革蘭陽性菌與革蘭陰性菌致顱腦損傷術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析

李紅恩 脫鳴富

(1 甘肅醫(yī)學(xué)院，平?jīng)?744000；2 甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，平?jīng)?744000)

肺部感染是顱腦損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要影響因素之一。調(diào)查顯示，顱腦損傷術(shù)后肺部感染發(fā)生率約為19.9%～33.50%，顱腦損傷病死率約為17%～40%，而合并肺部感染者其病死率達(dá)到50%～85%[1-2]。革蘭陰性菌是引起顱腦損傷術(shù)后肺部感染的常見病原菌，約占60%～70%，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌常見，革蘭陽性菌約占20%～30%，以金黃色葡萄球菌常見[2-3]。目前，我國抗感染治療仍然主要采用經(jīng)驗(yàn)性治療，在臨床實(shí)踐中抗菌藥物選擇以抗菌譜和抗菌活性盡可能覆蓋優(yōu)勢(shì)菌群為主，因此臨床首選對(duì)革蘭陰性菌活性較強(qiáng)的抗菌藥物。然而革蘭陽性菌，特別是耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)引起顱腦損傷術(shù)后肺部感染也需要在臨床治療中予以關(guān)注。同時(shí)，革蘭陰性菌感染，特別是多重耐藥革蘭陰性菌感染治療較為困難，臨床治療時(shí)間較長且預(yù)后較差。因此，本研究通過病例對(duì)照研究，對(duì)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致顱腦損傷術(shù)后肺部感染進(jìn)行分析，篩選出相對(duì)于革蘭陽性菌，革蘭陰性菌感染的高危因素，使肺部感染早期可以將革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染予以區(qū)分，以提高抗感染治療臨床療效及防止抗菌藥物不合理使用而引起的細(xì)菌耐藥，更好為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2020年5月本院收治的顱腦損傷術(shù)后肺部感染患者。根據(jù)感染病原菌類別分為革蘭陽性菌組(革蘭陽性菌組)和革蘭陰性菌組(革蘭陰性菌組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷均符合《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(20l7)》[4]；②肺部感染均符合衛(wèi)生部于2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]；③患者臨床資料完整、準(zhǔn)確可信。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已存在感染患者；②入院48h內(nèi)轉(zhuǎn)院或自動(dòng)放棄治療者；③同時(shí)存在革蘭陽性菌和革蘭陰性菌混合感染。

1.2 病原菌鑒定

所有患者均在清晨用生理鹽水漱口后取第一口深部痰液，對(duì)于不能自主咳痰者采用氣管插管或氣管切開負(fù)壓吸入深部痰液，放入無菌容器送檢培養(yǎng)。對(duì)取痰液進(jìn)行合格性檢查(痰標(biāo)本在每個(gè)低倍視野中≤10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，同時(shí)滿足每個(gè)低倍視野≥25個(gè)白細(xì)胞為合格標(biāo)本，反之為不合格標(biāo)本)，對(duì)不合格痰液重新采集直到合格為止。1周之內(nèi)對(duì)同一患者至少取樣2次，每次取樣2份，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為相同菌株者可視為同一菌株，根據(jù)第一次采集的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀Phoenix 100系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，培養(yǎng)基在 35℃孵育18～24h。用Vitek-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)，采用Kirby-Bauer紙片法藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判讀參考2018年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。多次細(xì)菌培養(yǎng)為同一菌株時(shí)，藥敏結(jié)果按照第一次藥敏結(jié)果計(jì)入。

1.3 研究方法

采用自制調(diào)查表格，通過查閱病歷填寫調(diào)查內(nèi)容，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥(GCS)評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后昏迷時(shí)間、入住ICU時(shí)間、侵襲性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查和圍手術(shù)期用藥情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(x_±s)表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用 Logistic多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者感染病原菌分布

共納入185例患者分離出201株病原菌，58例(31.35%)分離出革蘭陽性菌，127例(68.65%)分離出革蘭陰性菌。201株病原菌中，革蘭陽性菌為61株(30.35%)，主要為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭陰性菌為140株(69.65%)，主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，見表1。

