近十年針灸治療阻塞性睡眠呼吸暫停臨床研究進(jìn)展

楊霖軒 楊雪 吳林納 尹麗麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)是指睡眠中通氣功能異常導(dǎo)致長(zhǎng)期間歇性低氧血癥，進(jìn)而出現(xiàn)高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)最為常見(jiàn)[1]，當(dāng)伴有低通氣時(shí)又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)。SA可造成多臟器功能損傷，與多種常見(jiàn)疾病(高血壓、腦卒中、糖尿病等)的發(fā)生和加重息息相關(guān)[2]。其流行特征存在地區(qū)、種族等分布差異；雖然亞裔人口患病率相對(duì)偏低[3]，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著我國(guó)老齡化及肥胖人口比例的上升，OSAHS的患病率已升至5.10%～7.28%[4-5]。目前，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科手術(shù)[6]是國(guó)際上推薦的主要治療方法，但受到患者認(rèn)知程度、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的限制，臨床運(yùn)用普及程度較低。近年來(lái)，針灸在睡眠呼吸暫停綜合征及合并多種疾病的治療過(guò)程中取得了良好的效果。本文就針灸及其相關(guān)療法治療OSA的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為繼續(xù)在該領(lǐng)域深入廣泛研究和應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) OSA或OSAHS的臨床觀察或試驗(yàn)研究，包括合并其他疾病的文獻(xiàn)；干預(yù)措施以針灸為主，包含針刺、電針、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位注射等與針灸作用相關(guān)的治療方法。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 以針灸療法作為對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)研究；經(jīng)驗(yàn)介紹性文獻(xiàn)；綜述類(lèi)文獻(xiàn)和評(píng)述；臨床個(gè)案報(bào)道；系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析；重復(fù)檢出的文獻(xiàn)或重復(fù)發(fā)表的臨床研究；研究方案等文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 以“針灸(acupuncture-moxibustion)”“針刺(acupuncture)”“灸法(moxibustion)”“電針(electroacupuncture or electro-acupuncture)”“穴位注射(point injection or acupoint injection)”“穴位埋線(acupoint embedding or catgut implantation)”“穴位貼敷(acupoint application)”“刺絡(luò)放血(bloodletting or blood-letting therpy)”“耳針(auricular needling or auricular acupuncture)”“睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)”“阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)”“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)”為主題詞；通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方(WF)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)獲取文獻(xiàn),檢索時(shí)間為2010年1月—2021年8月。

1.4研究方法 將檢索到的文獻(xiàn)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要排除重復(fù)及不符合要求的文獻(xiàn)。逐一閱讀全文后，將文獻(xiàn)信息按照文獻(xiàn)類(lèi)型、題目、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、對(duì)照設(shè)計(jì)、穴位選擇、結(jié)局指標(biāo)依次錄入Excel表中統(tǒng)一歸類(lèi)，整理分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)分布 根據(jù)上述檢索方法，共檢索到文獻(xiàn)105篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選，剔除37篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)68篇(歷年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量見(jiàn)圖1)。其中病例觀察13篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)48篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇。

2.2不同針灸方法的使用頻率 在納入的68篇文獻(xiàn)中，針刺治療43篇、電針12篇、耳穴貼壓4篇、穴位埋線3篇、穴位注射2篇、穴位電刺激2篇、穴位貼敷1篇、激光針灸1篇、刺絡(luò)放血1篇，其中有1篇文獻(xiàn)使用了針刺和穴位注射兩種針灸方法，而在針刺治療的文獻(xiàn)中有1篇文獻(xiàn)使用了口內(nèi)針刺。

2.3穴位選擇 納入文獻(xiàn)中共使用穴位76個(gè)，其中廉泉、豐隆、四神聰、照海、三陰交、足三里、旁廉泉、列缺、陰陵泉、合谷、百會(huì)、神門(mén)、中脘的使用頻率較高，可為臨床提供借鑒。使用頻率大于5次的穴位見(jiàn)表1。

2.4療效的評(píng)價(jià)指標(biāo) 針對(duì)OSA的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要依靠睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)獲取呼吸暫停指數(shù)(AI)、呼吸低通氣指數(shù)(HI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。部分研究加入了證候積分和量表評(píng)價(jià)，其中24篇文獻(xiàn)采用了Epworth嗜睡評(píng)定量表(ESS)，4篇文獻(xiàn)采用了匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分(PSQI)，2篇文獻(xiàn)采用了蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)。近5年來(lái)，共有8篇文獻(xiàn)采用了血清炎癥因子等免疫功能指標(biāo)參與療效評(píng)價(jià)。另外，所有文獻(xiàn)未對(duì)不良反應(yīng)或事件進(jìn)行報(bào)道。

