲和自信心逐漸增強，在反復的知識運用、案例分析和情景處置中，護生的系統(tǒng)思維、批判性思維、分析整合能力逐步提高，臨床思維能力迅速提升。 通過近3 個月的備賽培訓，逐步將參賽選手培養(yǎng)成符合競賽目標的有思維、有技術、有情懷的護理能手。

3.1 通過競賽成就了一支優(yōu)秀的教師隊伍 通過嚴格的多維遴選、 前期培訓和備賽輔導中的教學相長，我們發(fā)掘培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的競賽指導老師，壯大了醫(yī)院護理師資庫。 考綱的解讀、知識點梳理、案例設置、標準制定、方案落實，都是對教師的考驗和能力提升培養(yǎng)，最終以賽促建，編制形成了護理技能大賽專用技術操作流程、評分細則和案例題庫。從競賽前后教學老師的理論技能考核、 護理查房和教學質(zhì)量測評結(jié)果對比可以看出， 競賽培訓本身即是教學老師自我提升的平臺。

1.6.2 學生評價 分別在每一輪選手選拔前及本輪培訓結(jié)束后由競賽考核組老師評價。 （1）護理理論考核：考核范圍為全部考綱內(nèi)容。 滿分100 分。 （2）護理技能考核：在全部考綱內(nèi)容中隨機抽考，采用百分制評分。競賽培訓前及第1 輪選拔考核項目均為單人心肺復蘇；第2 輪選拔考核項目為單人心肺復蘇和靜脈輸液；第3 輪選拔和競賽培訓結(jié)束后（及國賽前1 天）考核方式均為每4 人一組6 個單站點考核，取所有考核項目平均得分。 （3）臨床思維能力：參考宋俊巖

的醫(yī)學生臨床思維評價指標，包括3 個維度24 個條目，其中批判性思維能力（6 個條目）、系統(tǒng)思維能力（11個條目）、循證思維能力（7 個條目）。 采用Likert 5 級評分法，從“非常差”至“非常好”分別賦值1～5 分。 總分換算成百分制（實際分數(shù)=總分/120×100），0～20 分為臨床思維能力非常差；21～40 分為較差；41～60 分為一般；61～80 分為較好；81～100 分為非常好

。 其內(nèi)容效度為0.84，Cronbach α 系數(shù)為0.91，重測信度為0.84。

發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，患病鵝表現(xiàn)出體表皮膚輕微瘙癢，但持續(xù)較短時間后消失。隨著寄生蟲在體表皮膚的寄生繁殖，不斷刺激體表皮膚，瘙癢癥狀逐漸加劇?；疾※Z不斷用嘴啄羽毛，身體逐漸消瘦貧血，生長發(fā)育受到影響。將患病鵝單獨拿出，仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)，體表存在大量蟲體活動。成蟲通常在夜間爬到鵝身上吸血，白天隱匿在隱蔽的地方。發(fā)病后患病鵝表現(xiàn)為極度不安，啄肛啄羽，進而形成啄癖，影響到鵝的正常采食和休息，飼料利用率逐漸下降?；疾※Z身體逐漸消瘦貧血，身體患病部位瘙癢難耐，個別患病嚴重的鵝衰竭死亡。在蟲體較多的皮膚部位，還會出現(xiàn)皸裂和結(jié)節(jié)。檢查患病鵝集中棲息的地方，可以發(fā)現(xiàn)在食槽、水管、墻角等處存在大量蟲體聚集。

1.6.1 教師評價 分別在競賽培訓前及結(jié)束后由競賽考核組老師評價。（1）護理理論考核：競賽考綱中所屬專科理論、基礎護理理論、醫(yī)院感染、人文溝通、法律法規(guī)。 滿分100 分。 （2）護理技能考核：考綱中該教師所負責的?？萍寄堋２捎冒俜种圃u分。（3）護理教學查房評分：采用護理部下發(fā)的《規(guī)范化護理教學查房評分標準》，滿分100 分，其中查房準備10 分，床邊查房70 分，總結(jié)評價20 分。 （4）護理教學質(zhì)量評價：包括3 個維度，滿分100 分。 ①教學管理：包括教學組織、教學計劃、教學模式、教學記錄，占比30%；②教師：包括素質(zhì)要求、教學實施、教學評價，占比40%；③實習護生：包括學習要求和學習評價，占比30%。

1.6 效果評價

1.5.3 沖刺迎賽階段 本階段重點是以考代訓，綜合標準化病人和高端模擬人構(gòu)成的模擬場景， 設置綜合案例，可以為遞進式、多場景等，全面考察臨床決策能力、評判性思維、團隊協(xié)作精神、情境感知能力等綜合素養(yǎng)，要求達到“能動、應變”。 每天上午單站點基本技能和臨床思維訓練， 下午小組賽道式訓練和綜合題型訓練，4 位選手輪流當小隊長； 實行“四不考核”——每周2 次選擇不同場景、不同用物、不同評委、不同案例反復考核；賽前組織2 次校際友誼賽，充分磨煉選手的適應性和綜合應變能力。

