兒童牙科全麻術(shù)后失訪情況及相關(guān)因素分析

張慧，姜文敬，王夢(mèng)瑤，李林林，郭姍，高黎

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒童口腔科，河南 鄭州 450000)

牙科全麻技術(shù)(dental general anesthesia，DGA)是指利用麻醉藥物誘導(dǎo)意識(shí)喪失，語言和疼痛刺激都不能使患兒清醒，通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師、兒童口腔醫(yī)生共同完成的一種行為管理技術(shù)。DGA術(shù)后的護(hù)理對(duì)于兒童口腔保健至關(guān)重要，有效的家庭護(hù)理與定期口腔檢查可以幫助患兒維持全麻手術(shù)效果。國(guó)內(nèi)外研究均指出，術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，充填物脫落率及不良效果發(fā)生率顯著提升[1-2]，因此術(shù)后定期隨訪對(duì)促進(jìn)患兒口腔健康發(fā)展十分必要，但國(guó)內(nèi)尚未對(duì)牙科全麻術(shù)后失訪狀況進(jìn)行相關(guān)研究。本研究旨在分析河南地區(qū)接受DGA治療患兒的術(shù)后隨訪及失訪情況，分析術(shù)后失訪的影響因素，希望可以減少失訪的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年5—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童口腔科61例接受全身麻醉治療的患兒，收集臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得家長(zhǎng)知情同意；②臨床資料完整；③符合牙科全麻手術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①家長(zhǎng)拒絕回訪調(diào)查；②電話號(hào)碼錯(cuò)誤或無人接通、停機(jī)。

1.2 電話回訪及分組通過電話對(duì)患兒家屬進(jìn)行回訪，并結(jié)合問卷調(diào)查的方式，咨詢失訪的主要原因?；卦L過程中排除電話無人接通、停機(jī)、號(hào)碼錯(cuò)誤及不愿接受回訪內(nèi)容的患者，最終確定研究對(duì)象為61例，其中男29例，女32例，年齡為2.56～8.13歲，平均(4.18±1.05)歲。本科室要求患兒術(shù)后1個(gè)月內(nèi)必須進(jìn)行復(fù)查，以評(píng)估手術(shù)情況及患兒恢復(fù)情況，此后常規(guī)3～6個(gè)月復(fù)診1次，因此將術(shù)后3個(gè)月至截止時(shí)間(2021年12月30日)內(nèi)無隨訪記錄的患兒計(jì)入失訪組，出現(xiàn)1次及以上隨訪記錄者計(jì)入未失訪組。所有回訪過程由同一名兒童口腔專業(yè)醫(yī)生完成。

1.3 資料收集通過本科室電子病歷系統(tǒng)及回訪調(diào)查問卷結(jié)果，收集患兒基本資料，包括性別(男，女)、有無全身性疾病(有，無)、家庭地區(qū)(鄭州市內(nèi)，鄭州市外)、是否為獨(dú)生子女(是，否)、主要看護(hù)人(父母，祖父母)、父母受教育程度(本科及以上，大專，高中及以下)、家庭月收入(≤2萬，>2萬)、手術(shù)治療牙數(shù)(≤12顆，>12顆)，分析以上因素是否與發(fā)生失訪有關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況失訪組27例(44.26%)，其中男15例，女12例，年齡為2.81～6.04歲，平均(4.09±0.79)歲。未失訪組34例，其中男14例，女20例，年齡為2.56～8.13歲，平均(4.26±1.21)歲。失訪組中，失訪1 a以上20例(74.07%)，失訪時(shí)間不超過1 a的7例(25.93%)。

2.2 失訪情況的單因素分析如表1所示，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、年齡、是否為獨(dú)生子女、主要看護(hù)人、父母受教育程度、手術(shù)治療牙數(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒有無神經(jīng)性疾病，家庭所在地及家庭月收入差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 牙科全麻術(shù)后患兒失訪影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素logistic回歸分析模型，數(shù)據(jù)賦值情況見表2。研究結(jié)果顯示，居住于鄭州市外及家庭月收入≤2萬為失訪的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值說明

