福建省廈門市海滄區(qū)居民大腸癌篩查的優(yōu)化效果分析

張志斌 莊建民 程強(qiáng) 方慧祺 何丹

大腸癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率位居惡性腫瘤前3名，高脂飲食及攝入膳食纖維較少是大腸癌的重要危險(xiǎn)因素。由于我國(guó)居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，近年來(lái)，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率呈顯著升高態(tài)勢(shì)，大城市發(fā)病率尤為如此。大腸癌篩查是一種能有效降低大腸癌相關(guān)死亡率的方法[1-2]。為使日漸增長(zhǎng)的大腸癌發(fā)病率、死亡率降低，廈門市海滄區(qū)以本區(qū)大腸癌發(fā)病情況為根據(jù)，對(duì)相應(yīng)醫(yī)療資源加以整合，制定了《廈門市海滄區(qū)40～75歲人群大腸癌篩查實(shí)施方案》[3]。截至目前，該地區(qū)大腸癌篩查工作已取得了一些結(jié)果和成效，但從往年篩查結(jié)果來(lái)看，初篩陽(yáng)性者的腸鏡檢查順應(yīng)性不高。為進(jìn)一步提高初篩陽(yáng)性者的腸鏡檢查率，2019年、2020年、2021年我院繼續(xù)開展大腸癌篩查項(xiàng)目，并對(duì)篩查工作進(jìn)行了一系列優(yōu)化，現(xiàn)對(duì)優(yōu)化效果進(jìn)行研究分析如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年6—12月、2020年6—12月、2021年1—12月福建省廈門市海滄區(qū)接受大腸癌篩查的居民納入研究對(duì)象，目標(biāo)人群均為40～75歲海滄區(qū)常住人口，將嚴(yán)重心腦血管疾病、出血傾向、思維或語(yǔ)言交流障礙、難以完成問(wèn)卷調(diào)查者排除在研究對(duì)象之外。

1.2 篩查方法

2019年度篩查時(shí)間自2019年6月起，截至于2019年12月，2020年度篩查時(shí)間自2020年6月起，截至于2020年12月，廈門市海滄醫(yī)院、轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院和居委會(huì)負(fù)責(zé)向轄區(qū)居民宣講大腸癌篩查的目的、篩查的意義、方法及流程。問(wèn)卷調(diào)查員、檢驗(yàn)人員、內(nèi)鏡醫(yī)生、質(zhì)控員和數(shù)據(jù)收集人員均已進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，并在回收調(diào)查問(wèn)卷和取樣試管中隨機(jī)抽取4%加以質(zhì)量控制[4]。采用問(wèn)卷危險(xiǎn)度評(píng)估、鈣衛(wèi)蛋白和大便隱血檢測(cè)三步法對(duì)社區(qū)10 061名40～75歲居民進(jìn)行大腸癌篩查，危險(xiǎn)度評(píng)估為雙陽(yáng)性[5]（鈣衛(wèi)蛋白和大便隱血結(jié)果均陽(yáng)性）即判定為初篩陽(yáng)性，對(duì)初篩出的陽(yáng)性人群建議至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查。

2021年度篩查大體流程及方法同前兩年，但進(jìn)行了一系列優(yōu)化工作。通過(guò)進(jìn)社區(qū)問(wèn)卷調(diào)查掌握不愿接受腸鏡檢查的原因依次為：預(yù)約腸鏡流程麻煩、檢查費(fèi)用高、篩查效果未知、手機(jī)APP使用不便等方面。針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)：（1）開通社區(qū)醫(yī)生預(yù)約腸鏡檢查綠色通道；（2）將大腸癌篩查列為醫(yī)院為民辦實(shí)事項(xiàng)目，減免部分鏡檢費(fèi)用；（3）運(yùn)用體驗(yàn)管理理論：改進(jìn)醫(yī)院品牌（加掛廈門醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）影響力、社區(qū)組織有序、網(wǎng)格員或村醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)講解、篩查流程改進(jìn)等措施提升群眾對(duì)篩查的接受程度；（4）改進(jìn)手機(jī)app錄入信息的不足，由網(wǎng)格員在發(fā)放試管的同時(shí)指導(dǎo)填寫數(shù)據(jù)。

