肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的臨床特征與診療分析

安曉彩，許愛國

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

肺黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞(extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue-derived，MALT)淋巴瘤是一種原發(fā)于肺部的非霍奇金淋巴瘤，起源于支氣管相關(guān)淋巴組織。肺MALT淋巴瘤臨床發(fā)病率低，直至1984年Isaacson等[1]才明確提出肺MALT淋巴瘤概念，隨后相關(guān)病例報道陸續(xù)出現(xiàn)，國內(nèi)外對肺MALT的研究逐漸展開，然而截至目前臨床上肺MALT誤診漏診情況仍頻發(fā)。本研究旨在探討肺MALT淋巴瘤的臨床特征和診療方法，進一步揭開它的神秘面紗。

1 資料與方法

1.1 研究對象通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年10月至2021年3月收治的48例經(jīng)病理確診為原發(fā)性肺MALT淋巴瘤患者的臨床資料。根據(jù)Ann Arbor肺部淋巴瘤分期方法將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期。納入標準：(1)有明確的組織病理學(xué)診斷；(2)臨床資料完整，包括胸部影像學(xué)檢查、診療經(jīng)過及隨訪資料；(3)既往無淋巴瘤病史。

1.2 收集方法收集符合納入標準的48例患者首次就診時的一般狀況(性別、年齡、吸煙史)、臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶/氣喘、發(fā)熱、胸痛、咯血)、常見合并疾病(高血壓、糖尿病、干燥綜合征、慢性阻塞性肺疾病)、胸部影像學(xué)資料、病理學(xué)組織獲取的方法(CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢、氣管鏡鏡下活檢、外科手術(shù))、臨床分期、診療方式及隨訪結(jié)局(生存、死亡)。48例患者中有26例患者在住院期間進行氣管鏡檢查，收集氣管鏡檢查資料。于2021年12月1—3日通過電話或門診方式進行隨訪。生存期從確診肺MALT淋巴瘤的時間開始計算，截止至2021年12月1日。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況、臨床癥狀及常見合并癥48例患者中男23例(47.92%)，女25例(52.08%)，年齡38～80歲，平均(59.29±10.75)歲。50歲及其以上患者占總體的79.17%。11例患者有吸煙史，這些吸煙患者的平均吸煙時間為(25.27±12.47)a。在整體患者中，常見的臨床癥狀為咳嗽22例(45.83%)、咳痰19例(39.58%)、胸悶/氣喘17例(35.42%)、胸痛5例(10.42%)、發(fā)熱4例(8.33%)、咯血4例(8.33%)。在48例患者中，有28例患者除肺MALT淋巴瘤外有其他疾病，常見合并疾病包括高血壓11例(22.92%)、糖尿病6例(12.50%)、干燥綜合征3例(6.25%)、慢性阻塞性肺疾病2例(4.10%)。

2.2 胸部影像學(xué)表現(xiàn)48例患者在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次就診時均行影像學(xué)檢查，其中43例行胸部CT檢查，17例同時行全身PET-CT檢查，5例僅行全身PET-CT檢查。綜合48例患者的胸部影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單肺病變有4例，且均為右肺病變，44例(91.67%)雙肺均發(fā)現(xiàn)病變。38例(79.17%)出現(xiàn)片狀實變，實變邊緣均欠規(guī)整或模糊(圖1)，其中35例呈雙肺病變，30例實變病灶內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)空氣支氣管征(圖1)。全部患者中僅8例(16.67%)出現(xiàn)胸腔積液，且均為少量胸腔積液。

表1 48例患者的胸部影像學(xué)特征[n(%)]

A、B、C為肺窗，D、E、F為縱膈窗；由A、D可見雙肺多發(fā)片狀實變，病變邊緣模糊，且右肺實變中含多個空氣支氣管征，左肺局部支氣管擴張并阻塞；由B、E可見右肺片狀實變，內(nèi)含空氣支氣管征；由C、F可見多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則。

2.3 氣管鏡下特征所有患者中有26例在院期間接受了支氣管鏡檢查，且其中有14例(53.85%)鏡下發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，如10例(38.46%)發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物，8例(30.77%)出現(xiàn)支氣管管腔狹窄，6例(23.08%)出現(xiàn)黏膜出血。10例氣管內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物，均取活檢并送病理檢驗，病理報告示8例考慮肺MALT淋巴瘤，1例因取樣不足僅疑似肺MALT淋巴瘤，1例考慮支氣管黏膜急慢性炎伴淋巴組織增生。

