國醫(yī)大師金世元教授中成藥合理使用學(xué)術(shù)思想探討

陳丹 馬春 崔國靜 金世元(通信作者)

101101 北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院1，北京

102615 北京太洋樹康藥業(yè)有限公司2，北京

100007 金世元國醫(yī)大師傳承工作室3，北京

中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，經(jīng)過藥學(xué)和臨床研究，獲得國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，以中醫(yī)處方為依據(jù)，中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型，質(zhì)量可控，安全有效的藥品[1]。種類豐富的中成藥用之得當(dāng)則得效迅速，有利于病情治療；如使用不當(dāng)，輕則浪費(fèi)藥品，重則貽誤病情，甚至危及生命[2]。因此，中成藥的合理使用，直接影響臨床療效和用藥安全，是臨床應(yīng)用中非常重要的一環(huán)。本文對國醫(yī)大師金世元教授中成藥合理使用的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)分析。

掌握中醫(yī)理論，純粹中醫(yī)思維，合理選擇中成藥

金世元教授認(rèn)為中成藥必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，掌握中醫(yī)理論，采用中醫(yī)辨證論治思維，抓住主要癥狀進(jìn)行辨證，確定基本治療原則后選擇合適的中成藥。

以胸痹證為例，其主要癥狀為胸痛，“不通則痛”，治宜活血通脈。本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)包括虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，治療原則多先治其標(biāo)，后治其本，常以活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖禐榉?；扶正固本常以溫陽補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)陰，滋陰益腎為法[3]。胸痹的辨證分型及各型常用中成藥見表1。

表1 胸痹辨證分型及常用中成藥

臨床中藥師只有掌握中醫(yī)理論，主動以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用辨證思維準(zhǔn)確判斷疾病，確定治則，準(zhǔn)確選擇中成藥，以協(xié)助醫(yī)生、患者合理使用中成藥治療。

探尋處方源頭，理解制方寓意，準(zhǔn)確應(yīng)用中成藥

傳統(tǒng)中成藥是歷代醫(yī)家經(jīng)過千百年來的臨床驗(yàn)證、總結(jié)有效處方配制而成。探尋處方源頭、歷史沿革，理解其制方思路，有助于更準(zhǔn)確、合理地選用中成藥。因此對于傳統(tǒng)中成藥，金世元教授會對處方來源、歷史考證進(jìn)行詳細(xì)的分析。

如地黃丸系列中成藥，金世元老師著重分析了六味地黃丸和腎氣丸之間的關(guān)系，分析制方思路、使用方法。

首先，處方組成比較。①腎氣丸始載于張仲景所著的《金匱要略》，又名八味腎氣丸。方藥組成為干地黃400 g，薯蕷200 g，山茱萸200 g，澤瀉150 g，茯苓150 g，牡丹皮150 g，桂枝50 g，附子50 g(炮)。上8 味，煉蜜和丸梧桐子大[4]。六味地黃丸首見于宋代錢乙《小兒藥證直訣》，名為地黃圓，書中記載方藥組成為：“熟地黃(8 錢)，山萸肉、干山藥(各4 錢)，澤瀉、牡丹皮、白茯苓(去皮，各3 錢)。上為末，煉蜜丸如梧子大[5]?！雹诘攸S圓的藥物組成與腎氣丸相比去掉附子、桂枝，將干地黃換成了熟地黃，方中六味藥的用量比例與腎氣丸中的比例相同，可見地黃圓脫胎于腎氣丸。

其次，制方思路分析。①《金匱要略》的經(jīng)文中多次出現(xiàn)腎氣丸的使用記載，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之”“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也……但利小便則愈，宜腎氣丸主之”四條經(jīng)文中腎氣丸主要用于利水，治療小便利或不利。為什么不稱為利水丸，而名腎氣丸？中醫(yī)理論認(rèn)為小便異常主要?dú)w屬于腎、三焦、膀胱，腎合三焦膀胱，以腎為主[6]。腎氣丸就本而言是補(bǔ)腎氣之方，就標(biāo)而言是利水之劑。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言：“陽化氣，陰成形[7]。”柯琴認(rèn)為：“腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣?！逼潢P(guān)于仲景制方思路的分析言簡意賅，切中要點(diǎn)[8]。②地黃圓在錢乙的《小兒藥證直訣》中多次出現(xiàn)，“無精光者，腎虛，地黃圓主之”(目內(nèi)證)；“補(bǔ)腎，地黃圓”(早晨發(fā)搐)；“補(bǔ)肝，地黃圓主之”(日午發(fā)搐)；“當(dāng)補(bǔ)腎地黃圓主之”(腎怯失音相似)；“補(bǔ)肝腎，地黃圓”(肺病勝肝)。此外，在肝疳、腎疳、筋疳、骨疳等病證的治療中都注明“地黃圓主之”。在“腎怯”條中對主治病癥有更為詳細(xì)的敘述：“兒本虛怯，由胎氣不成，則神不足。目中白精多，其顱即解，囟開也。面色?白。此皆難養(yǎng)……腎水，陰也，腎虛則畏明，皆宜補(bǔ)腎，地黃圓主之?！痹诘攸S圓的處方之上闡明其主治病證：“治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色?白等方。”錢乙并沒有在地黃圓處方中明示地黃圓的功效，但分析其所羅列的癥狀，可概括其功在補(bǔ)腎。

