美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的效果分析

徐家松

102600 北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，北京

心力衰竭是一系列心臟疾病的終末期階段，發(fā)病率為0.3%～2.0%，在各年齡段中，老年人發(fā)病率最高，在所有心力衰竭患者中占比約為90%[1]。心力衰竭具有病情危急、變化快、致殘致死率高等特點(diǎn)，因此，如何給予患者有效的治療一直是臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。目前，心力衰竭的臨床治療原則主要為糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、降低心臟前后負(fù)荷，常用急診內(nèi)科治療方案包括應(yīng)用硝普鈉、強(qiáng)心劑、利尿劑等，但總體療效不夠理想[2]。有研究顯示，聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β 受體阻滯劑可獲得較好的效果，代表性的藥物有厄貝沙坦氫氯噻嗪、美托洛爾[3]。本研究以老年重癥心力衰竭患者為研究對(duì)象，在其急診內(nèi)科治療中聯(lián)用上述兩種藥物，并分析其治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2021年3月北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院治療的82 例老年重癥心力衰竭患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組。觀察組41 例，男24例，女17 例；年齡60～79 歲，平均(70.78±4.07)歲；病程1～17年，平均(4.29±1.79)年；體重指數(shù)(BMI)16.8～31.6 kg/m2，平均(22.8±1.5)kg/m2；心力衰竭原因：冠心病13例，高血壓17例，擴(kuò)張型心肌病6例，肺源性心臟病5 例。對(duì)照組41 例，男25 例，女16例；年齡61～80歲，平均(70.59±4.11)歲；病程1～18年，平均(4.38±1.88)年；BMI 16.5～31.8 kg/m2，平均(22.6±1.6)kg/m2；心力衰竭原因：冠心病14 例，高血壓16例，擴(kuò)張型心肌病5例，肺源性心臟病6例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究已獲得倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2018年》明確診斷為心力衰竭；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③對(duì)本次研究應(yīng)用藥物無(wú)藥物禁忌證；④已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②心肌梗死、心絞痛、肥厚型心肌病、超過(guò)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者；③出現(xiàn)嚴(yán)重肝、心、腎損傷者；④腦血管意外、甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤不能正確理解治療方案、研究?jī)?nèi)容或有精神疾病史者。

方法：對(duì)照組接受常規(guī)抗心力衰竭治療，參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，進(jìn)行利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、吸氧、靜脈滴注硝普鈉等治療，利尿劑選用呋塞米[生產(chǎn)廠家：葵花藥業(yè)集團(tuán)(衡水)得菲爾有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13021426]，靜脈泵注，劑量20 mg，速度20 mg/h，可根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。同時(shí)給予飲食干預(yù)，限制鹽攝入，指導(dǎo)患者充分休息?？诜劳新鍫?生產(chǎn)廠家：江西南昌濟(jì)生制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033021)，初始劑量為6.25～12.5 mg，2 次/d，治療1 周后，根據(jù)患者耐受調(diào)整至最大劑量，耐受判定：心率≥50次/min，血壓≥90/60 mmHg。單次最大劑量≤50 mg。在此基礎(chǔ)上，觀察組口服厄貝沙坦氫氯噻嗪(生產(chǎn)廠家：元和藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060811)，劑量150 mg，1 次/d，收縮壓≥100 mmHg。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

觀察指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)心動(dòng)圖指標(biāo)，指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)、左心室收縮末期容積(LVESV)。對(duì)比兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、B型腦鈉肽(BNP)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較：觀察組治療后的LEVF、SV、CO 明顯高于對(duì)照組，LVESV 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)

注：t1、P1為觀察組治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t2、P2為對(duì)照組治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t3、P3為觀察組與對(duì)照組治療前數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t4、P4為觀察組與對(duì)照組治療后數(shù)據(jù)對(duì)比情況

組別 n 時(shí)間 LEVF(%) LVESV(mL) SV(mL) CO(L/min)觀察組 41 治療前 31.23±4.02 133.33±14.49 42.78±3.26 2.59±0.36治療后 45.46±3.77 107.79±10.58 53.33±4.67 3.62±0.32對(duì)照組 41 治療前 31.39±3.98 134.29±13.86 42.42±3.89 2.57±0.41治療后 39.40±3.62 120.20±9.78 49.50±3.96 3.09±0.38 t1 16.533 9.115 11.861 13.693 P1 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t2 9.533 5.319 8.167 5.956 P2 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t3 0.181 0.307 0.454 0.235 P3 0.857 0.760 0.651 0.815 t4 7.424 5.515 4.005 6.831 P4 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：觀察組治療后的BNP、H-FABP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s，ng/L)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s，ng/L)

注：t1、P1為觀察組治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t2、P2為對(duì)照組治療前后數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t3、P3為觀察組及對(duì)照組治療前數(shù)據(jù)對(duì)比情況；t4、P4為觀察組及對(duì)照組治療后數(shù)據(jù)對(duì)比情況

