復(fù)盤操作在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)中的應(yīng)用

沈潔，蔡繼銳，郭熔哲，趙柯心，劉東亮

(漯河市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.心內(nèi)科；c.全科醫(yī)學(xué)科，河南 漯河 462300)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，其核心任務(wù)是培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)生[1]。接診患者是采集信息、醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，是臨床診治工作的基礎(chǔ)。因此，針對接診患者環(huán)節(jié)的教學(xué)對于提高全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的崗位勝任力尤為重要。為提升培養(yǎng)全科住培學(xué)員接診患者能力，漯河市中心醫(yī)院目前開展了教學(xué)查房、模擬課程等一系列教學(xué)活動。復(fù)盤操作最初是指參與者為總結(jié)成敗經(jīng)驗在下棋結(jié)束后推演對弈過程的操作。楊聞等[2]曾將復(fù)盤操作在臨床技能教學(xué)中使用，認(rèn)為其對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)成果的后續(xù)轉(zhuǎn)化起重要作用。但接診患者過程包含問診、查體、溝通、開具檢查等復(fù)雜過程，目前沒有復(fù)盤操作在全科學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)的應(yīng)用研究。為了解復(fù)盤操作在全科住培學(xué)員接診患者中的應(yīng)用效果，尋找便捷、高效的教學(xué)方法，從而快速、大幅提高學(xué)員崗位勝任力，進(jìn)行了該研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2020年6月在漯河市中心醫(yī)院消化內(nèi)科接受住培的126名全科醫(yī)學(xué)科學(xué)員為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為試驗組(63名)、對照組(63名)。試驗組學(xué)員在接診患者環(huán)節(jié)接受復(fù)盤操作的臨床帶教，對照組學(xué)員在接診患者環(huán)節(jié)接受傳統(tǒng)帶教方法。分組后分別讓兩組學(xué)員參加查體、臨床思維和醫(yī)患溝通能力考試，評估兩組住培學(xué)員資質(zhì)是否有差異。

1.2 研究方法

1.2.1接診患者前準(zhǔn)備 由帶教老師發(fā)布患者信息，并向?qū)W員講解接診注意事項。

1.2.2接診患者 住培學(xué)員在帶教老師的觀察下，親自詢問病史、查體、開具輔助檢查，掌握第一手資料。學(xué)員在帶教老師的觀察下，與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知目前病情、擬進(jìn)行的檢查與治療、疾病存在的風(fēng)險及大概花費(fèi)。

1.2.3臨床帶教

1.2.3.1試驗組 當(dāng)接診環(huán)節(jié)結(jié)束全部結(jié)束之后，學(xué)員同帶教老師一起，對接診患者過程中的詢問病史、查體、開具輔助檢查、醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)盤，由學(xué)員自述接診過程中的不足、遺漏及表現(xiàn)優(yōu)秀的方面，并在老師的啟發(fā)下認(rèn)識本次接診患者過程中遺漏項目的臨床意義及進(jìn)行該操作的必要性。

1.2.3.2對照組 按試驗組相同的步驟完成接診患者環(huán)節(jié)，之后由帶教老師按傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行臨床帶教，直接指出學(xué)員不足、傳授相關(guān)知識點。

1.2.4教學(xué)效果評價

1.2.4.1考核 教師在完成第一次教學(xué)活動2周后再次對同一學(xué)員接診相同病種患者的過程進(jìn)行考核。其中包括查體、臨床思維及醫(yī)患溝通。查體過程由非帶教老師進(jìn)行打分，共計100分。臨床思維采用閉卷考試，滿分100分，考題由非帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱內(nèi)容擬定。醫(yī)患溝通過程由非帶教老師進(jìn)行打分，共計100分。

1.2.4.2問卷調(diào)查 結(jié)合本研究目的，查閱學(xué)生、教師滿意度相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行問卷調(diào)查[3]，主要包括2個方面。(1)住院醫(yī)師對教學(xué)方法進(jìn)行評價。設(shè)置好、中、差3個選項。(2)帶教老師分別對試驗組和對照組教學(xué)過程進(jìn)行滿意度評價，設(shè)置滿意和不滿意2個選項。問卷調(diào)查在考核結(jié)束后由學(xué)員及帶教老師分別填寫，其中(1)由學(xué)員填寫，(2)由帶教老師填寫。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組接受臨床帶教前成績對比本研究共納入全科住培學(xué)員126名，兩組學(xué)員接受臨床帶教前查體成績、臨床思維成績及醫(yī)患溝通成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗組與對照組接受臨床帶教前成績對比分)

2.2 試驗組與對照組接受臨床帶教后成績對比兩組學(xué)員接受臨床帶教后查體成績、臨床思維成績及醫(yī)患溝通成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組接受臨床帶教后成績對比分)

2.3 試驗組與對照組接受臨床帶教后成績提高對比參加臨床帶教后兩組各項成績均有所提高，且試驗組與對照組查體成績及臨床思維成績提高差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組接受臨床帶教后成績提高對比分)

2.4 試驗組與對照組學(xué)員對教學(xué)過程進(jìn)行評價兩組學(xué)員分別對教學(xué)過程進(jìn)行評價，包含3個檔次：好、中、差。兩組之間比較采用秩和檢驗，試驗組對教學(xué)過程評價等級整體高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)。見表4。

表4 學(xué)員對教學(xué)過程進(jìn)行評價(n)

