肝纖四項(xiàng)在乙型肝炎肝纖維化及肝硬化患者中的診斷價(jià)值

陳世東 房麗麗 張翠霞 練明建

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料顯示，全世界還有近2.5億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B，HBV）[1]。每年因HBV感染引起的相關(guān)疾病導(dǎo)致近90萬(wàn)人喪生。自計(jì)劃免疫以來(lái)，我國(guó)HBV感染率明顯下降，至目前中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)HBV感染率約6%，但由于我國(guó)人口基數(shù)大感染人口還有近7千萬(wàn)[2]。在肝纖維化、肝硬化階段若能明確診斷及時(shí)抗病毒治療，可最大程度提高慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）患者的預(yù)后[3]。目前，肝穿活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但礙于有創(chuàng)傷、患者依從性、需住院等局限性難于常規(guī)檢查，故探討可預(yù)測(cè)肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)就有重要意義。研究以肝穿病理組織檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析323例CHB患者Ⅲ型前膠原（procollagen Ⅲ n-terminal peptide，PⅢNP ），Ⅳ型膠原（collagen Ⅳ，CIV），透明質(zhì)酸酶（hyaluronic acid，HA）及層黏連蛋白（laminin，LN）的報(bào)告數(shù)據(jù)，探討PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纖維化及肝硬化患者中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月—2021年5月在作者醫(yī)院進(jìn)行肝穿病理組織學(xué)檢查同時(shí)檢測(cè)PⅢNP 、CIV、HA、LN的CHB患者323例，年齡中位數(shù)33歲，（P25，P75）為（28，40）歲，其中男性212例（65.6%），女性111例（34.4%），包括S0：6例（1.9%）、S1：100例（30.96%）、S2：124例（39.39%）、S3：54例（16.72%）及S4：39例（12.07%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有免疫血清學(xué)或HBV-DNA證據(jù)的經(jīng)臨床醫(yī)生確診的CHB患者。（2）同時(shí)進(jìn)行PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查及肝穿活檢。（3）PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查血清采集時(shí)間與肝穿活檢病理檢查時(shí)間間隔≤5 d。（4）未經(jīng)抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)免疫血清學(xué)或HBV-DNA證據(jù)臨床醫(yī)生未確診為CHB的患者。（2）PⅢNP 、CIV、HA、LN與肝穿病理檢查結(jié)果不完整。（3）既往有抗病毒治療史的患者。（4）PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查血清采集時(shí)間與肝穿活檢病理檢查時(shí)間間隔＞5 d。（5）CHB合并丙型肝炎患者。（6）肝癌患者。

1.3 檢查方法

PⅢNP 、CIV、HA、LN檢測(cè)儀器為安圖生物全自動(dòng)免疫發(fā)光儀；型號(hào)AutoLumo A2 000 Plus；試劑為配套試劑。按儀器操作指導(dǎo)書(shū)操作檢測(cè)。參考值為HA≤120 ng/mL、LN≤130 ng/mL、CIV≤95 ng/mL、PⅢNP ≤15 ng/mL。

肝穿病理組織學(xué)檢查：采用B超引導(dǎo)肝穿病理檢查，參照Scheuer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)肝纖維化進(jìn)行評(píng)估，S0：無(wú)纖維化，S1：匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，S2：匯管區(qū)周?chē)w維化，匯管區(qū)-匯管區(qū)纖維間隔，S3：橋接纖維化，伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化，S4：可能、肯定肝硬化。分為輕微肝纖維化組S＜2（包含S0、S1），明顯肝纖維化組S≥2（包含S2、S3）及肝硬化組S4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及頻數(shù)分析，靈敏度及特異度比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3組以上非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，采用Bonferroni校正概率P值，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Medcalc15.2軟件繪制ROC曲線(xiàn)、計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）、靈敏度與特異度、約登指數(shù)及最佳分界值分析。