篩查分工如下：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌實(shí)施大腸癌篩查工作，制定實(shí)施方案，聯(lián)系培訓(xùn)場(chǎng)所和篩查場(chǎng)地，做好宣傳準(zhǔn)備。普外一科負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)師、村居網(wǎng)格員等篩查參與人員開展培訓(xùn)指導(dǎo)，建立大腸癌篩查數(shù)據(jù)庫(kù)，開展統(tǒng)計(jì)分析，做好質(zhì)量控制。規(guī)培助理全科醫(yī)生負(fù)責(zé)具體篩查檢測(cè)，回收問(wèn)卷和標(biāo)本，及時(shí)錄入數(shù)據(jù)。村居網(wǎng)格員負(fù)責(zé)對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行宣傳，發(fā)放一次性糞便采集容器、知情同意書、問(wèn)卷調(diào)查表。對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，主動(dòng)告知復(fù)查陽(yáng)性者在自愿自費(fèi)的前提下前往海滄醫(yī)院接受腸鏡等檢查、治療。消化內(nèi)科負(fù)責(zé)為篩查陽(yáng)性者提供診療綠色通道，通知篩查單陽(yáng)者來(lái)院進(jìn)一步咨詢，根據(jù)情況安排復(fù)查或腸鏡檢查，為雙陽(yáng)者聯(lián)系腸鏡檢查。做好腸道疾病的初診、轉(zhuǎn)診外科和后續(xù)健康隨訪管理等工作。

篩查具體工作內(nèi)容如下：（1）宣傳發(fā)動(dòng)。借助講座、義診、媒體宣傳等手段開展針對(duì)性的宣傳發(fā)動(dòng)，對(duì)大腸癌篩查的重要意義、項(xiàng)目?jī)?nèi)容等進(jìn)行大力宣傳，使轄區(qū)居民對(duì)大腸癌篩查的知曉度得到一定提升。（2）免費(fèi)初篩。①知情同意與登記造冊(cè)：在居民中分發(fā)宣傳冊(cè)，告知大腸癌篩查有何獲益以及可能有何風(fēng)險(xiǎn)，解答居民疑問(wèn)，進(jìn)行健康宣教。于自愿前提下簽署知情同意書，發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估表及樣本采集器具，對(duì)同意參與篩查者進(jìn)行登記。②初篩：（a）人群?jiǎn)柧砗Y查。根據(jù)《海滄區(qū)居民大腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估表》對(duì)參與者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估，只要符合以下項(xiàng)目中1項(xiàng)或多項(xiàng)者，即為具有高危因素：（i）直系親屬患大腸癌史。（ii）參與者本身有癌癥史或腸息肉。（iii）慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史各項(xiàng)中符合2項(xiàng)及以上者。（b）糞便隱血試驗(yàn)[6]（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）和鈣衛(wèi)蛋白[7]試驗(yàn)。網(wǎng)格員應(yīng)及時(shí)收集知情同意書、風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估表和標(biāo)本，通過(guò)上門、電話通知等方式提高回收率。及時(shí)收集標(biāo)本并開展糞便隱血和鈣衛(wèi)蛋白試驗(yàn)，2項(xiàng)試驗(yàn)均為陽(yáng)性才判定為初篩陽(yáng)性，2項(xiàng)均為陰性才判定為初篩陰性。只有1項(xiàng)為陰性者應(yīng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)再接受1次免費(fèi)糞便隱血試驗(yàn)，若OB復(fù)查仍陰性則判定初篩陰性，復(fù)查陽(yáng)性則判定為初篩陽(yáng)性。③初篩陽(yáng)性者轉(zhuǎn)介：消化科醫(yī)師將初篩結(jié)果告知居民，對(duì)于初篩陽(yáng)性者，開放綠色通道，自愿自費(fèi)進(jìn)行腸鏡檢查，腸鏡檢查結(jié)果以及后續(xù)情況均應(yīng)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中。初篩陰性者則建議其1年后復(fù)查隱血。（3）隨訪。結(jié)合居民健康檔案等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)師主動(dòng)對(duì)初篩陽(yáng)性者進(jìn)行跟蹤隨訪。