4.還有不少學生沒有固定的錯題本，隨手拿個本子抄錯題，今天用這個本子，明天用那個本子，很不利于后期的分析總結(jié)；

美國著名的圖書館學家達納先生早在1899年就曾說過，“一個圖書館的館藏，即使質(zhì)量再好、貯藏再佳、排列再優(yōu)，如果沒有好的館員，也是沒有什么價值的”［12］。

針對以上問題，高校專業(yè)教學人員和教務管理人員應重視對畢業(yè)論文工作的指導和管理，加強對本科生畢業(yè)論文選題質(zhì)量以及學生綜合素質(zhì)能力提高的思考，從而使畢業(yè)論文真正成為考核學生知識水平、鍛煉學生能力的重要實踐教學環(huán)節(jié)。筆者基于近幾年本科生畢業(yè)論文指導工作中的教學實踐經(jīng)驗，以水文與水資源工程專業(yè)為例，就如何提高畢業(yè)論文的選題質(zhì)量以及如何加強學生能力的培養(yǎng)等方面進行探索，供兄弟院校參考。

2 結(jié)果

2.1 競賽培訓前后教師的理論技能水平和教學質(zhì)量評分比較 競賽培訓后教師的理論技能水平和教學質(zhì)量平均得分較競賽前明顯提升，見表1。

2.2 競賽培訓后護生的理論技能成績和臨床思維能力平均得分較競賽前逐步提升 以時間為組內(nèi)因素，采用重復測量單因素方差分析學生的理論、技能成績和臨床思維能力。 經(jīng)球形檢驗， 不滿足球形假設，采用Greenhouse-Geisser 校正檢驗，結(jié)果顯示：護生競賽后的理論考核成績、技能考核成績、臨床思維能力得分均高于競賽前（P<0.05）。 5 個時間點學生的理論、 技能和臨床思維能力的變化均隨競賽培訓時間延長而呈遞增趨勢（P<0.05），見表2。

3 討論

1.5.2 鞏固提升階段 本階段培訓重點是臨床思維、溝通技巧、人文關懷等，要求達到“精確、融通”。由護理、醫(yī)療、醫(yī)技、院感、思政等學科專家聯(lián)合研析考綱，梳理每項操作可能融入的考點，基于考點及臨床情景設置案例，由專業(yè)組長負責，從單專業(yè)逐漸過渡到多專業(yè)協(xié)作完成綜合案例編制。 組長提前擬定案例必須包含的考點， 分配給培訓考核老師按要求編制，最后組長審核，要求實現(xiàn)考點全覆蓋、專業(yè)循環(huán)組合， 要求每天培訓案例須在前1 天下午交給培訓老師和標準化病人， 考核案例只有考核組老師提前知曉。每天每個專業(yè)安排1 名標準化患者，每周安排1 天臨床科室或急救中心實境培訓， 每天打卡小結(jié)，每周半天集中考核總結(jié)，持續(xù)提升。

在經(jīng)驗中學習成長，安排指導老師分享交流會，在全院師生中樹立以賽促教、以賽促學的理念，正確處理好備賽培訓與日常教學工作的聯(lián)系

，既讓大家仰望到技能競賽的高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度，又體會到競賽的成功經(jīng)驗是教研活動改革的助推器，激發(fā)教師將理實結(jié)合教學、 師資能力提升和教學過程管理納入院校融合發(fā)展策略， 促進師資隊伍建設與教學質(zhì)量持續(xù)發(fā)展。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 ， 計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對設計t 檢驗及重復測量設計的單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。

1.5.1 基礎培訓階段 本階段培訓目標是基礎知識和標準流程攻關，重點考察操作準確性、規(guī)范性和流暢性，強調(diào)查對、無菌等基本概念，要求達到“準確、熟練”。護理部組織各專業(yè)組長和教師研讀考綱和教材，參考最新操作指南，圍繞相應護理技術及結(jié)合臨床護理現(xiàn)狀，以問答形式分章節(jié)梳理知識點，編制《大學生技能競賽護理技術操作流程及評分標準》， 師生人手一冊，每天晚上安排1 h 由各專業(yè)老師輪流進行知識點輔導考核；技能培訓教師根據(jù)考綱分解技術操作項目，編寫基本技能訓練案例，每個操作項目每個訓練日增加2～3 個新案例，所有案例匯總，供選手復盤練習及隨機抽考。 所有培訓教師熟透知識點及操作流程，每個項目責任到人，組長總負責；選手每天每個項目操作次數(shù)及質(zhì)量由培訓教師和學生助理打卡登記，以線上+線下結(jié)合形式實現(xiàn)每天關鍵點小結(jié)， 每周組織集中考核1 次，考核組老師負責監(jiān)考，全員總結(jié)。

