腹腔鏡下膽總管切開取石術一期縫合安全性分析

歐陽建

553000 首鋼水鋼總醫(yī)院，貴州六盤水

膽總管結(jié)石屬于肝膽外科的常見疾病，有著極高的發(fā)病概率。在傳統(tǒng)手術方式中，較多應用膽總管切開取石，之后用T管引流術導出體內(nèi)液體，但是，應用T管時間較長的情況下，會造成膽汁的流失、腹腔壁引流管口造成不適感?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術得到普及和應用，腹腔鏡配合膽道鏡實施膽總管切開、取石的技術逐漸成熟。但對于腹腔鏡下膽總管切開取石術后，對患者應用一期縫合還是植入T 管引流，目前還有待研究。對膽總管的縫合方法，具有爭議[1]。腹腔鏡下應用膽總管一期縫合技術，能夠有效地減少術中時長、縮短患者的恢復周期、降低不良事件出現(xiàn)的概率[2]。但是一期縫合膽總管也存在著一些問題，如造成膽道內(nèi)壓力增高、術后膽汁外漏、遠期膽管狹窄等不良反應[3-4]。本研究選取膽總管結(jié)石患者為研究對象，分析腹腔鏡下進行膽總管切開取石手術時，應用一期縫合的臨床療效及手術安全性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2017年6月-2019年6月首鋼水鋼總醫(yī)院收治的100例膽總管結(jié)石患者為研究對象，將其分為觀察組和對照組。觀察組50例，男27例，女23例；年齡27～73 歲，平均(48.4±6.2)歲；膽結(jié)石直徑(6.22±1.55)mm，膽總管直徑(8.33±1.66)mm；單發(fā)性結(jié)石35例，多發(fā)性結(jié)石15例。對照組50例，男28例，女22例；年齡34～79 歲，平均(52.4±8.1)歲；膽結(jié)石直徑(6.34±1.28)mm，膽總管直徑(8.36±1.66)mm；單發(fā)性膽結(jié)石38 例，多發(fā)性膽結(jié)石12 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過了倫理委員會的審批，患者均對本研究知情并在承諾書上簽字。

納入標準：①手術前經(jīng)過CT 影像檢查，檢測出膽總管直徑＞8 mm；②患有膽總管結(jié)石；③無腹腔手術史；④均無復雜心肺疾病及影響手術正常進行的病癥；⑤未出現(xiàn)中度及重度蛋白質(zhì)缺乏癥。

排除標準：①肝膽經(jīng)過增強CT 掃描表明為急性壞疽性膽囊炎；②具有急性化膿性膽管炎特有的癥狀，患者出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；③患有梗阻性化膿膽管炎，需要對患者進行逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)治療；④患有較為嚴重的糖尿病、重度貧血、重度蛋白質(zhì)缺乏癥等，阻礙局部組織愈合的病癥。

方法：兩組患者均實施了全身麻醉，在腹腔鏡下實施膽總管切開取石術。氣管插管并實施麻醉后，控制壓力12～14 mmHg，實行人工氣腹及操作通道(四孔法)。首先將膽囊三角后部位進行處理，再切除膽囊部位，將膽囊管閉合。按照患者手術之前的影像信息精準地對膽總管前壁實施縱切操作，切口在15 mm 左右，右側(cè)肋緣下進行穿刺，將孔中植入膽道鏡進行檢查，先檢查肝內(nèi)膽管，再檢查膽總管下部位置，將膽總管的前壁組織分割開，在腹腔中應用膽道鏡，查明膽總管內(nèi)結(jié)石的狀況。應用膽道鏡置入取石網(wǎng)來處理膽總管結(jié)石，對于部分質(zhì)地較為堅硬的膽結(jié)石，要在膽道鏡的觀察下應用激光打碎結(jié)石，最后檢查膽總管內(nèi)通常無阻，沒有結(jié)石滯留，拿出膽道鏡時保持整個過程將膽道管腔暴露。觀察組應用膽總管一期縫合術，患者進行麻醉后，體位狀態(tài)變更成單側(cè)臥位，肚臍下部切割一開口(A口)，其切口的長度為10 mm，肚臍下放入10 mm 套管針(TROCAR)，右側(cè)肋緣下腹5 cm 位置植入5 cm 的套管針(B 口)，右側(cè)肋緣下腹3 cm 位置植入10 cm 的套管針(C 口)，肚臍上5 cm 的位置植入5 cm 的套管針(D 口)。將患者的膽總管切開后，在C 口位置植入導管來清潔體內(nèi)的膽總管，導管可以將體內(nèi)多數(shù)的膽結(jié)石沖出體外，較少的膽結(jié)石不能通過導管沖洗的方式清除，需要再由C口植入膽道鏡實施探查，探查體內(nèi)存留的膽結(jié)石情況，并可以應用激光擊碎膽結(jié)石后將其沖出體外，也可應用取石網(wǎng)體內(nèi)的膽結(jié)石取出。采用4-0 可溶性縫合線對膽總管進行縫合，Winslow孔內(nèi)安放引流管。對照組放入T 管引流，對患者實施全麻后，患者體內(nèi)TROCAR 的位置分布膽總管的一期縫合患者位置一致。應用腹腔鏡的基本操作，在患者的膽總管切割開之后，將體內(nèi)的膽總管結(jié)石取出，應用膽道鏡探查體內(nèi)結(jié)石的殘留情況，有難以取出的結(jié)石應用激光擊碎后沖洗出體外或取石網(wǎng)將其清除，根據(jù)患者膽總管直徑的長度來選取植入的T管規(guī)格，常規(guī)的T型管選擇為16～20號，選取適宜的T 管后，將T 管固定在患者的膽總管內(nèi)，在固定的過程中，需要從D 口位置放入套管針，采用4-0 可溶性縫合線對膽總管切口實施縫合，Winslow 孔也安放引流管。