1.3 觀察項(xiàng)目

對(duì)2019、2020、2021年度福建省廈門市海滄區(qū)居民大腸癌篩查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用Excel輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2019年在10 159名篩查對(duì)象中，初篩陽(yáng)性者715例，初篩陽(yáng)性率7.04%；初篩陽(yáng)性者中有40例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為5.59%（40/715），腸鏡檢查出腸息肉34例，病變檢出率為85.00%（34/40）。確診大腸癌3例，大腸癌檢出率為7.50%（3/40）。

2020年在10 061名篩查對(duì)象中，初篩陽(yáng)性者439例，初篩陽(yáng)性率4.36%；初篩陽(yáng)性者中有60例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為13.67%（60/439），腸鏡檢查出腸息肉28例，病變檢出率為46.67%（28/60）。確診大腸癌2例，大腸癌檢出率為3.33%（2/60）。

2021年在6 000名篩查對(duì)象中，初篩陽(yáng)性者520例，初篩陽(yáng)性率8.67%；初篩陽(yáng)性者中有205例接受腸鏡檢查,腸鏡檢查率為39.42%（205/520），腸鏡檢查出腸息肉91例，病變檢出率為44.39%（91/205）。確診大腸癌7例，大腸癌檢出率為3.41%（7/205）。

2021年初篩陽(yáng)性率、腸鏡檢查率均明顯高于2020年（均P＜0.01）。詳見表1。

表1 廈門市海滄區(qū)居民2020年、2021年大腸癌篩查結(jié)果對(duì)比[%（例）]

3 討論

我國(guó)大腸癌發(fā)病率位列惡性腫瘤第3名，與全球范圍內(nèi)的發(fā)病率情況是基本相一致的，而且我國(guó)近年來(lái)年均新診斷病例超百萬(wàn)，年均死亡病例60萬(wàn)左右。改革開放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)居民飲食方式逐漸傾向于高脂低膳食纖維，2014年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示城市地區(qū)大腸癌發(fā)病率為28.25/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤的10.81%，居第三位；死亡率為13.27/10萬(wàn)，居第四位。開展人群大腸癌篩查能有效調(diào)查大腸癌的發(fā)病率和死亡率。Segnan等報(bào)道獲篩查人群大腸癌發(fā)病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。在大腸癌早期并沒有明顯特異性表現(xiàn)，但一般病程緩慢，癌前病變確切，為有效防控大腸癌，最簡(jiǎn)便有效的方法就是廣泛開展篩查工作。篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)癌前病變或早癌，對(duì)于提高患者的5年生存率、降低死亡率具有非常重要的意義。

大腸癌篩查，常用手段包括糞便潛血檢查、腸鏡檢查等。其中，糞便潛血檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，早已成為各個(gè)國(guó)家及地區(qū)大腸癌篩查的首選[8]。較之早期的化學(xué)法，免疫法糞便潛血檢查的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均更高。但糞便潛血檢查方法也有不足，如病變無(wú)出血，糞便潛血?jiǎng)t無(wú)法檢出，而且該法對(duì)大便樣本要求較高，因此我們追加鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)。鈣衛(wèi)蛋白是針對(duì)出血及腸道炎癥具有較高的敏感性[9-10]，如果雙陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步提高腸道病變檢測(cè)率，為提高腸鏡檢出率，廈門海滄地區(qū)采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合糞便潛血、鈣衛(wèi)蛋白檢查的三步篩查模式，先評(píng)估居民的大腸癌危險(xiǎn)度，通過(guò)初篩將可能有腸道病變者找出，使須做結(jié)腸鏡居民的數(shù)量得到控制。2020年、2021年廈門市海滄區(qū)40～75歲目標(biāo)人群中，分別有10 061例、6 000例參加了問(wèn)卷調(diào)查、隱血、鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)。通過(guò)初篩將需要做腸鏡檢查人數(shù)從10 061例、6 000例縮減為439例和520例，此舉明顯節(jié)約了醫(yī)療資源。