表1 穴位使用頻次

3 不同針灸療法

3.1毫針針刺 Buhebayaer等[7]在12周的療程結(jié)束后，觀察到針刺組AI、功能生活質(zhì)量問(wèn)卷(SF-36)和ESS量表評(píng)分改善情況均優(yōu)于假針組和對(duì)照組。周洪波等[8]將72例患者隨機(jī)分為針刺組和空白對(duì)照組，針刺組治療后AHI、夜間LSaO2和ESS量表評(píng)分均優(yōu)于治療前和對(duì)照組。為了與CPAP治療效果進(jìn)行直觀對(duì)比，部分研究設(shè)置了陽(yáng)性對(duì)照組，如：梁瑞瓏等[9]在分別干預(yù)3個(gè)月后觀察到針刺組和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)組的AHI、HI、AI及證候積分量表評(píng)分均改善，且針刺組的總有效率更高。袁淑芬等[10]進(jìn)一步觀察了針刺對(duì)血氧飽和度和血清炎癥因子(TNF-α、CRP、IL-8、aICAM-1、NF-κB)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺組和nCPAP組血清炎癥因子濃度均明顯降低，LSaO2、MSaO2均升高，針刺組改善情況優(yōu)于nCPAP組。與常規(guī)針刺不同，Ko等[11]采用了口腔內(nèi)針刺的方法進(jìn)行治療，通過(guò)刺激上呼吸道擴(kuò)張肌改善了打鼾次數(shù)、AHI、阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(oAHI)、氧飽和度指數(shù) (ODI)。崔魯佳等[12]對(duì)40例因扁桃體肥大所致OSAHS，且扁桃體Ⅱ度腫大的患者進(jìn)行了扁桃體刺血治療，1個(gè)月后對(duì)比腺體大小及AHI、SaO2，發(fā)現(xiàn)扁桃體縮小率100%，其中37例縮小至Ⅰ度。

以上研究表明針灸治療OSA取得了明顯效果，但也有文章表明患者病情在針刺治療前后無(wú)明顯變化：Marcus等[13]在為期5周的10次針灸治療OSA合并高血壓病后發(fā)現(xiàn)針刺組和假針刺組治療前后的AHI、晝夜血壓、生活質(zhì)量比較差異不明顯，但相較其他研究治療頻率較低，并且未說(shuō)明針刺所選取的具體穴位。

3.2電針 Freire等[14]通過(guò)對(duì)40例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證明單次10 Hz的電針對(duì)中度OSAHS患者睡眠模式具有即刻效應(yīng)，在降低AHI和減少夜間呼吸暫停事件的發(fā)生次數(shù)方面優(yōu)于2 Hz的電針。宋晶等[15]則將研究重點(diǎn)放在神經(jīng)生物學(xué)方面，將24例患者隨機(jī)分為電針組穴位組和電針?lè)茄ㄎ唤M，參考了卡羅林斯卡睡意測(cè)試(KDT)、PSG、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(MMSE)和MoCA，通過(guò)觀察治療前后覺(jué)醒腦電生物標(biāo)記物的變化情況發(fā)現(xiàn)電針?biāo)纳衤斞軌蛟黾佑X(jué)醒腦電活動(dòng)，改善日間嗜睡癥狀。王東巖等[16]將40例OSAHS合并腦梗死患者隨機(jī)分為借助超聲定位進(jìn)針的靶向組和常規(guī)進(jìn)針的對(duì)照組，兩組均于金津穴、玉液穴行電針治療，對(duì)比超聲影像中頦舌肌收縮前后的差值，研究發(fā)現(xiàn)靶向定位進(jìn)針對(duì)頦舌肌即刻收縮程度影響更大。遠(yuǎn)期療效研究方面，Yin等[17]通過(guò)對(duì)電針廉泉穴后AHI及LSaO2明顯改善的21位患者進(jìn)行為期2年隨訪后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期效果不明顯。