2.4 取樣方式、臨床分期及診療在48例患者中，最終確診肺MALT淋巴瘤所用的病理組織的取樣方式共有4種。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢(28例)是最常用的活檢方式，其次是氣管鏡下活檢(12例)，外科手術(shù)(7例)。最少采取的方式是超聲引導(dǎo)下肺活檢，僅1例患者應(yīng)用?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料、影像學(xué)、病理學(xué)及骨髓穿刺檢查，重新進行臨床分期，將48例患者分為Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期，其中Ⅰ/Ⅱ期20例(41.67%)，Ⅲ/Ⅳ期28例(58.33%)。整體患者中，12例(25.00%)選擇保守治療，36例(75.00%)采用了外科手術(shù)、化療和(或)放療，其中4例僅接受外科手術(shù)治療，8例同時接受外科手術(shù)及化療，20例僅化療，4例同時接受化療及放療。

隨訪結(jié)果顯示，7例已死亡，在治療手段方面，其中有5例采取保守治療，2例僅接受化療；在臨床分期方面，6例為Ⅳ期，僅1例Ⅱ期。48例患者中2例生存期不足1 a，其中1例因大咯血搶救無效去世，另1例死因不詳。去除1例因確診時間至隨訪時間間隔尚不足1 a的患者，共有45例患者生存期超過1 a。本研究中肺MALT淋巴瘤1 a生存率達到95.74%。

3 討論

臨床上，肺MALT淋巴瘤發(fā)病率低，癥狀與肺炎、肺結(jié)核、肺癌等肺部常見疾病高度相似[2-3]，醫(yī)生往往忽略肺MALT淋巴瘤的可能性，誤診可能性極大[4-5]。有報道顯示，1例患者在誤診為肺結(jié)核并延誤5 a后方確診肺MALT淋巴瘤[2]。目前，肺MALT淋巴瘤的診斷均依賴病理診斷，病理診斷也是醫(yī)學(xué)界公認的疾病診斷“金標準”。然而病理診斷組織樣本的獲取是有創(chuàng)傷性的，患者是否考慮肺MALT淋巴瘤，是否有必要進行病理診斷等，需要臨床醫(yī)生綜合評估患者病情進行判斷。本研究收集了部分肺MALT淋巴瘤患者的資料，主要分析了肺MALT淋巴瘤的發(fā)病特點和診療方式，為臨床實際工作中肺MALT淋巴瘤的診療提供思路。

本研究中男女比例接近1∶1，肺MALT淋巴瘤發(fā)病率女性略高于男性。在一篇77例肺MALT淋巴瘤的文章中男性32例(41.6%)，女性45例(58.4%)，女性發(fā)病率明顯高于男性[6]。其他有關(guān)肺MALT淋巴瘤的文章中，男女比例各不相同[4-5,7-9]。因此目前男性與女性患者均需警惕肺MALT淋巴瘤的可能性，這也需要更多的大規(guī)模研究進一步探究。本研究中患者年齡(59.29±10.75)歲，患病人群年齡偏大，既往研究也表示肺MALT淋巴瘤在中老年人群中較多發(fā)[5,7]。本研究同時發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病為常見合并癥，這可能和患病人群為中老年相關(guān)，肖瑛琦等[10]發(fā)現(xiàn)中老年居民高血壓患病率為43.5%。據(jù)報道，肺MALT淋巴瘤患者最常見臨床癥狀是咳嗽、咳痰、胸悶[2]。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶在患者中出現(xiàn)頻率最高，同時部分患者存在胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。但這些癥狀均不具特異性，單看癥狀不能與肺癌、肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等疾病相鑒別，仍需結(jié)合影像學(xué)及既往病史等綜合評估肺MALT淋巴瘤的可能性。本研究中有8例無癥狀患者，均為體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病變，Borie等[11]的研究中也發(fā)現(xiàn)了36%的肺MALT病例在診斷時無癥狀，這提示定期體檢有利于肺部疾病的及時診療。

肺MALT淋巴瘤患者肺部影像學(xué)常表現(xiàn)為雙肺片狀實變，實變中多包含空氣支氣管征，臨床中這種影像學(xué)表現(xiàn)常見于感染性病變，因此肺MALT淋巴瘤常被誤診為肺炎[3]。部分患者肺部病變成多發(fā)毛玻璃樣改變，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，與肺腺癌改變相似。結(jié)合國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，片狀實變、空氣支氣管征、多發(fā)結(jié)節(jié)影是肺MALT淋巴瘤最常見的影像學(xué)改變[11-14]。臨床中此類影像學(xué)改變的患者，在考慮常見疾病治療未見好轉(zhuǎn)時，需考慮肺MALT淋巴瘤的可能。近期，林斌等[15]用影像學(xué)組結(jié)合機器方法有效鑒別出了肺MALT淋巴瘤及肺腺癌，準確率高達90%。影像學(xué)組方法可能成為一種鑒別肺MALT淋巴瘤與其他疾病的有效方法，縮短肺MALT淋巴瘤診斷時間，為臨床診療爭取時間。