大腸癌篩查起始年齡定為多少歲為宜？美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦為50歲，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)建議為40歲，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)則建議為50歲。標(biāo)準(zhǔn)雖尚未統(tǒng)一，但將篩查起始年齡定為50歲已被越來(lái)越多人認(rèn)可。有研究顯示，大腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)與腸道生理機(jī)能異常而增加。廈門海滄地區(qū)大腸癌篩查起始年齡目前定為40歲，但從現(xiàn)有研究來(lái)看，50歲以上年齡組高危人群和腸鏡病變的檢出率明顯高于50歲以下人群[11-12]，另外，大腸癌篩查的費(fèi)用是一筆不小的開支，主要包括印刷費(fèi)、試劑費(fèi)、質(zhì)控費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、宣傳費(fèi)、問(wèn)卷調(diào)查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、腸鏡檢查費(fèi)等等，因此結(jié)合廈門海滄區(qū)的具體情況，筆者建議是否可將大腸癌篩查起始年齡定為50歲，以免除一些非必要性篩查，讓有限的資源更充分地用之于高危居民，并可提升腸鏡檢查的順應(yīng)性。

開展大腸癌篩查，是降低大腸癌發(fā)病率、死亡率最有效的方式。通過(guò)篩查、早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療，可以阻斷疾病發(fā)展，降低死亡率，減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年在10 159名篩查對(duì)象中，初篩陽(yáng)性者715例，初篩陽(yáng)性率7.04%；初篩陽(yáng)性者中有40例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為5.59%（40/715），腸鏡檢查出腸息肉34例，病變檢出率為85.00%（34/40）。確診大腸癌3例，大腸癌檢出率為7.50%（3/40）。廈門市海滄區(qū)大腸癌篩查自2019年6月開始啟動(dòng)，在篩查的初始階段遇到了居民參與度低的問(wèn)題，居民自認(rèn)為無(wú)癥狀、懼怕檢查疼痛、無(wú)時(shí)間、怕麻煩等原因不愿接受篩查以及全結(jié)腸鏡檢查，在2020年度，10 061名篩查對(duì)象中初篩陽(yáng)性者439人，初篩陽(yáng)性率4.36%，初篩陽(yáng)性者中僅有60例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率僅為13.67%（60/439）。為此，筆者加強(qiáng)宣傳力度，提高居民對(duì)大腸癌認(rèn)識(shí)及防范意識(shí)，簡(jiǎn)化篩查程序，將大腸癌篩查納入了公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)為全區(qū)居民篩查，逐步提高參與率及回收率，并通過(guò)深入社區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)宣傳，改進(jìn)手機(jī)app錄入信息的不足，由網(wǎng)格員在發(fā)放試管的同時(shí)指導(dǎo)填寫數(shù)據(jù)，運(yùn)用體驗(yàn)管理理論：改進(jìn)醫(yī)院品牌（加掛廈門醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）影響力、社區(qū)組織有序、網(wǎng)格員或村醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)講解、篩查流程改進(jìn)等措施，推進(jìn)大腸癌篩查工作的全面實(shí)施。在2021年度，在6 000名篩查對(duì)象中，初篩陽(yáng)性者520例，初篩陽(yáng)性率8.67%；初篩陽(yáng)性者中有205例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率達(dá)到39.42%（205/520），2021年初篩陽(yáng)性率、腸鏡檢查率均明顯高于2020年（均P＜0.01）。

綜上所述，大腸癌篩查對(duì)于大腸癌早期發(fā)現(xiàn)以及早期治療有積極作用，但是初篩陽(yáng)性居民腸鏡檢查順應(yīng)性較差，采取恰當(dāng)?shù)膬?yōu)化措施可顯著提升大腸癌社區(qū)篩查中初篩陽(yáng)性者的腸鏡檢查率，有助于大腸癌及癌前病變的早發(fā)現(xiàn)、早治療。