表1 病原菌分布情況Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria

2.2 常見細(xì)菌耐藥性分析

常見革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率較低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低。常見革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、利福平、阿米卡星的耐藥率較低，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0，見表2～3。

表2 革蘭陰性菌耐藥性Tab.2 Drug resistance of Gram-negative bacteria

表3 革蘭陽性菌耐藥性Tab.3 Drug resistance of Gram-positive bacteria

2.3 革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組致顱腦損傷術(shù)后

肺部感染的單因素分析

顱腦損傷術(shù)后肺部感染革蘭陽性菌組和革蘭陰性菌的GCS評(píng)分、住院時(shí)間、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、降鈣素原水平、經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而在患者年齡、性別、合并糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管疾病、慢性腦血管疾病、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后昏迷時(shí)間、留置引流管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、WBC計(jì)數(shù)、Hgb水平、PLT計(jì)數(shù)、 C-反應(yīng)蛋白水平、ALB水平、肌酐清除率、肝功能、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇、術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 顱腦損傷術(shù)后肺部感染革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的單因素分析Tab.4 Single factor analysis of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria in pulmonary infection after craniocerebral injury

2.4 與革蘭陽性菌組相比較革蘭陰性菌組所致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的多因素分析

以是否發(fā)生革蘭陰性菌所致顱腦損傷術(shù)后肺部感染為應(yīng)變量，以GCS評(píng)分＜5分、住院時(shí)間＞25d、入住ICU時(shí)間＞10d、機(jī)械通氣時(shí)間＞14d、降鈣素原＞5g/L、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和感染前使用碳青霉烯類抗生素為自變量，對(duì)革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組所致顱腦損傷術(shù)后肺部感染進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，GCS評(píng)分＜5分的OR(95%CI)為2.024(1.067～3.810)、住院時(shí)間＞25 d的OR(95%CI)為2.647(1.393～5.058)、入住ICU時(shí)間＞10d的OR(95%CI)為2.011(1.126～3.884)、機(jī)械通氣時(shí)間＞14d的OR(95%CI)為1.995(1.105～3.892)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的OR(95%CI)為2.456(1.338～4.132)和感染前使用碳青霉烯類抗生素的OR(95%CI)為1.918(1.165～3.601)是革蘭陰性菌致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表5。

表5 革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組所致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria in pulmonary infection after craniocerebral injury

3 討論

本文調(diào)查顯示，本院重癥顱腦損傷繼發(fā)肺部感染的患者中，31.35%由革蘭陽性菌感染所致，主要為金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和肺炎鏈球菌。葡萄球菌是一類定植于人體表皮、口咽部、上呼吸道等部位的條件致病菌，當(dāng)患者入住ICU并有創(chuàng)性侵襲性操作、服用免疫制劑時(shí)容易引起葡萄球菌感染[5]。近年來，由于抗菌藥物不規(guī)范使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染率呈明顯上升趨勢(shì)，使臨床抗感染治療受到嚴(yán)重考驗(yàn)。本文調(diào)查顯示，葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、利福平、阿米卡星的耐藥率為30%～50%，其余抗生素的耐藥率均大于50%。萬古霉素、利奈唑胺等是治療MRSA感染的經(jīng)典藥物，但由于萬古霉素腎毒性明顯，利奈唑胺血小板抑制明顯，同時(shí)國外臨床已出現(xiàn)多例耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistantStaphylococcus aureus, VRSA)的報(bào)道，因此需合理、慎用這類抗菌藥物以延緩VRSA的產(chǎn)生[6]。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，夫西地酸鈉靜脈滴注給藥治療MRSA肺部感染臨床療效和細(xì)菌清除率與萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺相當(dāng)，且安全性較好[6]，該研究為臨床治療MRSA感染提供新的選擇。此外，本院革蘭陰性菌致顱腦損傷術(shù)后肺部感染占68.65%，主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等，藥敏結(jié)果顯示，碳青霉烯類對(duì)肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等耐藥率較低，但對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高，這與國內(nèi)細(xì)菌耐藥情況基本一致[7]。

