基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對青年腦卒中偏癱病人重塑上肢運動功能及下肢三維步態(tài)的影響

惠 琪，張雙晴

隨著當(dāng)代人們生活方式的改變，腦卒中患病人群日趨年輕化，青年腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，占全部腦卒中病人的5%～15%，成為威脅青年人生命健康的重要疾??；而偏癱是腦卒中病人遺留下的主要功能障礙，其發(fā)生率可達(dá)70%～80%[1]。由于青年人在家庭和社會中作用尤為重要，患病后會給家庭、工作帶來巨大影響，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。腦卒中后肢體功能恢復(fù)主要取決于損傷大腦的修復(fù)能力，即神經(jīng)的可塑性，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)重塑，故給予腦卒中偏癱病人有效的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，而當(dāng)前臨床上仍然缺乏高效的促進(jìn)腦卒中后病人肢體功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)腦卒中單元綜合治療是一種腦卒中醫(yī)療管理模式，通過語言訓(xùn)練、肢體活動訓(xùn)練等內(nèi)容可良好控制疾病進(jìn)展；而基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種促進(jìn)偏癱病人肢體功能恢復(fù)的干預(yù)措施，其通過針對病人病情設(shè)定特定任務(wù)來引導(dǎo)病人訓(xùn)練，改善病人各項功能水平[2-3]。在常規(guī)腦卒中單元綜合治療基礎(chǔ)上實施基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練既可保證特定任務(wù)訓(xùn)練對于病人本身的內(nèi)在價值，還可考慮到任務(wù)訓(xùn)練適宜病人的肢體功能水平。因此，本研究旨在探討基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于青年腦卒中偏癱病人的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選取我科2020年3月—2021年12月104例青年腦卒中偏癱病人作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT和臨床檢查確診為腦卒中[4]，一側(cè)肢體偏癱，生命體征穩(wěn)定，病人及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝腎功能不全、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、視力、聽力及表達(dá)能力障礙，患有短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下隙出血，發(fā)生過意識障礙和癲癇。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腦卒中單元綜合治療。①認(rèn)知功能訓(xùn)練：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、作業(yè)治療師、心理醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師以及經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員組成腦卒中小組，分別負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練、內(nèi)科治療；對護(hù)理人員進(jìn)行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，待病人入組后采用MMSE、MoCA量表評估病人認(rèn)知功能，評估病人認(rèn)知功能損傷程度，并制訂訓(xùn)練方案。主要以理解力、邏輯能力、計算能力、記憶力和思維能力為主，在病人出院后由主要照顧者進(jìn)行講故事、說話訓(xùn)練、數(shù)字記憶游戲等訓(xùn)練。②肢體活動訓(xùn)練：盡早對病人進(jìn)行如廁、穿衣、進(jìn)食、洗漱等動作訓(xùn)練，要求其可達(dá)到基本生活自理；還可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行散步、廣場舞、體位平衡訓(xùn)練。③社交訓(xùn)練：定期舉行病友自助活動，鼓勵病人積極交流治療的經(jīng)驗和心得，并囑咐病人多與人交流，如拜訪老朋友、外出購物。④語言訓(xùn)練：指導(dǎo)病人主要照顧者定時與病人進(jìn)行某個話題的深入交流，讓其表達(dá)出自身觀點；還可指導(dǎo)病人閱讀書籍，鍛煉病人表達(dá)能力。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。指導(dǎo)病人在作業(yè)治療部門接受傳統(tǒng)作業(yè)治療后完成以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)治療。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練內(nèi)容以加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(COPM)評估結(jié)果為基礎(chǔ)，再根據(jù)病人任務(wù)和角色需求，選擇需要解決的5個任務(wù)活動，通過作業(yè)分析進(jìn)行設(shè)計。作業(yè)治療師通過正常的運動模式引領(lǐng)病人完成動作，進(jìn)行患側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)常規(guī)活動、肌肉放松與牽拉、感覺刺激等。根據(jù)病人上肢功能設(shè)計抓拿插件、物品轉(zhuǎn)移、套杯、推磨砂板等作業(yè)活動；下肢進(jìn)行站立位病人兩腳交替向地面上設(shè)定的方向目標(biāo)點進(jìn)行邁步訓(xùn)練，踏臺階交替練習(xí)上下不同高度臺階等，并根據(jù)病人每個功能的改善而不斷調(diào)整方案，每次訓(xùn)練50 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d。兩組病人均持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢運動功能 ①干預(yù)前后采用COPM量表評估兩組病人患側(cè)上肢作業(yè)表現(xiàn)，總分為1～10分，得分越高表示作業(yè)表現(xiàn)越好。②干預(yù)前后采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(FMA-UE)評估兩組病人運動功能，總分為66分，得分越高表示上肢運動功能越好。③干預(yù)前后采用手功能九孔插板試驗評估病人手指靈活度及協(xié)調(diào)性，測試時病人處于坐位，治療師指導(dǎo)病人用患側(cè)手將放在桌子上的9個小木棍插進(jìn)九孔插板板洞內(nèi)，記錄所需時間，所需時間越短表示手指靈活度及協(xié)調(diào)性越好。

1.3.2 下肢三維步態(tài) ①干預(yù)前后采用Gait watch三維步態(tài)分析儀器檢測兩組病人髖屈曲最大角度、髖伸展最大角度、膝屈曲最大角度和膝伸展最大角度。②干預(yù)前后采用Berg平衡量表(BBS)評估兩組病人平衡能力，總分為56分，得分越高表示平衡能力越好。

