胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎盤(pán)早剝?cè)缙谧R(shí)別及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

蘇月英 吳婉芬 林秀云

528100 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東佛山

胎盤(pán)早剝是指孕婦妊娠20 周以后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]。該病起病急，病情發(fā)展迅速，若處理不及時(shí)，可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、大出血與急性腎衰竭，危及孕婦和胎兒生命安全[2]。因此，臨床上須及早診斷胎盤(pán)早剝，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率和胎兒死亡率。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的方法用于診斷胎盤(pán)早剝，故積極探索有效診斷胎盤(pán)早剝的方法，是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究將我院收治的胎盤(pán)早剝病例中作為研究對(duì)象，對(duì)胎心監(jiān)護(hù)異常疑似為胎盤(pán)早剝患者采取持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)并結(jié)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，避免母嬰嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科2017年1月-2020年12月收治的胎盤(pán)早剝病例189例，剔除8例因陰道大量出血胎死宮內(nèi)緊急入院手術(shù)而無(wú)胎心監(jiān)護(hù)病例。其余18 例胎盤(pán)早剝且胎心監(jiān)護(hù)異常者根據(jù)是否臨產(chǎn)將其分為臨產(chǎn)組(53例)及未臨產(chǎn)組(128例)。臨產(chǎn)組年齡23～35 歲，平均(28.92±3.29)歲；平均孕次(1.89±0.37)次；產(chǎn)次1～3 次，平均(1.19±0.23)次；孕周35～40 周，平均(37.98±1.29)周；生產(chǎn)方式：順產(chǎn)14 例，剖宮產(chǎn)38 例，臀牽引1 例；胎盤(pán)剝離情況：Ⅰ度剝離50 例，Ⅱ度剝離3 例；文化水平：初中3例，高中及中專(zhuān)15例，大專(zhuān)18例，本科13例，研究生4 例。未臨產(chǎn)組年齡23～35 歲，平均(28.92±3.29)歲；平均孕次(1.89±0.37)次；產(chǎn)次1～3 次，平均(1.19±0.23)次；孕周35～40 周，平均(37.98±1.29)周；生產(chǎn)方式：順產(chǎn)38 例，剖宮產(chǎn)89 例，臀牽引1 例。胎盤(pán)剝離情況：Ⅰ度剝離122 例，Ⅱ度剝離6 例；文化水平：初中10 例，高中及中專(zhuān)37 例，大專(zhuān)43 例，本科30例，研究生8例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎；②臨床資料完整；③無(wú)其他妊娠期合并癥，如妊娠期特發(fā)性血小板減少紫癜、妊娠期甲亢、妊娠期糖尿病等；④精神正常，依從性較好者；⑤患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)疾病者；②具有器質(zhì)性病變者；③不愿意參加本次研究者；④具有過(guò)敏性疾病者；⑤中途退出本次研究者。

方法：(1)入院評(píng)估：孕婦入院時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查，準(zhǔn)確快速評(píng)估胎盤(pán)早剝的高危因素，及時(shí)配合醫(yī)生做出正確診斷[3]。對(duì)合并胎膜早破、高齡經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠高血壓疾病、羊水過(guò)多等高危孕婦，應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生[4]。(2)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施：①出現(xiàn)胎心音持續(xù)過(guò)快或過(guò)慢(＜110次或＞170～180次/min)、宮縮波異常、早期減速及變異減速時(shí)，應(yīng)采用B超檢查胎盤(pán)后有無(wú)液性暗區(qū)及胎盤(pán)增厚，采取左側(cè)臥位，中流量吸氧，靜脈輸液宮內(nèi)復(fù)蘇等措施，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)及關(guān)注孕婦主訴。②出現(xiàn)微小變異和無(wú)加速時(shí)應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)或2 次/d、3 次/d 胎心監(jiān)護(hù)，正確判讀監(jiān)護(hù)圖形，密切觀察病情進(jìn)展。③胎膜早破患者出現(xiàn)血性羊水應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)早剝，有研究報(bào)告顯示血性羊水可以是臨產(chǎn)前不典型胎盤(pán)早剝唯一臨床表現(xiàn)[5]。立即檢查胎心音和宮口開(kāi)大情況，如宮口開(kāi)全，胎頭位于坐骨棘以下，以鉗產(chǎn)或負(fù)壓吸引產(chǎn)結(jié)束分娩，如短期內(nèi)不能陰道分娩，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。④Ⅱ度胎盤(pán)剝離常表現(xiàn)為頻發(fā)晚期減速和胎心音下降至＜90次/min，并越來(lái)越慢、子宮張力過(guò)大、持續(xù)腰背部疼痛，腰背痛每次持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(≥1 min)、突發(fā)貧血和凝血功能異常，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)迅速備皮、留置尿管及準(zhǔn)備母嬰急救物品等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，立即將患者護(hù)送至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)[6]。⑤觀察胎盤(pán)早剝需做到正確早期識(shí)別，應(yīng)注意以下問(wèn)題：當(dāng)患者具備上述1個(gè)或者多個(gè)特征時(shí)，應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，注意意識(shí)、面色、生命體征及胎心音變化，如無(wú)改善或加重，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免母嬰嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生。