3.3 培訓難點與思考 備賽培訓中較為困擾的問題是時間緊、考綱大、底子薄，一方面需在有限時間內(nèi)確定操作項目及流程， 另一方面要穩(wěn)步解決學生的臨床思維和綜合應變能力不足的問題。

由于護理學科的重實踐性和服務對象的特殊性， 技能競賽的考綱考點對培訓老師提出了雙重素質(zhì)要求，既要熟透教材，更要緊密結(jié)合臨床；一方面需要加強日常的三基三嚴培訓，加強“雙師型”人才培養(yǎng)， 厚積薄發(fā)， 另一方面培訓前組織多次集體備課，統(tǒng)一標準，針對教材部分滯后于臨床的情況

，比如各種預充注射器、安全留置針、新型輸液及氧療裝置的使用，心電監(jiān)護儀操作、血糖監(jiān)測技術、氣管切開護理、造口護理、各種創(chuàng)傷包扎固定、搬運等?？菩圆僮鳎滩纳暇鶝]有完整的操作流程敘述，培訓老師通過大量檢索文獻資料循證后方可對學生進行同質(zhì)化培訓，以提高培訓效率。

臨床思維是指護理人員能夠根據(jù)病人情況作出正確護理決策的能力。培訓中學生常見的問題有：病人意識模糊、嗜睡與昏迷概念混淆，溝通不當；忽視案例中提示的禁忌操作部位， 如自鼻塞一側(cè)鼻腔給病人吸氧，自術側(cè)肢體給標準化病人測血壓等；調(diào)高的氧流量、輸液速度，病情解除后沒調(diào)回；同一項操作有多種用物或不同情境時不能準確抉擇， 如霧化吸入溶液20 mL 時誤選壓縮霧化器，污染和非污染傷口換藥流程混淆；環(huán)境布局或儀器設備（如胎心監(jiān)護儀、藍光箱、中心供氧設施等）型號發(fā)生改變時不能快速適應；核對溝通時眼神、語言和手部動作不一致；動作精確性和思維縝密性欠缺，3 次給同一個孕婦模擬人測量腹圍報告結(jié)果不一； 操作時為了搶時間，溝通缺如，過多暴露病人，單手拉拽模擬人肢體，標準化病人主訴不適時只有安慰沒有相應處置；對于Ⅲ型綜合題，不仔細閱讀分析案例，默認小隊長為主操作者；進場看到病人倒地就開始心肺復蘇，看到心電圖有異常不加仔細辨認就開始做電除顫，表現(xiàn)出明顯的思維定勢； 對于同一個病例的遞進式病情變化， 多位選手在病人同一肢體執(zhí)行相互干擾或矛盾的操作，缺乏整體思維；對于3G 模擬人，過于擔心錯過屏幕顯示信息，忽視關注病人的反應；對于多場景的綜合案例，選手集中關注某個嚴重問題，其他場景無人關注， 小隊長的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和選手的自覺應變能力有待加強。

每個人距離幸福都很近，也明白怎樣獲得幸福，但在匆忙的生活中，我們往往會忽略了一些初心。正如霍金雖然困在輪椅上，但他還擁有聰明的大腦，還有三根可以活動的手指和一顆感恩的心，這就是莫大的幸福。

教師需要引導護生隨機應變， 不僅要隨時關注“病”，更要關注“人”。案例的設置和模型的選擇緊扣知識點， 遞進式賽道案例和綜合案例設計以疾病發(fā)展變化過程為線索，最大程度還原臨床真實情境。根據(jù)競賽大綱及學生特點， 對教學項目及教學重點進行適當?shù)恼{(diào)整與補充

，強調(diào)健康評估的重要性和規(guī)范性，對評估結(jié)果進行深入分析，教材上的操作流程或用物與臨床發(fā)展有出入之處， 在遵循安全、無菌等基本原則的基礎上，應遵從臨床上實用、合理的需求。通過實境培訓接軌臨床，采用標準化病人或高仿模擬人培訓時， 可在考點的鑒別和溝通交流等環(huán)節(jié)設置障礙，選擇不同場景、不同用物、不同評委、不同案例反復考核，使學生克服思維定勢，即使是在同一個模擬人身上，亦能感受到完全不同的病情、不同的病人，有效鍛煉學生的臨床思維及綜合應變能力。

[致謝] 誠摯感謝安徽醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學數(shù)據(jù)處理中心老師在統(tǒng)計學上提供的幫助。

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