觀察指標：比較兩組患者的臨床指標，包括手術時間、傷口疼痛持續(xù)時間、腸功能恢復時間、肝功能恢復時間、住院時間。對患者進行＞3 個月的隨訪，記錄其手術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膽漏、胰腺炎、切口感染、結(jié)石復發(fā)、膽道狹窄。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床指標比較：觀察組的手術時間、傷口疼痛持續(xù)時間、腸功能恢復時間、肝功能恢復時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 傷口疼痛持續(xù)時間(d) 腸功能恢復時間(d) 肝功能恢復時間(d) 住院時間(d)觀察組 50 120.82±40.57 1.71±0.58 1.41±0.47 3.41±1.14 4.22±1.41對照組 50 152.27±50.22 4.92±1.64 2.97±0.99 5.52±1.84 8.41±2.81 t 9.08 23.99 12.54 13.83 18.18 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

膽總管結(jié)石在急診科、普外科以及肝膽外科都屬于較為常見的疾病之一，膽總管結(jié)石是指發(fā)于膽總管內(nèi)的結(jié)石，屬于膽結(jié)石中較為復雜的類型。膽總管結(jié)石藥物治療主要以抗生素、抗膽堿藥物、保肝藥進行治療，手術治療主要以膽腸吻合術、膽總管切開取石結(jié)合T管引流術或者一期縫合術、傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡膽總管探查術、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、ERCP 以及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術。

傳統(tǒng)的手術取石方式已經(jīng)逐漸被腹腔鏡下膽總管切開取石所代替[5]。應用腹腔鏡下進行探查切開后的膽總管，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出后，因為植入的T管對日常生活造成阻礙，植入T管時間較長后會產(chǎn)生諸多問題，如T管掉落、膽汁流失、組織局部持續(xù)疼痛等。對于病情輕微、手術過程中膽道鏡檢查表明膽管狀況正常的患者，并且膽結(jié)石清除完全的患者，是否需要在手術過程中植入T管引流，其實用性有待進一步研究。有關研究表明，腹腔鏡下膽總管切開取出膽結(jié)石后，對患者應用一期縫合的方式對膽總管取石術的預后有更佳的效果，但是，相關方向的研究并不多見，缺少較為全面的數(shù)據(jù)進行支撐[6]。本研究對于膽總管切開取石一期縫合的干預效果與相關安全性進行深入探究，縫合方面的技巧：在D口實施縫合最為簡單，縫合的過程中在膽總管開口部位的下方向上方應用Medtronicv-lock 倒刺可溶性縫線實施局部縫合，縫合的套管針從C口進入，阻擋在肝臟面前，向上分開局部組織，能夠有效將膽總管露出，這種縫合的方式能夠提升其縫合的速度。

患者實施一期縫合膽總管，能夠讓膽汁通過正常生理方式外排到腸道中，減弱了其對消化系統(tǒng)的影響。有關研究表明，應用膽總管一期縫合的干預方式，能夠有效降低患者的手術時長，并且提升患者的恢復速度，相比于術中植入T管有著顯著的優(yōu)勢。可在患者滿足以下條件時選擇膽總管一期縫合進行干預：①患者的膽總管直徑距離＞10 mm；②為了在切開膽總管的過程中，防止因為電凝過強，對膽總管壁造成損害；③縫合膽總管的過程中需要應用可溶性縫合線，對其管壁進行全層縫合處理；④保持其邊距2.0 mm、縫合的針距控制在2 mm 為宜，防止破壞膽管壁的內(nèi)部血管。

一期縫合膽總管使膽汁按照生理方式將其排入腸道，防止了消化系統(tǒng)被破壞。本研究表明，觀察組的手術時長、術后傷口疼痛時長、腸功能及肝功能恢復時長、住院時長短于對照組，兩組患者術后并發(fā)癥無顯著差異，這與潘崢等[7]的研究結(jié)果基本相符，充分說明膽總管一期縫合的臨床效果顯著，能夠提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。

綜上所述，在精確掌握患者體征及熟練運用操作技巧的基礎上，對膽總管結(jié)石患者應用一期縫合，其臨床效果較佳，能夠保障患者的生活質(zhì)量。