某院2016—2021年耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素分析

楊慧 鄭國(guó)軍 陳敏 韓雪

在醫(yī)院感染中，腸桿菌目細(xì)菌檢出率占43.28%。碳青霉烯類是廣譜抗菌藥物，臨床上常用于治療重癥感染或者多重耐藥菌的感染[1]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)隨著抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥加重，耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacterales，CRE）CRE檢出率越來(lái)越高,使常見(jiàn)感染更難治療，增加疾病傳播、和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道地域差異和人群差異的患者在CRE檢出率中有不同的占比，CRE菌株的流行和播散，給人民健康帶來(lái)威脅[2]。為了解本院常見(jiàn)腸桿菌目細(xì)菌耐藥性變遷和CRE感染的潛在危險(xiǎn)因素，收集本院2016—2021年的腸桿菌目細(xì)菌藥敏數(shù)據(jù)以及相關(guān)患者資料信息，旨在分析醫(yī)院近六年來(lái)常見(jiàn)腸桿菌目細(xì)菌分布、耐藥性和CRE感染的潛在的危險(xiǎn)因素，為微生物藥物合理使用和醫(yī)院感染防控提供理論依據(jù)，內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 菌株

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細(xì)菌共2 645株，其中CRE103株。統(tǒng)計(jì)患者非重復(fù)菌株。文章研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 儀器與試劑

儀器為法國(guó)梅立埃 VITEK2 Compact 60全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀；試劑為配套鑒定卡和藥敏卡。

1.3 鑒定和藥敏試驗(yàn)

病原菌鑒定和藥敏采用法國(guó)梅立埃VITEK2 Compact 60全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀檢測(cè)，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)0xoid公司。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用WHONET軟件分析病原菌耐藥率；用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。用例數(shù)描述計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行CRE單因素分析，用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016—2021年檢出腸桿菌目細(xì)菌檢出特征

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細(xì)菌共2 645株，大腸埃希菌檢出數(shù)量最多，為1 418株，占53.61%，其次為肺炎克雷伯菌797株（30.13%），陰溝腸桿菌165株（6.24%），黏質(zhì)沙雷菌42株（1.59%），產(chǎn)酸克雷伯菌41株（1.55%），其他腸桿菌目細(xì)菌186株（7.03%）。收集臨床非重復(fù)腸桿菌目細(xì)菌在泌尿外科、感染科、感染性肝病科、重癥醫(yī)學(xué)科和肝膽外科檢出率較高。大腸埃希菌主要來(lái)源于泌尿外科360株（25.39%），其次是感染科195株（13.75%）、感染性肝病科190株（13.40%）、肝膽外科130株（9.17%）、普內(nèi)科83株（5.86%）。肺炎克雷伯菌主要來(lái)源于感染科170株（21.33%）、其次是重癥醫(yī)學(xué)科133株（16.69%）、呼吸內(nèi)科71株（8.90%）、感染性肝病科70株（8.78%）、泌尿外科68株（8.53%）。

2.2 2016—2021年醫(yī)院腸桿菌目細(xì)菌及CRE檢出率比較

收集常州市第三人民醫(yī)院2016年1月—2021年12月分離的腸桿菌目細(xì)菌共2 645株，其中CRE 103株。2016—2021年CRE檢出率分別為1.67%（6/359）、2.42%（10/413）、3.92%（15/383）、4.35%（22/506）、4.63%（21/454）、5.47%（29/530），CRE菌株數(shù)逐年上升，六年總檢出率為3.89%。

2016—2021年CRE主要是耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant enterobacterales escherichia coli，CREECO）和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant enterobacterales klebsiella pneumoniae，CRE-KPN），其中CREECO分別檢出3、1、2、5、7、1株，檢出率分別為2.00%（3/150）、0.45%（1/220）、1.03%（2/194）、1.81%（5/277）、2.72%（7/257）、0.41%（1/241）；CRE-KPN分別檢出1、7、10、15、14、26株，檢出率分別為1.15%（1/87）、7.53%（7/93）、10.00%（10/100）、10.14%(15/148）、10.00%（14/140）、11.71%（26/222）。

CRE菌株主要來(lái)源于痰49株（47.57%），其次為尿26株（25.24%）、體液11株（10.68%）、全血10株（9.71%）等。CRE菌株主要來(lái)源于重癥醫(yī)學(xué)科29株（28.16%），其次為泌尿外科17株（16.50%）、感染科14株（13.59%）、呼吸內(nèi)科11株（10.68%）、肝膽外科10株（9.71%）。

2.3 2016—2021年腸桿菌目細(xì)菌耐藥率分析

腸桿菌目細(xì)菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、萘啶酸、頭孢呋辛酯及左氧氟沙星耐藥率均＞50%，藥物耐藥率為逐年小幅上升。

2.3.1 大腸埃希菌 2016—2021年大腸埃希菌耐藥率逐年小幅上升。2019—2021年，大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、萘啶酸、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明、氨芐西林和頭孢唑啉耐藥率＞50%；對(duì)頭孢替坦、阿莫西林/棒酸、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類、多黏菌素E的耐藥率＜10%，見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 2016—2021年臨床分離大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率