觀察指標(biāo)：觀察兩組臨床癥狀、胎心監(jiān)護(hù)圖形，分析產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后水平。①臨床癥狀包括產(chǎn)前出血、高血壓、胎兒窘迫與胎膜早破，胎膜早破分為明顯血性羊水、粉紅色羊水及無(wú)癥狀者。②胎心監(jiān)護(hù)圖形，包括微小變異、宮縮波異常、胎心過(guò)慢、胎心過(guò)快、變異減速、延長(zhǎng)減速、無(wú)加速、早期減速及晚期減速。③產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后水平，包括胎盤(pán)Ⅱ度剝離、胎盤(pán)Ⅰ度剝離、產(chǎn)后大出血、子宮胎盤(pán)卒中及新生兒中度窒息。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床癥狀比較：未臨產(chǎn)組產(chǎn)前出血、高血壓、胎兒窘迫、明顯血性羊水、粉紅色羊水及無(wú)癥狀者指標(biāo)均高于臨產(chǎn)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀比較[n(%)]

兩組胎心監(jiān)護(hù)圖形比較：兩組胎心過(guò)慢、胎心過(guò)快、延長(zhǎng)減速、無(wú)加速、早期減速及晚期減速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組微小變異、宮縮波異常及變異減速比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎心監(jiān)護(hù)圖形比較[n(%)]

兩組產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后水平比較：未臨產(chǎn)組胎盤(pán)Ⅱ度剝離15 例(11.72%)，Ⅰ度剝離113 例(88.28%)；臨產(chǎn)組胎盤(pán)Ⅱ度剝離1 例(1.89%)、Ⅰ度剝離52 例(98.11%)。兩組胎盤(pán)Ⅱ度剝離、Ⅰ度剝離比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.496，P=0.034)。臨產(chǎn)組出現(xiàn)產(chǎn)后大出血4 例，子宮胎盤(pán)卒中5 例，新生兒中度窒息6例，輕度窒息5例。

討 論

不典型胎盤(pán)早剝的臨床診斷誤診率及漏診率較高[7]。部分胎盤(pán)早剝患者早期癥狀不明顯，但胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中可出現(xiàn)微小變異，是由于胎盤(pán)后血腫形成，導(dǎo)致胎兒氧氣供應(yīng)減少，從而出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死胎。如對(duì)監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的微小變異不及時(shí)處理，進(jìn)而出現(xiàn)胎兒缺氧甚至胎死宮內(nèi)，母體并發(fā)產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等，不僅威脅產(chǎn)婦生命安全，而且會(huì)增加新生兒的不良結(jié)局。因此，采用何種方式改善胎盤(pán)早剝患者母嬰結(jié)局一直是臨床急需解決的難題。有研究指出，針對(duì)胎盤(pán)早剝患者給予科學(xué)合理的診斷，并聯(lián)合有效干預(yù)，可降低該類(lèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局，對(duì)臨床具有重要意義[8]。

本研究結(jié)果提示，不同時(shí)期胎盤(pán)早剝患者臨床癥狀并不相同，其中未臨產(chǎn)胎盤(pán)早剝患者產(chǎn)前出血、高血壓、胎兒窘迫、明顯血性羊水、粉紅色羊水及無(wú)癥狀者等臨床癥狀更多。以往的研究也指出[9]，胎盤(pán)早剝患者首發(fā)臨床癥狀并不典型，以產(chǎn)前出血、胎兒窘迫、高血壓等為主要臨床癥狀。其原因可能與患者胎盤(pán)附著部位及剝離程度密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，胎心監(jiān)護(hù)儀因具有簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)已得到臨床的廣泛關(guān)注，且已成為產(chǎn)科檢查的重要手段之一，胎兒供養(yǎng)供血的重要器官是胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)早剝會(huì)減少胎兒供氧供血，影響胎兒心率，因此采用胎心監(jiān)護(hù)能夠了解胎兒宮內(nèi)的情況。本研究結(jié)果提示，不同時(shí)期胎盤(pán)早剝患者胎心監(jiān)護(hù)圖形并不相同，未臨產(chǎn)胎盤(pán)早剝患者胎心監(jiān)護(hù)圖形中微小變異、宮縮波異常及變異減速更明顯。有研究提示，胎心監(jiān)護(hù)在胎盤(pán)早剝患者中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[10]。

目前，臨床針對(duì)胎盤(pán)早剝患者的治療主張盡早給予手術(shù)干預(yù)，同時(shí)需要結(jié)合針對(duì)性強(qiáng)、科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，以改善母嬰結(jié)局。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是根據(jù)患者在接受治療期間潛在的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，避免或降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，以緩解患者的臨床癥狀，減輕其痛苦，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，在不同時(shí)期的胎盤(pán)早剝患者中給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，可提高產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后水平。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可改善胎盤(pán)早剝患者母嬰結(jié)局，提高其預(yù)后水平[11]。

綜上所述，胎盤(pán)早剝患者胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)微小變異、無(wú)加速及早期減速等異常時(shí)，需嚴(yán)密觀察病情變化。采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，如無(wú)改善，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免母嬰嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生。