3.3聯(lián)合治療 針灸療法聯(lián)合nCPAP在臨床中使用頻率最高，結(jié)果顯示療效均優(yōu)于僅使用nCPAP。李崢等[18]將94例患者隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組nCPAP治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合毫針刺法，治療后兩組患者的AHI、夜間LSaO2、ESS量表評(píng)分及炎癥因子(IL-4、IL-6、TNF-α)水平均改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。張馨月等[19]使用CPAP聯(lián)合穴位埋線對(duì)OSAHS合并高血壓的患者進(jìn)行為期8周的治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組血壓情況及AHI、MSaO2、LAT、LSaO2、炎性因子含量及各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。針灸聯(lián)合中藥治療也取得了良好的療效：馬菲等[20]針對(duì)OSAHS合并腦卒中的72例患者采用喉三針聯(lián)合血府逐瘀湯治療后，實(shí)驗(yàn)組AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、LSaO2、SaO2<90% T、ESS量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；肖鵬云等[21]針對(duì)OSA合并COPD的80例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明針刺聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯合二陳湯治療除了明顯改善AHI、ESS量表之外，對(duì)凝血-纖溶功能、免疫功能、心肺功能都起到了積極的作用。部分文章設(shè)置多種針灸療法聯(lián)合使用，薛廣生[22]以常規(guī)針刺聯(lián)合廉泉、增音穴位注射治療32例OSAHS患者，療程結(jié)束后總有效率達(dá)93.7 %；1個(gè)月后11例患者復(fù)發(fā)。此外，針灸聯(lián)合星狀神經(jīng)阻滯術(shù)[23]、口腔阻鼾器[24]、側(cè)臥位睡眠[25]、西藥常規(guī)治療等[26]多種治療手段都取得了良好療效，且未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)本病夜間打鼾、呼吸暫停及白天乏力困倦、精神萎靡，甚至出現(xiàn)認(rèn)知障礙的臨床癥狀，將其歸為“鼾證”的范疇[27]。“鼾證”首載于《素問(wèn)·逆調(diào)論》:“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也?！睆?qiáng)調(diào)陽(yáng)明經(jīng)氣逆而為鼾[28]。目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺脾腎虛，肺、脾氣虛尤為關(guān)鍵；標(biāo)實(shí)多見(jiàn)痰濕阻滯、痰熱內(nèi)擾[29]、瘀血停聚[30]、痰瘀互結(jié)[31]、三焦氣化不利[32]等。其中以痰濕阻滯的觀點(diǎn)最為普遍，王琦[33]認(rèn)為:鼾證患者多為痰濕體質(zhì)，痰濕者脾胃運(yùn)化功能減弱，聚濕生痰，上蘊(yùn)于肺，痰氣互結(jié)阻塞咽喉、氣道導(dǎo)致呼吸不暢，從而發(fā)為本病。相關(guān)證型分布研究結(jié)果也顯示[34-35]，本病的中醫(yī)證候分布多與“痰濕”密切相關(guān)。

臨床中根據(jù)鼾證脾虛痰生而至痰濕阻于咽喉，肺氣不宣的病機(jī)特點(diǎn)，常用針灸治療以宣肺利咽治其標(biāo)，選穴廉泉、旁廉泉、列缺、合谷、天突；以健脾和胃、祛濕化痰治其本，以足陽(yáng)明經(jīng)與足太陰經(jīng)選穴為主，選穴豐隆、三陰交、足三里、陰陵泉；兼以調(diào)和陰陽(yáng)，安神定志，取腎經(jīng)之照海、太溪滋補(bǔ)腎陰以潛陽(yáng)，取四神聰、神門(mén)、百會(huì)以安神。其中，廉泉位于病位所在之咽喉，在刺激神經(jīng)增加舌咽肌肉張力的基礎(chǔ)上，利舌通咽、調(diào)暢氣機(jī)，所謂“近治”，臨床上不僅使用頻率最高，且有醫(yī)家單用此穴治療，可見(jiàn)其激發(fā)舌咽經(jīng)氣之效著。而“治痰要穴”豐隆作為使用頻率次高的腧穴，屬足陽(yáng)明，絡(luò)足太陰，故可同時(shí)調(diào)理脾胃二經(jīng)以健脾和胃化痰，此謂“遠(yuǎn)治”；常與廉泉配伍使用，遠(yuǎn)近相配，標(biāo)本同治，功效卓著。在治療方法上，單用毫針或電針治療輕、中度OSA患者時(shí)有顯著療效，但是存在重度OSA療效及遠(yuǎn)期療效欠佳等問(wèn)題，臨床常與nCPAP、中藥等治療方法合用，既可有效改善重度OSA患者的睡眠呼吸及血氧情況，降低炎性因子含量，又能改善心肺、免疫功能等從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，近年來(lái)相關(guān)臨床研究在數(shù)量上不斷增加，大量證據(jù)表明針灸及其相關(guān)療法既可作為補(bǔ)充療法，又可單獨(dú)治療，但仍存在以下幾方面問(wèn)題：第一，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。雖然RCT試驗(yàn)數(shù)量眾多，但部分研究沒(méi)有采用合理的納排標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基線水平有一定影響；較多文獻(xiàn)提及“隨機(jī)”，但沒(méi)有記錄明確的隨機(jī)方案，且僅有7篇文獻(xiàn)提到了盲法。第二，長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)不足。在檢索的文獻(xiàn)中僅有1篇記錄了隨訪數(shù)據(jù)。鑒于本病對(duì)健康的危害具有長(zhǎng)期累積效應(yīng)，為更加全面地評(píng)價(jià)針灸治療的遠(yuǎn)期療效，建議以后的研究進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。第三，缺乏橫向?qū)Ρ?。臨床研究中各種針?lè)ㄈ⊙ǜ鳟?，穴位選擇多達(dá)76個(gè)，且結(jié)論均能取得良好的療效，但始終沒(méi)有研究對(duì)比不同選穴、不同手法之間的療效差異，這將不利于形成規(guī)范的治療方案。今后的臨床研究可針對(duì)證型分類(lèi)、選穴配伍以及手法操作等進(jìn)一步探索，以期形成完善的辨治體系從而實(shí)現(xiàn)更理想的臨床療效。