舌鱗狀細胞癌浸潤深度對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預后的預測價值

夏莉莉，祝心怡，張溪微，李正江，劉紹嚴，魯海珍，安常明

0 引言

舌癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤之一，約占口腔癌的1/3～1/2[1-2]。舌癌以舌鱗狀細胞癌（tongue squamous cell cancer,TSCC）最為常見。好發(fā)于舌前2/3的舌側(cè)緣、舌尖及舌背部的稱為口腔舌鱗狀細胞癌（oral tongue squamous cell cancer,OTSCC）。由于舌部豐富的血運和淋巴網(wǎng)絡，TSCC以潰瘍型或浸潤型為主迅速生長且易早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究通過分析73例T1/2OTSCC患者的臨床資料，探討OTSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤深度截斷值，分析影響頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及生存預后的相關因素，為預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術治療策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年1月—2019年12月于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸外科治療的73例原發(fā)性TSCC的臨床資料。納入標準：（1）原發(fā)灶在舌體部，經(jīng)病理組織學檢查確診為T1/2的TSCC；（2）首次手術治療且同期行頸部淋巴結(jié)清掃術，術前未進行放療或化療治療；（3）無其他腫瘤病史；（4）手術病理HE切片保存完整，且可進行測量。排除標準：（1）非原發(fā)或合并其他腫瘤；（2）原發(fā)灶位于舌根處；（3）術前接受其他治療或未行頸部淋巴結(jié)清掃。共納入551例TSCC患者，依據(jù)上述標準排除：術前輔助治療患者210例；非原發(fā)、其他腫瘤病史和舌根癌224例；未行頸部淋巴結(jié)清掃的患者14例；無原發(fā)灶病理切片的患者30例，最終納入73例符合標準的患者，其中男性43例，女性30例，年齡28～83歲，中位年齡為55歲。本研究獲得中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病理學參數(shù)

病理診斷由病理科經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行。

1.2.1 最大直徑（tumor greatest diameter,TGD）在病理標本中，從腫瘤表面至最深處垂直測量腫瘤最大厚度。在潰瘍型腫瘤中，將虛擬的腫瘤表面在潰瘍底重建，測量潰瘍底到腫瘤最深處的垂直末端的距離[3]，隆起型腫瘤需要測量外部腫瘤表面到浸潤最深點的垂直距離。

1.2.2 浸潤深度（depth of invasion,DOI）根據(jù)第八版AJCC分期手冊的定義，借助于光學正置顯微鏡連接的計算機圖像分析軟件成像系統(tǒng)測量腫瘤浸潤深度。DOI是將相鄰正常鱗狀上皮的基底膜兩點做一直線，測量腫瘤浸潤的最深點到此直線的垂直距離即為浸潤深度。對于隆起型腫瘤需要測量浸潤最深點與正?；啄牲c間所做的直線之間的垂直距離，排除基底膜以上的大?。▓D1A）；對于潰瘍型腫瘤需要測量浸潤最深點與正常基底膜兩點間所做的直線之間的垂直距離，需要加上所缺損的大?。▓D1B）。以毫米（mm）為單位，選取多張切片上最深的浸潤深度進行統(tǒng)計[3-5]。

1.2.3 神經(jīng)浸潤（perineural invasion,PNI）和淋巴細胞浸潤程度（degree of lymphocytic infiltration）神經(jīng)浸潤指腫瘤細胞侵及神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜或神經(jīng)內(nèi)膜，或腫瘤細胞靠近或累及至少1/3圈神經(jīng)周徑[6]（圖1C）。淋巴細胞浸潤程度（圖1D）定義為：輕度：癌周無明顯的淋巴細胞浸潤；中度：癌周有中等程度浸潤的淋巴細胞，介于輕度和重度之間；重度:癌周有顯著的淋巴細胞[7]。

1.2.4 最差侵襲方式5（worst pattern of invasion-5,WPOI-5）、腫瘤出芽（tumor budding,TB）WPOI-5為腫瘤生長方式中最差的一種，定義為在腫瘤衛(wèi)星灶與距其最近的腫瘤灶之間的正常組織距離≥1 mm[8]（圖1E）。TB通常被定義為位于腫瘤侵襲性前沿孤立的單個癌細胞或5個以下腫瘤細胞的細胞簇。（10倍物鏡）沿著侵襲前沿觀察10個單獨的視野計數(shù)密度最高的、最具有代表性的單個視野，在20倍物鏡（0.785 mm2）中計數(shù)出芽數(shù)：0～4個為低級別（圖1F），5～9個為中級別（圖1G），≥10個為高級別[9]（圖1H）。

1.2.5 TNΜ分期標準 依據(jù)2017年第8版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer,AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC）口腔癌TNΜ分期標準并結(jié)合患者既往病理資料對所有患者進行分期。

