凝血酶凍干粉不良反應(yīng)分析與臨床錯誤用藥的思考

譚新梅，鐘露苗，王圣華，谷白玉，樂藝，王干，黎鳩鳩

1 湖南一格制藥有限公司，湘潭 411100；2 湖南省藥品審評認證與不良反應(yīng)監(jiān)測中心，長沙411000

凝血酶凍干粉是牛血或豬血中提取的凝血酶原經(jīng)激活而得的口服或局部止血用無菌凍干制品。凝血酶應(yīng)用廣泛，可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使血液凝固而止血，適用于治療手術(shù)中不易結(jié)扎的小血管出血、消化道出血及外傷出血等［1-4］。該藥必須直接與創(chuàng)面接觸才能起到止血作用，且必須新鮮配制使用，給藥途徑限于局部外用或口服，嚴禁注射。凝血酶誤入血管可導致血栓形成、局部壞死甚至危及生命。中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會發(fā)布了《中國高警示藥品推薦目錄》（2019 版）［5-6］，其中就包含凝血酶凍干粉。

本研究對收集到的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)中與凝血酶凍干粉相關(guān)的不良反應(yīng)/不良事件（adverse drug reaction/event，ADR/ADE） 報告進行了統(tǒng)計分析，并對與凝血酶凍干粉名稱相似的藥品及其用藥途徑、臨床誤用藥物等進行了多維度的分析與探討，旨在促進凝血酶凍干粉的臨床合理用藥、避免錯誤使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)中，收集2011~2020 年期間凝血酶凍干粉相關(guān)ADR/ADE報告共43 例。在國家藥品監(jiān)督管理局（以下簡稱“國家藥監(jiān)局”）官網(wǎng)中查詢與凝血酶凍干粉名稱相似的藥品共7 種。

1.2 研究方法

國家藥監(jiān)局于2012 年9 月發(fā)布《藥品定期安全性更新報告撰寫規(guī)范》，該規(guī)范對用藥人數(shù)估算資料進行了說明：“通?；谙薅ㄈ談┝縼砉浪阌盟幦藬?shù)，可以通過患者用藥人日、處方量或單位劑量數(shù)等進行估算；無法使用前述方法時，也可以通過藥品銷量進行估算。對所用的估算方法應(yīng)給予說明?！?/p>

凝血酶凍干粉說明書中用法用量項未規(guī)定限定日劑量，因此本研究以每位患者至少使用1 瓶凝血酶凍干粉計、按藥品銷量估算用藥人數(shù)。本企業(yè)在2011~2020 年期間共銷售凝血酶凍干粉19 548 010瓶，通過藥品銷量估算約有19 548 010 人使用。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)共收到43 例凝血酶凍干粉相關(guān)ADR/ADE報告，ADR/ADE發(fā)生率為0.0002%，但不能排除因漏報導致計算結(jié)果偏低的情況。

2 結(jié)果

2.1 ADR/ADE 報告年度分布情況

本企業(yè)2011~2020 年期間凝血酶凍干粉的用藥人數(shù)估算及ADR/ADE 發(fā)生率詳見表1。其中，2019 年ADR/ADE 報告數(shù)量最多（8 例，18.6%），2016 年ADR/ADE 發(fā)生率最高，為0.000 429%。

表1 凝血酶凍干粉ADR/ADE 報告年度分布情況

2.2 性別和年齡分布情況

43 例ADR/ADE 報告中，男性21 例（48.8%），女性22 例（51.2%），男女比例為1∶1.05；60 歲以上患者使用最多（20 例，46.5%），表明老年患者使用凝血酶凍干粉后發(fā)生ADR/ADE 的幾率相對較高。詳見表2。