以上分析可知，腎氣丸和六味地黃丸(地黃圓)的制方思路一脈相承，均為補(bǔ)腎方。滋補(bǔ)肝腎以治療肝腎不足所致諸證。錢乙地黃圓的組方考慮小兒為“純陽之體”，易虛易實(shí)，易化熱成火。故去附子、桂枝，用熟地黃代替干地黃，使之成為純補(bǔ)陰方。

第三，服用方法比較。腎氣丸是“酒下十五丸，加至二十五丸，日再服”。地黃圓是“空心，溫水下三圓”。二者主治的患者不同，腎氣丸治療患者為成年人，地黃圓是用于小兒。因此，二者在用法用量上有很大差異。

金世元教授正是通過上述方法，在追古溯源、考證處方的演變歷程、分析制方思路、明確立法治則的同時(shí)，分析患者因素，準(zhǔn)確理解傳統(tǒng)中成藥的制方寓意，合理應(yīng)用中成藥。

聚類分析處方，抓住功效差異，合理選用中成藥

中成藥的品種繁多且還在不斷發(fā)展，金世元教授注重運(yùn)用聚類分析的方法，分析功效相近或名稱類似的中成藥，抓住處方組成的不同，通過方解找出功能主治的差異。

譬如，便秘困擾著多數(shù)老年人，綜合分析老年人的身體特點(diǎn)，宜選用潤腸通便的瀉下藥。如何選擇具有潤腸通便功效的瀉下藥？現(xiàn)以臨床應(yīng)用時(shí)間較長，名稱相近、功效相似的麻仁丸、麻仁潤腸丸、麻仁滋脾丸為例，進(jìn)行分析。

麻仁丸出自《金匱要略》的麻子仁丸?！磅藐柮}浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。麻子仁丸方：麻子仁2升、芍藥半斤、枳實(shí)一斤、大黃一斤，去皮、厚樸一尺，去皮、杏仁一升，去皮尖，熬，別作脂。上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度?！敝委熎⒓s大便秘結(jié)。方中大黃、厚樸和枳實(shí)是小承氣湯，在此基礎(chǔ)上加用火麻仁、苦杏仁、白芍。但因劑型是蜜丸，丸者緩也，故功能潤腸通便，治療腸熱津虧所致的便秘，癥見大便干結(jié)難下、腹部脹滿不舒；習(xí)慣性便秘見上述證候者。

麻仁滋脾丸是傳統(tǒng)藥物，由麻子仁丸加減而來，增加郁李仁和當(dāng)歸，特別是生大黃換做熟大黃，瀉下作用更和緩。當(dāng)歸、郁李仁均有潤腸通便的作用，郁李仁兼具下氣利水的作用。麻仁滋脾丸的潤腸通便效果更佳，用于胃腸積熱、腸燥津傷所致的大便秘結(jié)、胸腹脹滿、飲食無味、煩躁不寧、舌紅少津。

麻仁潤腸丸處方中沒有枳實(shí)、厚樸，加用陳皮、木香，其他藥物與麻仁丸相同。厚樸、枳實(shí)為破氣藥，多用使人虛。因此，麻仁潤腸丸雖與麻仁丸功能主治相同，但力量要比其和緩。

以上為具有潤腸通便功效的中成藥，組方差異決定其在臨床應(yīng)用上的差異。如津傷嚴(yán)重，出現(xiàn)煩躁情況可以選用麻仁滋脾丸，氣滯腹脹嚴(yán)重可以選用麻仁丸，輕者可以選用麻仁潤腸丸。

聚類分析的方法，能快速找出同類中成藥的中藥組成差異，根據(jù)差異中藥的功效特點(diǎn)對處方進(jìn)行分析，準(zhǔn)確抓住中成藥功效差異，達(dá)到合理選用藥物的目的。

結(jié) 語

中成藥是中醫(yī)藥的重要組成部分，歷史悠久，內(nèi)容豐富，在臨床應(yīng)用十分廣泛。由于中成藥品種繁多、配方各異、劑型復(fù)雜等因素，影響了臨床中對其的掌握和應(yīng)用。金世元教授的中成藥合理使用學(xué)術(shù)思想是以扎實(shí)的中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，判斷疾病及類型；利用中藥學(xué)知識分析中成藥處方組成、立法原則、功效主治，以準(zhǔn)確地選擇中成藥；探尋中成藥源頭，理解醫(yī)家制方思路、組方原則，有助于準(zhǔn)確使用中成藥；采用聚類分析的方法，掌握功效相近或名稱類似中成藥，在擴(kuò)大可運(yùn)用中成藥品種與數(shù)量的同時(shí)，促進(jìn)中成藥的臨床應(yīng)用更精準(zhǔn)、合理。總之，作為臨床中藥師，只有提高自身的中醫(yī)素養(yǎng)，才能和臨床醫(yī)生對話，更好地為臨床醫(yī)生和患者服務(wù)。