1.3.3 認(rèn)知功能 干預(yù)前后采用MoCA評估兩組病人認(rèn)知能力，其中包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等多個方面的認(rèn)知評估，由12道題組成，共30個單項，每項回答正確者得1分，回答錯誤或答不知道評0分，總分為30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。若病人受教育年限≤12年，則總分加1分以糾正文化程度偏倚；得分<26分，則提示認(rèn)知功能受損。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后上肢運動功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后下肢三維步態(tài)比較

表4 兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 單位：分

3 討論

腦卒中又稱為腦血管意外或中風(fēng)，是因腦組織出血或缺血引發(fā)的急性局部、短暫或持久性的腦損傷，常包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等在內(nèi)的一系列疾病，該疾病是我國成年人致死的首要原因，致殘率可達(dá)85%，其中偏癱占40%，已成為重大的公共衛(wèi)生問題；且隨著不健康生活方式的流行，腦卒中患病人群逐漸年輕化[5]。針對青年腦卒中偏癱病人實施常規(guī)腦卒中單元綜合治療措施干預(yù)，可對病人潛伏神經(jīng)通路進(jìn)行刺激，促進(jìn)病灶周圍代償性功能重建，重新支配效應(yīng)器-肢體，有助于重建正常運動模式[6-8]。但該階段因大腦皮層傳導(dǎo)的神經(jīng)信號在效應(yīng)器可生成肌肉收縮，但難以正確指令運動模式，在此時給予腦卒中單元綜合治療，通過肢體活動訓(xùn)練可對異常運動加以抑制，并有效將外周刺激傳遞至大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)突觸相連接，重新建立皮質(zhì)層功能區(qū)，繼而有助于建立正確運動模式，恢復(fù)病人患側(cè)肢體運動功能[9-11]。對照組采用常規(guī)卒中單元綜合治療措施干預(yù)，可改善病人肢體運動功能，但缺乏對病人認(rèn)知方面的具體干預(yù)，對改善病人認(rèn)知功能效果欠佳。

基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練屬于一種新型的康復(fù)治療技術(shù)，是根據(jù)病人具體功能缺陷對其實施個體化訓(xùn)練方案，是一項系統(tǒng)的基于運動控制理論和學(xué)習(xí)模型的干預(yù)方法。其通過評估病人能力，就具體的任務(wù)目標(biāo)和功能活動加以設(shè)定，引領(lǐng)病人順利完成任務(wù)，有助于提高病人運動功能和認(rèn)知功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人MoCA評分高于對照組，提示在常規(guī)腦卒中單元綜合干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，可有效改善病人認(rèn)知功能。基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是以實際生活所需要的功能為目標(biāo)，以任務(wù)為導(dǎo)向指導(dǎo)病人主動參與康復(fù)訓(xùn)練，通過讓病人在達(dá)成任務(wù)過程中不斷獲取反饋來促進(jìn)正確運動模式整合，可優(yōu)化病人神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和運動程序，繼而有助于腦部神經(jīng)功能的重組；同時還可充分調(diào)動病人積極性參與康復(fù)鍛煉，提供不同程度的認(rèn)知訓(xùn)練，促進(jìn)病人大腦神經(jīng)系統(tǒng)重塑，進(jìn)而改善病人認(rèn)知功能[14-16]。本結(jié)果結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人COPM、FMA-UE評分明顯高于對照組，九孔插板試驗時間明顯短于對照組，髖屈曲最大角度、髖伸展最大角度、膝屈曲最大角度明顯大于對照組，膝伸展最大角度明顯小于對照組，BBS評分明顯高于對照組。提示基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練與常規(guī)腦卒中單元綜合干預(yù)相比，可有效改善病人患側(cè)上下肢運動功能?；谧鳂I(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在設(shè)定目標(biāo)和任務(wù)時要求訓(xùn)練內(nèi)容涉及大腦對信息的整理、判斷以及神經(jīng)對運動的有效支配，在病人完成任務(wù)和達(dá)成目標(biāo)過程中不斷獲取有效的反饋信息，并根據(jù)反饋信息逐步調(diào)整運動模式，最終生成運動程序，有助于促進(jìn)病人肢體運動功能恢復(fù)。通過指導(dǎo)病人進(jìn)行物品轉(zhuǎn)移、套杯、推磨砂板等上肢運動，可改善病人運動單位啟動同步性，使病人協(xié)同上肢各個肌群共同收縮；通過提高病人反饋和反射能力可改善病人運動控制能力，提高上肢運動功能[17-18]。通過指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體活動訓(xùn)練和踏臺階訓(xùn)練等下肢運動訓(xùn)練，可不斷強(qiáng)化病人患側(cè)下肢運動感覺的反饋和輸入，注重下肢運動的控制以及相關(guān)肌力訓(xùn)練，可充分調(diào)動下肢各關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)能力，抑制異常運動模式，繼而增強(qiáng)病人下肢運動功能和步行能力，促進(jìn)病人患側(cè)肢體運動功能恢復(fù)[19-21]。

綜上所述，基于作業(yè)分析的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過根據(jù)病人具體情況設(shè)定目標(biāo)和任務(wù)對青年腦卒中偏癱病人進(jìn)行干預(yù)，可有效改善病人認(rèn)知功能，提高上肢運動功能和改善下肢三維步態(tài)。