表2 凝血酶凍干粉致ADR/ADE 患者性別和年齡分布 n（%）

2.3 凝血酶凍干粉致ADR/ADE 累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

43 例ADR/ADE 報告中，共涉及臨床表現(xiàn)60例次。累及系統(tǒng)/ 器官排名第1 為胃腸系統(tǒng)損害（31 例次，51.7%），主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、胃不適、惡心、嘔吐、上腹部燒灼感；排名第2 為全身性損害（12 例次，20.0%），主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、發(fā)熱、局部發(fā)冷、局部顫抖、寒戰(zhàn)、畏寒；排名第3 為皮膚及附件損害（7 例次，11.7%），主要表現(xiàn)為皮疹和瘙癢。此外，還涉及心血管系統(tǒng)一般損害（5 例次，8.3%）、呼吸系統(tǒng)損害（4 例次，6.7%）、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害（1 例次，1.7%），詳見表3。

表3 凝血酶凍干粉致ADR/ADE 累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

2.4 ADR/ADE 發(fā)生時間

43 例ADR/ADE 報告中，20 例寫明了ADR/ADE的具體發(fā)生時間，主要集中在用藥后30min內(nèi)，占75.0%。詳見表4。

表4 ADR/ADE 發(fā)生時間分布

2.5 ADR/ADE 轉(zhuǎn)歸

43 例ADR/ADE 均好轉(zhuǎn)（29 例，67.4%）或痊愈（14 例，32.6%）。

2.6 原患疾病

43 例ADR/ADE 報告中，患者原患疾病主要為消化道出血、術(shù)后出血、骨折出血、腦出血和硬膜外出血等，詳見表5。

表5 患者原患疾病情況

2.7 用法用量

43 例ADR/ADE 報告中，符合藥品說明書的用法中口服用藥最多（29 例，67.4%），其次為局部灌注（2 例，4.7%）、外用（2 例，4.7%）、鼻飼（1例，2.3%）等。凝血酶凍干粉說明書和標簽上均有明顯的嚴禁注射警示語，但本研究中有5 例靜脈滴注（11.6%）和1 例靜脈注射（2.3%）。詳見表6。

表6 凝血酶凍干粉的用法

凝血酶凍干粉說明書中規(guī)定臨床使用方法為：①局部止血：用滅菌氯化鈉注射液溶解成每1ml 中含50~200 單位的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面。②消化道止血：用生理鹽水或溫開水（不超過37℃）溶解成每1ml 中含10~100 單位的溶液，口服或局部灌注，也可根據(jù)出血部位及程度增減濃度、次數(shù)。說明書僅對凝血酶凍干粉的用藥濃度進行了規(guī)定，而未規(guī)定給藥總量。43 例ADR/ADE 報告中，有28 例給藥總量不詳（65.1%），有2 例的藥物濃度偏低（4.7%），僅為4 單位/ml 和5 單位/ml，詳見表7。

表7 凝血酶凍干粉的用量

2.8 凝血酶凍干粉的溶媒

43 例ADR/ADE 報告中，未涉及其他對癥治療的藥物，主要是溶媒不同。其中氯化鈉注射液使用最多（13 例，30.2%），其他4 例（9.3%），不詳?shù)挠?6 例（60.5%）。詳見表8。

表8 凝血酶凍干粉的溶媒

2.9 與凝血酶凍干粉名稱相似的藥品

凝血酶應(yīng)用廣泛，在外用止血治療中發(fā)揮了重要作用，但其與上市藥品血凝酶名稱相似。臨床用藥中，也有部分將凝血酶凍干粉注射給藥從而導致ADR/ADE 的情況發(fā)生［7-8］。查詢國家藥監(jiān)局官網(wǎng)中與凝血酶凍干粉名稱相似的藥品共7 種，對應(yīng)的用藥途徑見表9。

由表9 可知，與凝血酶凍干粉名稱相似的藥品，其用藥途徑也略有不同，這增加了錯誤用藥的風險。有專家曾就此提出凝血酶凍干粉更名的建議，但在國家衛(wèi)生健康委辦公廳等12 個部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國家短缺藥品清單的通知》中，凝血酶凍干粉已被納入國家臨床必需易短缺藥品重點監(jiān)測品種，臨床對于凝血酶凍干粉更名的認可度尚需多方面斟酌。