MALT淋巴瘤常見于胃腸道(占所有MALT淋巴瘤的66%)，除胃腸外，眼附屬器、肺部、唾液腺、甲狀腺和皮膚較常發(fā)生[16]，發(fā)生于氣管的肺MALT淋巴瘤臨床罕見。目前國內(nèi)外對于氣管MALT淋巴瘤的病例尚不足50例。本研究中發(fā)現(xiàn)8例經(jīng)支氣管鏡活檢氣管處多發(fā)結(jié)節(jié)后病理證實的支氣管MALT淋巴瘤，病變累及肺部。對于支氣管MALT淋巴瘤而言，在考慮常規(guī)化療、放療等的同時，需警惕支氣管多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致的氣管狹窄，本研究8例均有不同程度的氣管狹窄。國內(nèi)報道的1例氣管MALT淋巴瘤，因氣管狹窄導(dǎo)致呼吸困難急性發(fā)作[17]。臨床中對于肺MALT淋巴瘤患者可行支氣管鏡檢查，有利于及早發(fā)現(xiàn)氣管問題，提前采取措施避免呼吸困難的發(fā)生。

目前對于肺部病變，取樣方式常見CT引導(dǎo)下活檢、氣管鏡活檢、外科手術(shù)等。CT引導(dǎo)下活檢和氣管鏡活檢取樣方式創(chuàng)傷小、用時短、恢復(fù)快，臨床更易被患者接受，但是所取組織數(shù)量及位置受限，容易因材料不足或取樣偏差導(dǎo)致病理結(jié)果與實際不符。本研究中有3例行氣管鏡活檢病理結(jié)果不理想，后再行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢后方確診MALT淋巴瘤；1例行CT下活檢標本不足后再行外科手術(shù)明確診斷。選擇合適活檢方式，需考慮病變位置，靠近外周可考慮CT引導(dǎo)下活檢[18-19]，靠近中央或氣管可考慮氣管鏡下活檢，取樣數(shù)量要足，避免二次活檢。

MALT淋巴瘤是一種惰性淋巴瘤，MALT淋巴瘤5 a總生存率>85%[11]。本研究中1 a生存率為95.74%，預(yù)后良好。6/7的死亡患者呈Ⅳ期，但因死亡人數(shù)有限，遂未進一步分組探究死亡與臨床分期的關(guān)系。施淼頡等[6]研究發(fā)現(xiàn)了肺MALT淋巴瘤不同疾病分期的總生存時間、無進展生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，肺MALT淋巴瘤尚不存在專業(yè)治療指南，臨床治療管理呈多樣化，主要取決于疾病分期、氣管受累情況及患者意愿。針對病灶局限的患者可通過手術(shù)切除治療來實現(xiàn)長期緩解的愿望[20]。對于多發(fā)病灶或多器官受累患者，臨床多采用非霍奇金淋巴瘤的治療方式R-CHOP治療方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)[21]。因該病成惰性進展，部分患者選擇保守治療。本研究中采取保守治療的患者就高達整體的1/4。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，肺MALT淋巴瘤雖是惰性疾病，但復(fù)發(fā)性高[22-23]，仍不能小覷其危害，積極接受治療并定期復(fù)查不可缺失。近年研究發(fā)現(xiàn)，為減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分患者在接受手術(shù)治療或放療后進行R-CHOP化療來鞏固治療效果[24]，這較單純手術(shù)或放療能更好改善患者預(yù)后。

肺MALT淋巴瘤好發(fā)于中老年人，癥狀以咳嗽、咳痰、胸悶為主，影像學(xué)多見雙肺病變，片狀實變較常見，其間伴空氣支氣管征，部分支氣管壁多發(fā)結(jié)節(jié)伴狹窄。但該病發(fā)病率低，即使結(jié)合上述特征，誤診漏診可能性仍較大，因此臨床中不能排除該病可能性時，可行病變組織活檢，用病理學(xué)這個“金診斷”輔助診療工作。現(xiàn)如今，國內(nèi)外尚無大規(guī)模的肺MALT淋巴瘤臨床研究出現(xiàn)，相關(guān)臨床表現(xiàn)、病理特征和治療手段仍在不斷探索當(dāng)中，期待更多相關(guān)研究的問世。