《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(20l7)》指出[4]，對(duì)無多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)選擇1種覆蓋甲氧西林敏感葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，提示在早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)首選抗革蘭陽性菌，特別是金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。因此，早期了解革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染特點(diǎn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇適宜的抗菌藥物具有重要意義。本文采用病例對(duì)照研究革蘭陽性菌和革蘭陰性菌致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，兩組患者在入院時(shí)GCS評(píng)分、住院時(shí)間、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、降鈣素原水平、經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素存在顯著性差異(P＜0.05)，即革蘭陽性菌感染患者入院時(shí)GCS評(píng)分顯著大于革蘭陰性菌感染者，住院時(shí)間、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及降鈣素原水平顯著小于革蘭陰性菌感染者，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病和經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素顯著小于革蘭陰性菌感染者。提示對(duì)于顱腦損傷程度較輕、入院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間較短、PCT輕度升高、無合并慢性疾病病史的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)側(cè)重于革蘭陽性菌，首選廣譜青霉素類(如阿莫西林/克拉維酸鉀)、第一、二代頭孢菌素類，慎用碳青霉烯類。

近年來，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌分離率呈明顯上升趨勢(shì)?；颊吒腥径嘀啬退幘笏劳雎拭黠@升高，住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用及死亡率也隨之增加，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)[8-9]。本文對(duì)革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的Logistic多因素回歸分析顯示，GCS評(píng)分＜5分(OR=2.024)、住院時(shí)間＞25d(OR=2.647)、入住ICU時(shí)間＞10d(OR=2.011)、機(jī)械通氣時(shí)間＞14d(OR=1.995)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病(OR=2.456)和感染前使用碳青霉烯類抗生素(OR=1.918)是革蘭陰性菌致顱腦損傷術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。陳蕾等[10]報(bào)道，入住ICU時(shí)間≥7 d、長時(shí)間機(jī)械通氣、使用碳青霉烯類抗菌藥物是患者罹患院內(nèi)獲得性耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的高危因素；牟娜等[11]報(bào)道，低蛋白血癥、入院時(shí)GCS評(píng)分(＜8分)、ICU住院時(shí)間(＞7 d)、使用碳青霉烯類是重型顱腦損傷患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素；齊志麗等[12]報(bào)道，入住ICU及機(jī)械通氣時(shí)間長是患者銅綠假單胞菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多重耐藥是銅綠假單胞菌肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示顱腦損傷病情嚴(yán)重、入住ICU和機(jī)械通氣時(shí)間長、經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素是革蘭陰性菌產(chǎn)生多重耐藥性的危險(xiǎn)因素。因此，建議對(duì)于GCS評(píng)分＜5分、住院時(shí)間＞25 d、入住ICU時(shí)間＞10 d、機(jī)械通氣時(shí)間＞14 d、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病和感染前使用碳青霉烯類抗生素的患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)側(cè)重于革蘭陰性菌感染，特別是多重耐藥的革蘭陰性菌感染，應(yīng)根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[9]選擇適宜抗菌藥物、制定合理抗感染方案，以提高臨床療效。

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷術(shù)后肺部感染早期區(qū)分革蘭陰性菌或革蘭陰性菌對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療非常必要，若患者的顱腦損傷程度較輕、入院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間較短、PCT輕度升高、無合并慢性疾病病史及無碳青霉烯類用藥史時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)側(cè)重于革蘭陽性菌；若患者入院時(shí)GCS評(píng)分＜5分、住院時(shí)間＞25d、入住ICU時(shí)間＞10d、機(jī)械通氣時(shí)間＞14d、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病和有碳青霉烯類抗生素用藥史時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)側(cè)重于革蘭陰性菌感染，特別是多重耐藥的革蘭陰性菌感染。