2.3.2 肺炎克雷伯菌 2016—2021年肺炎克雷伯菌耐藥率逐年小幅上升。2019—2021年，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林的耐藥率較高，耐藥率均＞50%；對(duì)頭孢替坦、阿米卡星、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、多黏菌素E的耐藥率較低。對(duì)2016—2021年分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2016—2021年，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率分別從2018年的10.53%和2.27%快速上升到2021年的13.35%和22.81%。見(jiàn)表2。

表2 （續(xù)）

表2 2016-2021年臨床分離肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率

2.3.3 CRE菌株耐藥率 2016—2021年，CRE菌株對(duì)頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類藥物不敏感，耐藥率高達(dá)95%以上，對(duì)阿米卡星敏感率達(dá)57.14%，對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦的敏感率是高達(dá)95%以上，見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 2016—2021年臨床分離CRE菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率

2.4 CRE感染的危險(xiǎn)因素分析

2.4.1 CRE感染的基礎(chǔ)情況分析 兩組患者男性、≥70歲、合并高血壓、肝硬化失代償期、放化療、機(jī)械通氣、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)≥2周、他院轉(zhuǎn)入、住院時(shí)間≥2周、攜帶其他耐藥菌比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 腸桿菌目細(xì)菌分離患者基礎(chǔ)情況分析（例/%）

2.4.2 CRE感染的多因素回歸分析

CRE感染單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示、機(jī)械通氣、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)≥2 周、住院時(shí)長(zhǎng)≥2 周、攜帶其他耐藥菌和患者≥70歲是CRE感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 CRE 感染危險(xiǎn)因素多因素回歸分析

3 討論

腸桿菌目細(xì)菌是革蘭氏陰性桿菌，大多數(shù)寄生于人體腸道中，多為條件致病菌。近年來(lái)濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥加重，甚至“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，已威脅到全球的人民健康，使常見(jiàn)感染更難治療，也給臨床醫(yī)生治療和用藥帶來(lái)挑戰(zhàn)。CRE菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者被感染后無(wú)藥可用或者在聯(lián)合用藥進(jìn)行抗感染治療時(shí)，不僅藥效不佳，而且藥物的副作用讓患者痛苦不堪，增加疾病傳播、患重病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。通過(guò)對(duì)本醫(yī)院內(nèi)分離CRE分布特點(diǎn)和CRE感染因素進(jìn)行分析，為微生物藥物合理使用和院感防控提供理論依據(jù)。此文的研究結(jié)果也為臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

從細(xì)菌分布看，2016—2021年收集的103株CRE中，肺炎克雷伯菌73株，占70.87%；大腸埃希菌19株，占18.44%，與近年來(lái)研究[4-6]相符。本研究顯示痰液、尿液及血液中CRE菌株檢出數(shù)量多，提示 CRE菌株主要感染呼吸道系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和體液感染，可能與腸桿菌目細(xì)菌寄生于人體胃腸道有關(guān)；CRE檢出率高的依次是重癥醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、感染科、呼吸內(nèi)科等，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[2，7-9]，提示可能重癥醫(yī)學(xué)科患者可能自身免疫力低，病程長(zhǎng)，抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，使呼吸道的條件致病菌侵入人體造成感染[2]。CRE菌株高檢出率的科室，可根據(jù)指南和醫(yī)院自身?xiàng)l件進(jìn)行CRE菌株篩檢和耐藥基因檢測(cè)，提高感染性疾病精準(zhǔn)診療水平。

2016—2021年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率較低（＜5%）；但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出數(shù)逐年增多，其對(duì)厄他培南的耐藥率分別從2018年的2.27%快速上升到2021年的22.81%，與國(guó)內(nèi)研究相一致[3]。與2019年我國(guó)CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果相比[10]，可見(jiàn)本院CRE菌株檢出率低于全國(guó)平均水平。細(xì)菌藥敏結(jié)果顯示，CRE菌株對(duì)頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類藥物耐藥率高達(dá)95%，可見(jiàn)要根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗微生物藥物，減少抗微生物藥物的誤用和過(guò)度使用。

文章研究提示造成CRE 感染的因素中，年齡≥70歲、高血壓、肝硬化失代償期、惡性腫瘤、放化療、機(jī)械通氣、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)≥2 周、他院轉(zhuǎn)入、住院時(shí)間≥2 周和攜帶其他耐藥菌與 CRE 感染密切相關(guān)，其中患者≥70歲、機(jī)械通氣、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)長(zhǎng)≥2周、住院時(shí)長(zhǎng)≥2 周和攜帶其他耐藥菌是 CRE 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與此前的研究[2，11]一致。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情科學(xué)評(píng)估是否需要進(jìn)行侵入性操作；加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，合理規(guī)范足療程使用抗微生物藥物[12]；應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)等措施[13-14]，降低CRE院內(nèi)感染的發(fā)生率。

目前研究發(fā)現(xiàn)腸桿菌目細(xì)菌的耐藥機(jī)制有多種，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)頭孢菌素酶、產(chǎn)碳青霉烯酶、膜通透性改變等[6，15]。研究發(fā)現(xiàn)[1，6，16-19]，CRE少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶復(fù)合酶；地域差異和和人群差異的患者在CRE檢出率中有不同的占比；不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗微生物藥物的合理使用率和耐藥率也不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加強(qiáng)研究腸桿菌目細(xì)菌的耐藥機(jī)制分析，為細(xì)菌耐藥患者的診治提供輔助手段，為后續(xù)采取精準(zhǔn)抗感染提供依據(jù)，促進(jìn)抗微生物藥物的合理應(yīng)用。