2.5 試驗組與對照組教師對教學(xué)過程的評價帶教老師分別對兩組學(xué)員教學(xué)過程進(jìn)行評價，兩組評價等級有差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.147，P=0.023)。見表5。

表5 教師對教學(xué)過程的評價(n)

3 討論

接診患者是采集患者信息、診治疾病、醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，是臨床診治工作的基礎(chǔ)，因此接診患者環(huán)節(jié)的教學(xué)對于提高全科學(xué)員崗位勝任力尤為重要。為提高全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員接診患者能力，內(nèi)科基地要求亞?？泼吭麻_展2次教學(xué)查房。但教學(xué)查房資料準(zhǔn)備繁瑣、耗費(fèi)較多精力[4]，且不是每位全科醫(yī)學(xué)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間都能接受教學(xué)查房“洗禮”。為彌補(bǔ)不足，模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。賈德馨等[5]引入標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)模擬接診流程，南京醫(yī)科大學(xué)周蕾等[6]創(chuàng)建“胸痛情景模擬課程”，但目前大部分基地缺少專業(yè)SP，模擬人同樣需帶教老師二次開發(fā)、編程，因此教師難以順利開展接診環(huán)節(jié)的模擬教學(xué)。本研究在學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)中引入復(fù)盤操作，以期找到新的能在日常診療過程中提升學(xué)員崗位勝任力的帶教方法。

本次研究共納入126名在消化內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的全科住培學(xué)員，兩組學(xué)員在接受帶教前查體、臨床思維及醫(yī)患溝通成績同質(zhì)化。學(xué)員接受不同臨床帶教后，查體成績有所提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明，復(fù)盤操作較傳統(tǒng)教學(xué)能提升學(xué)員技能操作成績[2]，本研究也得出了類似的結(jié)果。

住培學(xué)員是由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個過渡，剛步入“實戰(zhàn)”的他們臨床思維較局限，缺乏臨床經(jīng)驗，在接診患者環(huán)節(jié)往往止步于詢問病史、系統(tǒng)查體，按老師要求開具檢查，他們僅僅充當(dāng)了帶教老師的“傳聲筒”[7]。復(fù)盤操作可以打破以往學(xué)員不愿思維、被動思維的不良習(xí)慣、使學(xué)員對已進(jìn)行的診療工作進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，引導(dǎo)學(xué)員主動評價診治過程，培養(yǎng)學(xué)員獨立思考與解決問題的能力。同時，帶教老師能夠在復(fù)盤過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)員臨床思維短板，進(jìn)行更有針對性的教學(xué)，便于學(xué)員更好地提升臨床思維能力。

醫(yī)患溝通能力逐步在教學(xué)過程中被重視，目前已有研究證實，情景模擬教學(xué)、角色扮演、SP的引入有助于提高醫(yī)患溝通的能力[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)培訓(xùn)后的兩組學(xué)員醫(yī)患溝通成績均較前有所提高，但兩組學(xué)員成績提高差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因可能為，溝通是一門復(fù)雜的藝術(shù)，溝通技巧、協(xié)作能力、與患者的親和力等多方因素均會引起溝通成績的差異。僅通過一個周期的帶教，試驗組學(xué)員醫(yī)患溝通能力雖有所提高，但提高程度不足以與對照組學(xué)員有差異。后期可通過多期臨床帶教后對比兩者之間差異，得出有意義的結(jié)論。

學(xué)員經(jīng)復(fù)盤操作臨床帶教后，查體及臨床思維能力提升水平優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員。學(xué)員成績提高，可明顯增加學(xué)員自信，提升學(xué)員對帶教滿意程度。但在問卷調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了部分學(xué)員對該教學(xué)方法存在不滿意的情況。追問原因，發(fā)現(xiàn)大部分對教學(xué)不滿意的學(xué)員普遍存在“害怕與教師交流”“語言沒有組織好”“知識掌握少，怕老師批評”等問題，為解決此類問題，需要在下一步的入基地、入科教育時向?qū)W員介紹復(fù)盤操作的目的、方法、注意事項等內(nèi)容，同時在日常帶教中應(yīng)增加學(xué)員與帶教老師的溝通，增進(jìn)彼此感情，提升師生信任程度，使學(xué)員更好地進(jìn)行復(fù)盤操作。

教師教學(xué)水平的高低直接影響住培學(xué)員的進(jìn)步速度及培訓(xùn)質(zhì)量。通過學(xué)員的復(fù)盤，帶教老師可以充分了解學(xué)員的知識體系漏洞，進(jìn)行針對性的教育，以提高學(xué)員崗位勝任力。同時可以發(fā)現(xiàn)大家普遍存在的短板，進(jìn)而高效完成教學(xué)任務(wù)。

復(fù)盤操作在全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)的應(yīng)用，可以找準(zhǔn)學(xué)員薄弱環(huán)節(jié)，提高學(xué)員崗位勝任力，并能加強(qiáng)帶教老師臨床教學(xué)觀念，把教學(xué)滲透至日常的接診患者環(huán)節(jié)，提高教學(xué)能力。同時復(fù)盤操作的實施可提高學(xué)員及帶教老師滿意度。因此，復(fù)盤操作可在全科住培學(xué)員接診患者環(huán)節(jié)中進(jìn)行推廣，以更好地進(jìn)行臨床教學(xué)。