表3 牙科全麻術(shù)后患兒失訪的多因素logistic回歸分析

2.4 失訪原因情況根據(jù)患兒家屬主訴情況，10例(37.04%)表示工作繁忙，無時(shí)間或忘記帶患兒復(fù)查；9例(33.33%)家庭地址較遠(yuǎn)，因距離或疫情于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查；5例(18.52%)自覺手術(shù)效果良好，無需復(fù)診；2例(7.41%)表示患兒恐懼就診，不愿進(jìn)入醫(yī)院；1例(3.70%)訴因患兒全身疾病，不便就診。

3 討論

低齡兒童齲是一種復(fù)雜多因素的疾病，需要進(jìn)行多層面的管理[3]。牙科全麻手術(shù)主要應(yīng)用于患齲多、年齡低、門診無法配合的兒童，可以在一次手術(shù)下修復(fù)所有患牙，然而無法解決齲病發(fā)生的潛在致病因素，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)齲、新發(fā)齲等風(fēng)險(xiǎn)[4]。田靖等[5]對(duì)已行牙科全麻治療的患兒進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果證明低齡齲患兒即使經(jīng)過了一次全麻治療，仍有較高的再患齲風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究表明術(shù)后36個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)率為21.6%，而術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率僅為1.6%[6]。一些研究甚至發(fā)現(xiàn)，部分已接受全麻治療的兒童在術(shù)后2 a內(nèi)需要在全麻下進(jìn)行再治療[7]，Kakaounaki等[8]對(duì)全麻患兒術(shù)后進(jìn)行了6 a隨訪，結(jié)果顯示有8.9%的患兒需要在全麻下再次干預(yù)治療。在一項(xiàng)5 a隨訪研究中，11%的患兒接受了重復(fù)性牙科全麻治療[9]。這些研究提示，家長(zhǎng)及醫(yī)生術(shù)后對(duì)患兒的定期復(fù)診及口腔健康維護(hù)非常重要，即使術(shù)后復(fù)發(fā)情況難以避免，定期檢查也可以大大減緩復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度。

本研究以61例牙科全麻術(shù)后患兒為研究對(duì)象，分析術(shù)后失訪現(xiàn)狀。術(shù)后27例發(fā)生失訪，失訪率高達(dá)44.26%。27例中74.07%患兒失訪時(shí)間超過1 a，說明患兒術(shù)后隨訪情況不容樂觀，提示河南地區(qū)患兒全麻術(shù)后依從性情況較差。雖有醫(yī)囑告知家長(zhǎng)需定期對(duì)患兒進(jìn)行口腔復(fù)查，但發(fā)生術(shù)后失訪情況仍較多。本研究結(jié)果也可能與本地區(qū)兒童口腔專業(yè)領(lǐng)域起步較晚，家長(zhǎng)兒童口腔保健意識(shí)較薄弱有關(guān)，提示兒童口腔保健宣傳有待進(jìn)一步加強(qiáng)。在一項(xiàng)口腔生活質(zhì)量變化的研究中，研究人員在術(shù)后12個(gè)月通過電話聯(lián)系患兒家長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)查，即使如此，仍然有36.5%的患兒未參加本次隨訪檢查[10]。與以上結(jié)果相似，Primosch等[11]也指出，即使額外告知家長(zhǎng)隨訪的重要性，患兒6個(gè)月的復(fù)查比率仍未得到提升。有研究對(duì)全麻患兒進(jìn)行了4 a的隨訪研究，有2/3的患兒錯(cuò)過了一次或多次預(yù)約就診。因此全麻治療術(shù)后定期復(fù)查非常重要，更為重要的是家長(zhǎng)的就診意識(shí)需要進(jìn)行培養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的多項(xiàng)研究均表明，全麻治療術(shù)后患兒的口腔健康狀況和家庭生活質(zhì)量均得到了明顯改善，但仍有多數(shù)家長(zhǎng)無定期隨訪意識(shí)[12-13]，說明患兒家長(zhǎng)對(duì)口腔健康的重視程度還不夠，提高家長(zhǎng)對(duì)兒童口腔定期檢查的意識(shí)迫在眉睫。

