食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理在腦卒中后吞咽困難患者中的應用效果

侯明閃，李雅楠，蘇娜娜

(1.寧陵縣人民醫(yī)院 神經內科，河南 商丘 476700；2.河南省人民醫(yī)院 神經內科，河南 鄭州 450000)

中風即腦卒中，我國腦卒中發(fā)病率高達1.23%左右，致殘率為70%～80%，而吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)病率為37%～78%，患者進食困難，嚴重影響生活質量[1]。若能在發(fā)病早期及時給予吞咽困難干預，保證患者能安全地經口進食，可促進患者病情恢復。食品流變學研究食品變化規(guī)律、彈性稠度，研究發(fā)現吞咽過程中存在食品剪切形變、拉伸形變，并對吞咽功能有重要影響。目前，使用食品流變特性調整吞咽困難患者食物稠度已取得一定效果，并在此類患者康復干預中逐漸開展[2-3]。本研究探討食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理在中風后吞咽困難患者中的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年7月寧陵縣人民醫(yī)院95例中風后吞咽困難患者，依據建檔時間分為兩組。研究組48例，男29例，女19例；年齡37～78歲，平均(57.16±9.85)歲；中風類型為缺血性41例，出血性7例；病程14～60 d，平均(36.51±10.26)d；洼田飲水試驗為Ⅲ級18例，Ⅳ級24例，Ⅴ級6例。常規(guī)組47例，男30例，女17例；年齡36～78歲，平均(56.02±9.17)歲；中風類型為缺血性40例，出血性7例；病程14～58 d，平均(34.22±9.97)d；洼田飲水試驗為Ⅲ級17例，Ⅳ級23例，Ⅴ級7例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：經腦CT、MRI等影像學檢查診斷為中風，且為首次中風；經洼田飲水試驗評估為吞咽功能障礙Ⅲ～Ⅴ級；患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)>24分，意識清醒，可正常溝通；臨床資料完整；患者知情本研究，簽署同意書。(2)排除標準：合并食管、咽喉部病變；合并其他內外科疾病影響機體營養(yǎng)狀況；認知不全或既往有神經系統(tǒng)疾病；合并胃腸功能器質性病變；繼發(fā)肺部感染；復發(fā)性中風或進展性中風；合并心肌梗死、哮喘等心肺功能不全；既往有吞咽功能障礙史；合并嚴重軀體疾病。

1.3 護理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護理干預。進行常規(guī)健康教育、吞咽訓練(攝食直接訓練、口腔器官運動訓練等)，依據洼田飲水試驗評估結果經驗性選擇飲食指導，并進行口腔護理、排痰指導，遵醫(yī)囑用藥，常規(guī)心理干預等。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎上接受食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理干預。(1)成立飲食管理組。由1名神經內科主任醫(yī)師、1名營養(yǎng)保健科醫(yī)生進行專業(yè)指導，選擇本科室護理經驗>3 a的護理人員3～5名，由護士長組織護士培訓，內容以食品流變學研究進展、中風后吞咽困難飲食注意事項、急救知識、心理狀態(tài)對吞咽恢復影響等為主，進行4次培訓，每次40 min左右，保證入組護士均考核成功。由護理人員評估患者現階段病情，管理組共同商討制定干預計劃，住院期間由組內護士定期測定患者吞咽困難程度，調整安全吞咽稠度，出院后每周回院進行吞咽功能評測，修改飲食計劃，干預1個月。(2)吞糊試驗評估。使用雀巢健康科學有限公司的食物增稠劑順凝寶(每袋6.4 g)制備糊狀食物，在清潔器皿中倒入140 mL溫開水，緩慢加入1袋順凝寶，稠度調為糖漿狀；加入1.5袋，稠度調為蛋羹狀；加入2袋，稠度調為布丁狀，使用5 mL茶匙取糊狀食物，進行吞糊試驗。步驟：患者取半坐臥位，護士立于患者健側，枕頭墊起偏癱側肩，防止大幅度移動，將稠度糖漿狀、蛋羹狀、布丁狀分別以5、10、20 mL順序喂食，患者一口咽下，判斷有無嗆咳、聲音異常、血氧飽和度下降>3%，出現上述任1項，提示吞糊試驗失敗，將失敗前1級稠度作為安全吞咽稠度，以此安全吞咽稠度進行飲食。具體見表1。