組別 n 時(shí)間 BNP H-FABP觀察組 41 治療前 1036.03±188.89 18.26±3.29治療后 723.78±89.78 10.10±2.22對(duì)照組 41 治療前 1042.42±196.63 18.33±3.71治療后 859.60±96.98 13.36±2.76 t1 9.560 13.165 P1 ＜0.001 ＜0.001 t2 5.339 6.882 P2 ＜0.001 ＜0.001 t3 0.150 0.090 P3 0.881 0.928 t4 6.581 5.893 P4 ＜0.001 ＜0.001

討 論

心力衰竭是急診內(nèi)科常見(jiàn)病，心肌病、冠心病、高血壓等疾病發(fā)展至終末期均可能引發(fā)心力衰竭?；颊叨酁槔夏耆耍砉δ茌^差，心肌順應(yīng)性較低，基礎(chǔ)疾病較多，且部分患者還會(huì)并發(fā)呼吸衰竭，病情危重，病死率較高，預(yù)后較差，需要采取積極有效的急診方案。由于該病發(fā)生機(jī)制、病情表現(xiàn)均較為復(fù)雜，因此以往主要采取利尿、擴(kuò)血管、去除誘因、限制高鹽飲食等綜合抗心力衰竭方案，但控制效果不夠理想，尤其是重癥心力衰竭患者，預(yù)后不良比例較高。有研究指出，交感神經(jīng)持續(xù)、過(guò)度激活是重癥心力衰竭的重要病理機(jī)制，因此應(yīng)用β 受體阻滯劑治療對(duì)改善患者病情、緩解臨床癥狀具有積極意義[4]。

美托洛爾是一種β1受體阻滯劑，低劑量美托洛爾能夠減弱兒茶酚胺作用，降低心肌負(fù)荷，改善血壓、心排血量、心率等指標(biāo)，降低心室能量消耗，改善心肌缺血狀況。研究顯示，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相比，美托洛爾對(duì)心室重構(gòu)的抑制作用更佳[5]。美托洛爾在重癥心力衰竭患者的治療中，能夠有效抑制患者的心臟收縮，幫助減慢心率水平。與此同時(shí)，該藥物的應(yīng)用可延遲患者心臟房室的實(shí)際傳輸時(shí)間，并且美托洛爾在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)患者支氣管血管以及氣道平滑肌收縮力產(chǎn)生的干擾較小，能夠避免對(duì)患者呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。老年患者隨年齡增長(zhǎng)，特別是男性患者長(zhǎng)期吸煙造成的各類呼吸系統(tǒng)疾病的概率較高，美托洛爾的安全性良好，可降低對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，所以更加適合應(yīng)用于老年重癥心力衰竭患者的治療中，可確?；颊叩挠盟幇踩?。但由于單用美托洛爾對(duì)LVEF 的改善不理想，因此一般建議聯(lián)合其他藥物治療。厄貝沙坦氫氯噻嗪為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑厄貝沙坦與利尿劑氫氯噻嗪的復(fù)合制劑，可在阻斷血管緊張素Ⅱ、抑制血管收縮、減少醛固酮釋放的同時(shí)，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低血鉀水平，并發(fā)揮良好的降壓效果。在以往的治療中，發(fā)現(xiàn)單純激活腎素血管緊張素系統(tǒng)時(shí)可能增加低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，而厄貝沙坦對(duì)氫氯噻嗪引起的代償機(jī)制具有對(duì)抗作用，因此可在協(xié)同降壓的基礎(chǔ)上，預(yù)防低鉀血癥，可見(jiàn)復(fù)合制劑的應(yīng)用價(jià)值更高[6]。厄貝沙坦氫氯噻嗪的應(yīng)用中能夠發(fā)揮厄貝沙坦與氫氯噻嗪的協(xié)同作用，該復(fù)合制劑當(dāng)中含有的成分，能夠促使交感神經(jīng)系統(tǒng)以及血管緊張素系統(tǒng)獲得激活，幫助調(diào)低血鉀水平，與此同時(shí)氫氯噻嗪當(dāng)中的藥物成分可以抵消由于利尿劑應(yīng)用過(guò)程中而造成的異常代償機(jī)制，有助于提升利尿和降壓作用。在本次研究中，觀察組治療后的LEVF、SV、CO 高于對(duì)照組，LVESV 明顯低于對(duì)照組；觀察組治療后的BNP、H-FABP 水平低于對(duì)照組，可見(jiàn)兩者聯(lián)用對(duì)心力衰竭標(biāo)志物、心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)改善更為明顯，臨床療效更佳。通過(guò)將美托洛爾以及厄貝沙坦氫氯噻嗪進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，提升老年重癥心衰患者的整體療效，在改善其心功能方面有重要價(jià)值，有助于預(yù)防患者心室重構(gòu)，降低其心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者的生命健康與安全。兩組患者在藥物治療過(guò)程中經(jīng)觀察均未出現(xiàn)比較明顯的藥物不良反應(yīng)，患者的藥物耐受度良好，表明此聯(lián)合用藥方案的療效確切，安全性較高，值得臨床應(yīng)用及推廣。

綜上所述，聯(lián)用厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療老年重癥心力衰竭可更加顯著地改善患者心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)，有利于病情的轉(zhuǎn)歸。