資料分析顯示，失訪組患兒平均年齡低于未失訪組，可能是因?yàn)槟挲g較小的兒童不易取得門診合作，家長(zhǎng)在一次全麻術(shù)后即放棄患兒隨訪。分析失訪影響因素發(fā)現(xiàn)，單因素分析結(jié)果顯示：失訪組與未失訪組比較，家庭地區(qū)、家庭月收入及患兒是否患有全身性疾病具有組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素logistic結(jié)果同樣提示前二者均為失訪的危險(xiǎn)因素。鄭州市內(nèi)患兒失訪率低于鄭州市外患兒，回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)外地患兒失訪的概率為不失訪的3.416倍，一些家長(zhǎng)考慮到行車距離及交通狀況，可能會(huì)選擇術(shù)后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。而家庭月收入也在一定程度上影響患兒的復(fù)診狀況，家庭月收入不超過2萬時(shí)，其失訪概率為不失訪的3.094倍，經(jīng)濟(jì)水平較低可能限制了患兒的復(fù)診，以往研究已表明，牙科全麻治療通常會(huì)導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

在失訪患者中，患有全身性疾病的患兒較多，占比22.22%，遠(yuǎn)高于未失訪組的2.94%。這些疾病大多為神經(jīng)性質(zhì)的，如自閉癥、腦癱性疾病。Wang等[15]指出，約45%的患兒由于精神障礙導(dǎo)致了門診治療困難，需要進(jìn)行牙科全麻手術(shù)。吳曉冉等[16]在研究中，將患有孤獨(dú)癥譜系障礙的患兒作為ASD組，無全身疾病的患兒作為對(duì)照組，對(duì)比二者全身麻醉牙科治療的患牙數(shù)目發(fā)現(xiàn)，前者患牙更多，且齲壞的程度更重。然而由于家長(zhǎng)更加關(guān)注其全身狀況問題或考慮出行不便等因素，大多專注于全身的醫(yī)療需求，此類患兒在生活中有比口腔狀況更嚴(yán)重和更復(fù)雜的保健維護(hù)需求，因此身患全身性疾病的兒童失訪率相對(duì)更高，這可能不利于患兒術(shù)后療效的維持。

分析失訪主訴原因發(fā)現(xiàn)，37.04%的家長(zhǎng)由于事業(yè)繁忙、出差等因素未帶患兒復(fù)診；18.52%家長(zhǎng)自覺手術(shù)效果良好，患兒口腔未發(fā)生主觀疼痛不適等問題，放棄定期口腔檢查。雖然少部分家長(zhǎng)提出到醫(yī)院就診受到本地疫情的限制，但本研究回訪為全麻術(shù)后至少1 a時(shí)間，具有充分的復(fù)查時(shí)間。此結(jié)果提示，家長(zhǎng)在患兒復(fù)查中占據(jù)主導(dǎo)地位，但受到家長(zhǎng)自身工作原因及對(duì)口腔健康護(hù)理認(rèn)知的不足，其對(duì)于患兒定期隨訪的主觀意識(shí)仍較薄弱。Harris等[17]的研究描述了“牙科忽視”的概念，該定義認(rèn)為家長(zhǎng)未能滿足兒童口腔健康的基本需要，可能導(dǎo)致兒童口腔或者全身健康的發(fā)育嚴(yán)重受損。患兒失訪還可能與醫(yī)生督促管理不到位有關(guān)，術(shù)后醫(yī)生未與家長(zhǎng)建立良好的溝通聯(lián)系機(jī)制，隨訪制度不健全。同時(shí)，本地區(qū)對(duì)兒童口腔健康維護(hù)的宣傳也較匱乏。由于全身麻醉的牙科治療只能解決當(dāng)時(shí)患兒的口腔問題，但并未完全改變患兒口腔環(huán)境，仍有再次患病的風(fēng)險(xiǎn)，因此全麻術(shù)后定期口腔檢查不可或缺，這需要醫(yī)生與家長(zhǎng)進(jìn)行有效合作。

綜上所述，牙科全麻術(shù)后患兒失訪情況不容樂觀，家庭地區(qū)、有無全身性疾病及家庭月收入是患兒術(shù)后失訪的影響因素。非鄭州地區(qū)患兒、患有全身性疾病和家庭月收入較低的患兒更容易發(fā)生失訪。家長(zhǎng)在患兒隨訪過程中起主導(dǎo)作用，同時(shí)應(yīng)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及護(hù)理建議，制定個(gè)性化方案，幫助降低術(shù)后失訪率，通過及時(shí)的隨訪復(fù)診，掌握患兒口腔狀況，無新病變時(shí)做到定期維護(hù)，發(fā)生新病變時(shí)做到早期治療，幫助患兒建立良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境，促進(jìn)患兒口腔健康的長(zhǎng)期維護(hù)。