1.2.6 復發(fā)標準 在患者接受第1次規(guī)范手術治療后，至少6個月以后在原位和（或）頸部或遠處的區(qū)域出現(xiàn)相同組織學來源的惡性腫瘤，記錄患者復發(fā)癥狀，使用ΜRI、PET等影像學診斷以及最終的病理檢查確診復發(fā)。

1.3 治療方法

單純手術治療57例，手術后放療或化療16例。手術治療包括原發(fā)灶的切除和頸淋巴結(jié)清掃。單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃66例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃7例。

1.4 隨訪方法

對所有入選的患者進行隨訪，隨訪以電話或患者門診復查的方式進行。隨訪開始于患者術后第一天，患者出院后每6月收集1次隨訪信息，隨訪截止于2021年06月。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。使用受試者工作特征曲線（ROC）預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的TSCC浸潤深度最佳截斷值。應用單因素Logistic回歸分析影響頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，將P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸分析，分析影響頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。卡方檢驗分析患者的復發(fā)與浸潤深度的關系，Kaplan-Μeier法和Cox風險比例回歸分析對TSCC患者進行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TSCC患者的臨床和病理特征

共納入73例TSCC患者，其中T1期患者20例，T2期患者53例；高分化患者43例，中分化患者17例，低分化患者13例?；颊吲R床和病理特征見表1。腫瘤DOI范圍0.70～10.00 mm，中位浸潤深度6.00 mm。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例（占24.7%），中位DOI為8.00 mm（4.00～10.00 mm）；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者55例，中位DOI為5.00 mm（0.70～10.00 mm），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。

表1 TSCC患者臨床和病理特征Table 1 Clinicopathological characteristics of patients with TSCC

2.2 ROC曲線確定預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的TSCC浸潤深度最佳截斷值

通過受試者工作特性曲線（ROC）確定預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DOI截斷值為6.15 mm，AUC值為0.75（95%CI:64.1%～87.1%,P=0.001），敏感度為77.8%，特異性為63.6%，見圖2。以截斷值為界分為兩組，DOI≤6.15 mm組39例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（10.3%）；浸潤深度＞6.15 mm組34例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（41.2%），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。

2.3 影響TSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

單因素分析表明，神經(jīng)侵犯（perineural invasion,PNI）、病理分化程度、最大直徑（2 cm～4 cm）和浸潤深度（DOI＞6.15 mm）對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著的影響，見表2，而浸潤深度（OR=4.117,95%CI:1.064～15.921;P=0.040）和病理分化程度（OR=2.527,95%CI:1.063～6.008,P=0.036）是影響頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素，見表3。

表2 影響舌鱗狀細胞癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析Table 2 Univariate analysis for neck lymph node metastasis in TSCC patients

表3 影響舌鱗狀細胞癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析Table 3 Multivariate analysis for neck lymph node metastasis in TSCC patients

2.4 影響TSCC患者預后的危險因素

73例患者隨訪6～192月，平均隨訪時間61.9月，中位隨訪時間為58.0月。DOI≤6.15 mm組39例，6例局部復發(fā)，DOI＞6.15 mm組34例，4例局部復發(fā)（P=0.654）；兩組區(qū)域復發(fā)分別為4例和11例，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.020）；兩組各有1例遠處轉(zhuǎn)移（P=0.922）。

73例患者1、3、5年的總生存率分別為91.8%、87.0%、78.3%，見圖3。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3和5年生存率分別為65.8%、94.1%和53.2%、87.4%（P=0.003），見圖4。DOI≤6.15 mm組和DOI＞6.15 mm組的3和5年生存率為96.9%、75.7%和92.7%、61.3%（P=0.001），見圖5。

單因素生存分析顯示，PNI、病理分化程度、淋巴結(jié)包膜侵犯（extranodal extension,ENE）、腫瘤出芽（TB）、病理N分期和浸潤深度（DOI＞6.15 mm）為影響患者預后的危險因素。Cox回歸多因素分析，浸潤深度＞6.15 mm、PNI和病理分化程度是影響預后的獨立因素，見表4。

表4 影響舌鱗狀細胞癌患者總生存的單因素和多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analyses for overall survival of TSCC patients

3 討論

TSCC根據(jù)解剖學結(jié)構(gòu)，發(fā)生在舌前2/3部位的定義為舌體鱗狀細胞癌即OTSCC，而發(fā)生于舌后1/3部位的定義為舌根鱗狀細胞癌即口咽鱗狀細胞癌，由于解剖部位不同則兩者的治療方法及預后也不相同[10]。本研究主要探究的患者為OTSCC。