表1 食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理干預計劃表

1.4 觀察指標(1)吞咽功能。使用洼田飲水試驗評估吞咽功能，患者坐位，像平常一樣喝下30 mL溫水，由護理人員觀察患者飲水經過，Ⅰ級為1次喝完，未發(fā)生噎嗆；Ⅱ級為分2次以上喝完，未發(fā)生噎嗆；Ⅲ級為1次喝完，發(fā)生噎嗆；Ⅳ級為分2次及以上喝完，發(fā)生噎嗆；Ⅴ級為嗆噎頻發(fā)，難以喝完全部水。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。包括誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生情況。(3)心理狀態(tài)。使用中文簡版抑郁-焦慮-壓力量表(depression anxiety and stress scale，DASS-21)評估，包括壓力、抑郁、焦慮，共21條，以4點量表評分法計分，評分越高，心理狀態(tài)越差。(4)吞咽生活質量。使用吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quality of life，SWAL-QOL)進行評估，該量表涵蓋44個條目，包括進食恐懼、心理負擔、食物選擇、食欲、疲憊、吞咽癥狀等，每條計1～5分，總分44～220分，分值越低，吞咽生活質量越差。

2 結果

2.1 吞咽功能干預后研究組吞咽功能恢復情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組吞咽功能比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 心理狀態(tài)、吞咽生活質量與常規(guī)組比較，干預后研究組DASS-21評分降低，SWAL-QOL評分升高(P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組心理狀態(tài)、吞咽生活質量比較分)

3 討論

中風后易出現吞咽肌群麻痹，發(fā)生控制協(xié)調障礙，引發(fā)吞咽困難，患者易發(fā)生嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等，增加患者痛苦，加重病情發(fā)展，影響恢復期患者生活質量。研究發(fā)現，根據患者需求給予合理有效的護理干預，促進患者行為轉變，對促進腦卒中患者恢復有重要意義[4-5]。

研究發(fā)現增加食物稠度，可改善吞咽困難患者進食情況，促進吞咽功能恢復[6-8]。臨床常規(guī)護理中，對吞咽困難患者，雖有通過食物增稠劑來改變食物性狀，以降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風險，但并未制定規(guī)范化要求，多使用主觀判斷方法確定使用情況，缺乏科學指導，吞咽功能改善程度有限。食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理干預在實施中需確定患者安全吞咽稠度來進行個性化飲食干預，可提高飲食護理科學性、針對性、準確性[9]。本研究將食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理應用于中風后吞咽困難患者后發(fā)現，干預后研究組吞咽功能恢復情況優(yōu)于常規(guī)組，且誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于常規(guī)組。吞咽最大隱患是食物黏度過低，流經咽喉底部時間短，神經肌肉系統(tǒng)未及時做出反應，導致誤吸與吸入性肺炎的發(fā)生，在本干預模式中使用食物增稠劑順凝寶增加食品團聚合度，避免食品松散引發(fā)嗆咳，確定安全吞咽稠度后，減緩其流經咽喉的速率，促進患者吞咽功能的改善，然后通過制定食譜、改善飲食環(huán)境、優(yōu)化進食體位等保證進食安全性，降低誤吸與吸入性肺炎發(fā)生率。中風后發(fā)生吞咽困難，不僅影響疾病恢復，也會給患者身心帶來負面影響，誘發(fā)焦慮、抑郁等負面心理，而不良心理又加重吞咽困難，引發(fā)各種并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，因此提高患者心理舒適是促進吞咽功能恢復與改善患者吞咽生活質量的前提。本研究在實施食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理干預時還著重對進食前、后患者心理狀態(tài)進行干預，結果顯示，干預后研究組DASS-21評分較常規(guī)組降低，SWAL-QOL評分較常規(guī)組升高，說明本模式還可緩解患者不良心理狀態(tài)，從生理、心理維度全面促進吞咽功能恢復，進而改善患者吞咽生活質量。

綜上，對中風后吞咽困難患者應用食品流變學量化食物稠度導向的飲食護理干預，在提高患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕不良心理、改善患者吞咽生活質量方面更有優(yōu)勢，在實際運用中需保證護理人員熟知食品流變學體系，并具有一定心理知識，以提高干預質量。