表9 凝血酶凍干粉名稱相似的藥品及用藥途徑

3 討論

本研究結(jié)果表明，凝血酶凍干粉致ADR/ADE多發(fā)于60 歲以上患者（20 例，46.5%），這可能與老年人體質(zhì)下降、藥物敏感性增加等有關(guān)，臨床應(yīng)加強老年患者的用藥監(jiān)護。凝血酶凍干粉致ADR/ADE 累及的系統(tǒng)/器官以胃腸系統(tǒng)損害（31 例次，51.7%）、全身性損害（12 例次，20.0%）、皮膚及附件損害（7 例次，11.7%）為主，大多發(fā)生于用藥后30min 內(nèi)；但遲發(fā)性ADR/ADE 也仍需關(guān)注，以免出現(xiàn)救治不及時的情況。

凝血酶誤入血管可導致血栓形成、局部壞死甚至危及生命，因此嚴禁注射使用凝血酶凍干粉。有研究發(fā)現(xiàn)因使用失誤，臨床出現(xiàn)了注射凝血酶凍干粉的情況［7-8］。本研究中有6 例（13.9%）靜脈給藥，盡管本研究中的43 例病例均好轉(zhuǎn)或痊愈，其風險仍不可忽視。

4 建議

文獻及大數(shù)據(jù)分析提示錯誤使用凝血酶凍干粉可能與藥品因素、人員因素、環(huán)境因素、處方因素等有關(guān)［7-11］。國內(nèi)外的實踐和研究證明，信息化是減少錯誤用藥的有效手段，尤其在醫(yī)生開具處方的環(huán)節(jié)，且臨床易實施［12-13］。Avery 等［12］發(fā)現(xiàn)以藥師為主導的信息技術(shù)綜合干預可有效降低醫(yī)生處方環(huán)節(jié)的錯誤用藥率。信息化中最核心的部分是在電子醫(yī)囑中嵌入安全警示信息，錯誤用藥大多為處方差錯，包括劑量、給藥途徑、給藥頻次、溶媒等，可通過設(shè)定藥品的固定化用法或優(yōu)先用法等方法加強藥品的信息維護，以避免用藥錯誤［13］。

美國國家用藥錯誤報告及預防協(xié)調(diào)委員會（National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC-MERP）將用藥錯誤定義為“醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費者自身在藥物使用過程中，發(fā)生的任何可能導致藥物錯誤使用或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A防事件”［14］。臨床實踐中，凝血酶凍干粉的有效性和安全性毋庸置疑，但仍有可能因錯誤用藥而發(fā)生ADR/ADE，這主要與信息溝通不暢、藥物包裝非標準化、用藥管理不規(guī)范、工作環(huán)境不良等因素有關(guān)。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，明確標注藥品的正確使用方式是比較簡單且容易操作的改進方法?；诖耍酒髽I(yè)對凝血酶凍干粉的標簽和包裝設(shè)計進行了改進，明確標注正確使用方式（本品僅供口服和外用）、加高警示藥品標識，正向引導臨床合理用藥，并逐步在凝血酶凍干粉不同規(guī)格的產(chǎn)品中應(yīng)用。產(chǎn)品標簽、包裝設(shè)計改進方式見表10；鋁塑蓋樣式見圖1；標簽樣式見圖2；新的瓶標簽樣式見圖3。

圖3 新的瓶標簽樣式

表10 產(chǎn)品標簽、包裝設(shè)計改進方式

圖1 鋁塑蓋樣式

圖2 標簽樣式

目前凝血酶凍干粉的生產(chǎn)涉及19 個企業(yè)、74個藥品批準文號，建議已上市或即將生產(chǎn)上市的相關(guān)企業(yè)加強共識，改進標識標簽，加大預防錯誤用藥的培訓與宣傳力度。同時企業(yè)也可考慮改進瓶蓋設(shè)計，建議鋁蓋、膠塞設(shè)計為一次性開啟至完全敞開狀態(tài)，無法實現(xiàn)插針注射溶媒，且必須完全開蓋后才能進行藥物溶解，從多個環(huán)節(jié)預防用藥錯誤，避免不良事件的發(fā)生。