大量研究表明，浸潤深度是影響TSCC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的重要因素[11-13]。O-charoenrat等[13]研究50例TSCC患者，發(fā)現(xiàn)DOI＞5.00 mm時易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且DOI＞5.00 mm是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的獨立影響因素。Tam等[12]研究了212例T1/2TSCC患者，結(jié)果表明腫瘤的DOI對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后有很高的預測價值；212例患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26%，通過ROC曲線得出DOI＞7.25 mm（AUC=0.721）較容易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5年總生存率為77.8%，通過ROC曲線得出DOI為8.00 mm（AUC=0.598）時能預測TSCC患者5年的總生存率，DOI＜8.00 mm的患者5年生存率為83.4%，而DOI≥8.00 mm的患者5年生存率67.2%。本研究分析73例T1/2的TSCC，通過ROC曲線得出DOI最佳截斷值為6.15 mm，AUC=0.75（95%CI:64.1%～87.1%,P=0.001），敏感度為77.8%，特異性為63.6%。通過單因素和多因素分析以及生存分析表明DOI＞6.15 mm是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的獨立影響因素。73例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.7%，DOI＞6.15 mm的患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（41.2%）明顯高于DOI≤6.15 mm（10.3%）的患者。5年總生存率為78.3%，DOI＞6.15 mm的5年生存率（61.3%）低于DOI≤6.15 mm的患者（92.7%），結(jié)果與Tam等[12]相似，但得出的DOI截斷值（DOI=6.15 mm）較Tam等（DOI=7.25 mm和DOI=8.88 mm）低。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，DOI＞6.15 mm時OTSCC更易發(fā)生區(qū)域復發(fā)，控制區(qū)域復發(fā)是舌癌預后的關鍵[14]。本研究得出的預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤深度與以上研究結(jié)果不同，可能由于分析的口腔亞部位、腫瘤分期、浸潤深度的測量方法以及以往將測量腫瘤厚度和浸潤深度作為統(tǒng)一概念進行分析而造成。

本研究表明，病理分化程度、TB和PNI等也是OTSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的影響因素。Kademani等[15]對215例鱗癌患者的研究顯示病理分級與局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移顯著相關。Larsen等[16]研究也表明病理分級與腫瘤復發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關性。本研究中病理分化程度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的獨立影響因素，分化程度越低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，其中低分化舌鱗癌轉(zhuǎn)移率53.8%，中分化舌鱗癌轉(zhuǎn)移率35.3%，高分化舌鱗癌轉(zhuǎn)移率11.6%，差異有統(tǒng)計學意義。

KarjoI等[17]通過一項Μeta分析表明較高TB與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較差的預后顯著相關。Bjerkli等[18]研究表明腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生存率相關。而本研究中TB與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關性，但TB是預后的影響因素。可能由于本研究的樣本量過少導致結(jié)果與以上不同。Xu等[8]分析了232例舌癌患者，表明WPOI-5與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和OS縮短相關，是OS的獨立不良預后因素。與以上研究相同，本研究中WPOI-5是預后的影響因素，但與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯的相關性，可能是本研究的病理切片保存較久，HE染色褪色或者樣本量過少等原因所致。大量研究表明，神經(jīng)侵犯影響TSCC患者預后[19-20]，但也有研究表明神經(jīng)侵犯與預后的關系不明確[21-22]，Andrew和Chen等研究表明PNI組織學鑒定本身仍不確定預后意義。而本研究結(jié)果PNI是生存預后的獨立因素。

DOI分為臨床DOI和病理DOI，本研究中只分析了病理DOI浸潤深度預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的關系。而目前的研究發(fā)現(xiàn)臨床浸潤深度也能更好地預測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床浸潤深度的評估有觸診、磁共振成像（magnetic resonance imaging,ΜRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）等影像檢查，其中ΜRI是理想的軟組織檢查方法。李明等[23]研究表明ΜRI測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度較為準確，比病理測量結(jié)果平均高估1.00～2.00 mm，其中T1加權像優(yōu)于T2加權像。Fu等[24]研究表明，ΜRI測量的浸潤深度和病理測量的浸潤深度有很好的相關性，相關系數(shù)為0.77。ΜRI診斷病理DOI的準確率為67.9%。因此，可以利用預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理浸潤深度的截斷值算出ΜRI圖像上的閾值，在術前更好地對患者分期，以指導治療的選擇。對于腫瘤浸潤深度超過閾值的患者，臨床上應采取頸部淋巴結(jié)清掃。下一步本研究組爭取通過術前的影像評估篩選需要頸部積極處理的患者。

綜上所述，DOI是舌鱗癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后的重要影響因素，建議對于DOI＞6.15 mm的患者進行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃以提高患者的生存率和減少患者的復發(fā)率。而TB、WPOI-5和PNI對舌癌的影響在不同研究中結(jié)果不同，需要在更大的樣本量中進一步研究。