2 結(jié)果

2.1 各組肝纖四項(xiàng)結(jié)果比較

HA、LN、CIV、PⅢNP 的檢測(cè)結(jié)果水平在不同程度肝纖維化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。HA、LN、CIV、PⅢNP 在不同程度肝纖維化兩兩比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 不同程度肝纖維化及肝硬化PIIINP、CIV、HA及LN的檢測(cè)結(jié)果[ng/mL，M（P25，P75）]

2.2 肝纖四項(xiàng)的診斷價(jià)值

2.2.1 PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷不同程度肝纖維化中的AUC比較 （1）以輕微肝纖維化（S＜2）為對(duì)照組，PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷CHB明顯肝纖維化（S≥2）中AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）以肝纖維化（S＜4）為對(duì)照組，CIV在診斷CHB肝硬化效能最高，CIV的AUC與LN（P＜0.001）、PⅢNP （P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HA與LN（P=0.004）及PⅢNP （P=0.03）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2，圖1、2。

圖1 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB明顯肝纖維化的ROC曲線(xiàn)

2.2.2 PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷不同程度肝纖維化中的靈敏度及特異度比較 （1）CIV在CHB明顯肝纖維化（S≥2）的診斷中靈敏度最高，與HA、PⅢNP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.24、6.24，P=0.013、0.013）。（2）PⅢNP 在CHB明顯肝纖維的診斷中特異度最高與CIV、HA、LN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.36、8.66、14.36，P＜0.001、0.003、P＜0.001）。（3）CIV在肝硬化（S=4）的診斷中靈敏度最高，與LN、PⅢNP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.77、6.85，P=0.029、P=0.009）；其次HA與PⅢNP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.45，P=0.035）。（4）肝纖四項(xiàng)在肝硬化（S=4）的診斷特異性中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 （續(xù)）

表2 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB明顯纖維化及肝硬化的最佳分界值及診斷效能

3 討論

現(xiàn)如今肝穿病理組織學(xué)檢查仍然是診斷肝纖維化及肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，礙于前言所提及的局限性，難于常規(guī)檢查。臨床急需尋找無(wú)創(chuàng)的評(píng)估方法來(lái)輔助肝纖維化臨床的診斷及預(yù)后判斷。目前評(píng)估肝纖維化、肝硬化的無(wú)創(chuàng)手段主要包括兩方面：（1）影像學(xué)評(píng)估；（2）血清標(biāo)志及基于血液指標(biāo)的模型評(píng)估?，F(xiàn)已證實(shí)影像學(xué)瞬時(shí)彈性成像（TE）能較好的評(píng)估肝纖維化及肝硬化[5-6]，且對(duì)于不同階段的肝纖維化，指南也有推薦的相應(yīng)界值[7]。TE雖已應(yīng)用于臨床，但也存在一定的局限性如儀器昂貴，檢查受操作者及患者的體型影響，如腹部脂肪的多少、有無(wú)腹水、肋間隙等[8-10]。此外彩超、CT、MRI對(duì)于肝纖維化及肝硬化的診斷尚缺乏足夠靈敏度[11-13]。血清標(biāo)志物主要分為直接標(biāo)志物及間接標(biāo)志物，前者包括PⅢNP 、CIV、HA及LN等直接參與肝細(xì)胞纖維化的細(xì)胞因子，其中PⅢNP 、HA、LN主要與肝臟炎癥輕重程度有關(guān)，CIV主要與肝臟的纖維增生及降解平衡有關(guān)。后者則是因肝纖維化后肝功能改變引起變化的物質(zhì)，這些物質(zhì)并不直接參與肝細(xì)胞的纖維化，如轉(zhuǎn)氨酶與血小板等構(gòu)建的診斷模型：肝纖維化四因子指數(shù)（FIB4），天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶與血小板的比率指數(shù)（APRI）等。越來(lái)越多的診斷模型不斷被發(fā)現(xiàn)，也展現(xiàn)出其在肝纖維化、肝硬化中的診斷價(jià)值[14-17]。APRI、FIB4已寫(xiě)入中國(guó)CHB防治指南應(yīng)用于肝硬化的輔助診斷。但其單獨(dú)檢測(cè)在肝纖維化的準(zhǔn)確性仍較低[18]，故尋找不同類(lèi)型的標(biāo)志物及不同的檢測(cè)方法來(lái)綜合評(píng)估提高診斷效能就顯得十分必要。直接標(biāo)志物PⅢNP 、CIV、HA及LN等，大量報(bào)道表明其與肝纖維化相關(guān)[19-20]，肝纖四項(xiàng)也在臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展多年，但尚無(wú)適用于診斷CHB肝纖維化的合適分界值[3]，這類(lèi)的報(bào)道也較少。

研究報(bào)道了廈門(mén)地區(qū)PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纖維化及肝硬化患者中的診斷價(jià)值，PⅢNP 、HA、LN結(jié)果顯示了在肝纖維化的診斷中肝纖四項(xiàng)AUC在0.71～0.77之間各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肝纖四項(xiàng)各單獨(dú)指標(biāo)在診斷肝纖維化的效能相當(dāng)。CIV在最大約登值對(duì)應(yīng)的最佳分界值＞50 ng/mL，靈敏度最高為69.59%，對(duì)應(yīng)特異度為71.70%，PⅢNP 在最佳分界值＞14 ng/mL，特異度最高為86.79%，對(duì)應(yīng)靈敏度為58.06%。肝纖四項(xiàng)在肝纖維化中顯示出了一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前尚無(wú)一種血清指標(biāo)診斷效能達(dá)到理想要求，肝纖四項(xiàng)在CHB肝纖維化的診斷中雖不十分理想，但其與間接指標(biāo)構(gòu)建的診斷模型及TE的聯(lián)合診斷有待進(jìn)一步的研究分析。國(guó)外報(bào)道了間接血清標(biāo)志研究的基礎(chǔ)上聯(lián)合TE檢測(cè)可提高檢測(cè)的效能[21]。這對(duì)于直接血清標(biāo)志物的運(yùn)用有一定的啟示。在肝硬化的診斷價(jià)值中肝纖四項(xiàng)AUC在0.7～0.9之間，CIV、HA的AUC達(dá)到0.895、0.837，對(duì)應(yīng)的分界值＞109 ng/mL、＞103.3 ng/mL，顯示出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究結(jié)果顯示這些直接的血清標(biāo)志物在診斷肝硬化的效能優(yōu)于肝纖維化，這與間接構(gòu)建的血清診斷模型類(lèi)似[22]。上述結(jié)果顯示肝纖四項(xiàng)診斷不同程度肝纖維化最佳分界值落在參考值以?xún)?nèi)，這可能與地域差異與臨床的價(jià)值取向有關(guān)，此外結(jié)果表明臨床通用的參考值與CHB肝纖維化患者的參考值可能存在一定的偏差，故其適用的參考值有待進(jìn)一步大樣本多種心的研究來(lái)確認(rèn)推薦。研究肝硬化病例較少，也需更進(jìn)一步驗(yàn)證，此外病理取樣的誤差及閱片醫(yī)師的主觀性都可能對(duì)病理結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。目前尚無(wú)一種方法可取代肝穿，臨床的診斷還需多種方法聯(lián)合檢測(cè)綜合評(píng)估以提高CHB患者的肝纖維化、肝硬化的準(zhǔn)確性。

圖2 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB肝硬化的ROC曲線(xiàn)

綜上所述，PⅢNP 、CIV、HA及LN對(duì)于CHB患者明顯肝纖維化均具有良好的診斷價(jià)值，且PⅢNP 、CIV、HA對(duì)于CHB患者肝硬化均具有較好的診斷價(jià)值。