醫(yī)用組織粘合劑對兒童顏面部不同部位皮膚裂傷的治療效果

陸心潔，王喜梅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學美容中心，河南 鄭州 450018)

顏面部皮膚裂傷在整形外科急診中十分常見。由于創(chuàng)口位于顏面部，如果處理不當留有瘢痕，會對患者的外觀及心理產生巨大影響[1]。由于此類患者大多為兒童，其具有好動、不配合的特點，給傳統(tǒng)清創(chuàng)縫合帶來很大困難。因此，如何快速且完美地完成皮膚創(chuàng)口閉合并盡量降低瘢痕程度是顏面部皮膚裂傷治療的重點和目標[2]。近幾年來，隨著醫(yī)用組織粘合劑的出現(xiàn)，這些問題得到了很好的解決。大量研究證實，采用醫(yī)用組織粘合劑與傳統(tǒng)縫合方法相比，具有操作簡便快捷、降低患兒焦慮等優(yōu)點，同時也減免了術后換藥和拆線，故而在臨床上被逐漸推廣應用[3-7]。顏面部不同部位解剖特點各不相同。頜面部皮膚平整光滑，而眼瞼部皮膚薄，松弛度高，且活動度也較高，兩者采用組織膠水粘合治療效果如何，相關的研究很少。為此，本文對顏面部不同部位皮膚裂傷采用粘合治療的效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1—8月鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科收治的87例顏面部皮膚裂傷患兒作為研究對象，均采用醫(yī)用組織膠水粘合。分為眼瞼組和頜面組。眼瞼組指裂傷位于眼眶范圍皮膚的患兒，頜面組指不包括口周及眼眶范圍皮膚裂傷患兒。其中眼瞼組43例，頜面組44例。兩組患兒性別、年齡、創(chuàng)口長度、創(chuàng)口深度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1?；純弘S訪時間為術后3～6個月，平均3.5個月。(1)納入標準：①診斷為顏面部皮膚裂傷；②年齡0～12周歲；③皮膚裂傷后6 h以內就診；④就診時無頭暈、頭痛、意識障礙等癥狀。(2)排除標準：①創(chuàng)口長度>3.0 cm，創(chuàng)口深度>0.8 cm；②創(chuàng)口嚴重污染、創(chuàng)口邊緣組織缺損嚴重；③裂傷涉及瞼緣或穿透傷，或懷疑合并多發(fā)性創(chuàng)傷，包括淚小管斷裂、顱骨骨折或顱腦損傷等合并癥；④有潛在或伴隨可能干擾創(chuàng)口愈合的疾病，如瘢痕疙瘩形成史、凝血功能障礙、營養(yǎng)性疾病及糖尿病等病史。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬術前均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 材料醫(yī)用組織粘合劑采用德國貝朗醫(yī)療有限公司Histoacryl組織膠水。

1.3 治療方法兩組患兒遵循無菌無創(chuàng)原則使用傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術處理創(chuàng)口，術前不作局部浸潤麻醉。術中去除異物、清理干凈后，使用無菌消毒紗布按壓創(chuàng)口一定時間進行止血，待創(chuàng)口完全停止出血后，在無張力的情況下，按住患兒創(chuàng)口兩邊，將創(chuàng)緣對合整齊，干紗布拭去滲血，然后以點狀方式在裂口處均勻涂抹膠水，涂抹過程中應隨時注意創(chuàng)口是否對合整齊及有無滲血滲液，注意避免膠水流入創(chuàng)口內。涂膠時應均勻快速，避免膠膜過厚，膠水涂抹至創(chuàng)口周圍皮膚至少 0.5 cm，操作者繼續(xù)用雙手固定創(chuàng)口邊緣至膠水干燥固化成膜。為避免外敷料粘在膠水膜上導致難以取下，至少需要固定30～60 s，等藍色液體膠水徹底干透，呈透明保護膜后再用外敷料覆蓋創(chuàng)口。若無特殊狀況，期間可不更換外敷料，注意避免沾水，直至創(chuàng)口膠水膜自行脫落。清創(chuàng)時注意徹底止血，避免術后血腫形成。適當去除局部毛發(fā)，以免影響粘合操作。

1.4 觀察指標手術操作時記錄兩組患兒術中疼痛程度、手術操作時間。隨訪時對瘢痕形成的程度及患兒家屬對治療滿意度情況進行評估。

1.5 評定標準(1)術中疼痛程度使用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[8]：無痛(0分)；輕度疼痛，可以忍受(1～3分)；較疼痛，但尚可忍受(4～6分)；疼痛劇烈，難以忍受(7～10分)。術后即刻記錄，由醫(yī)生、患兒及患兒家屬共同參與評估。(2)手術操作時間：術中由手術助手記錄，從消毒到創(chuàng)口閉合所用時間。(3)瘢痕程度評估使用患者及觀察者雙向瘢痕評估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)：由醫(yī)生對患兒及患兒家屬進行面診隨訪，所有指標均分1～10個等級進行評分，評分越高，瘢痕外觀越差。觀察者部分指標包含6個參數(shù)(血管化程度、色素、厚度、彈性、韌性、表面區(qū)域大小)，總分6～60分；患者部分指標包含6個參數(shù)(色素、厚度、彈性、韌性、癢、痛)，總分6～60分[9-10]。(4)術后對治療滿意度進行調查(由患兒家屬配合評估)：很滿意(7～10分)；一般滿意(4～6分)；不滿意(1～3分)[11]。

2 結果

2.1 兩組術中疼痛程度、操作時間頜面組平均疼痛評分低于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。頜面組平均操作時間短于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

2.2 兩組術后瘢痕程度評估及患者滿意度情況所有患兒均得到有效隨訪，術后平均隨訪時間3.5(3～6)個月。隨訪中頜面組患兒瘢痕POSAS評分低于眼瞼組，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頜面組患者滿意度高于眼瞼組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒觀察指標

2.3 兩組患兒手術并發(fā)癥所有患兒均順利完成手術，無術中轉傳統(tǒng)縫合。隨訪中發(fā)現(xiàn)，術后7～10 d粘合形成的膠水薄膜脫落，未發(fā)現(xiàn)粘合的膠水薄膜提前脫落情況。術后無創(chuàng)口開裂、術后血腫形成或不愈合等情況。有3例患兒(眼瞼部2例，頜面部1例)術后出現(xiàn)創(chuàng)口輕度紅腫，觀察幾天后自行消退，未作特殊處理。兩組患兒創(chuàng)口均一期愈合。

3 討論

Histoacryl組織膠水是一種生物粘合劑，主要成分是恩布酯(N-丁基-2-氰丙烯酸鹽)，其與組織液接觸后可迅速聚合，形成一層可以牢固粘附的膠水薄膜，使創(chuàng)口邊緣能夠緊密閉合[12]。大量對照研究證實組織粘合劑相比傳統(tǒng)的縫線有以下優(yōu)勢：首先，使用簡便、快速安全；其次，可以降低感染風險。一項體外研究表明，其對革蘭陽性細菌具有殺菌作用[13]。還有研究表明，組織膠水可以促進血管、神經(jīng)、肌肉再生，具有較強的修復功能，可以減少瘢痕形成[14]。

本研究也顯示，Histoacryl組織膠水形成的膠水薄膜可以與顏面部皮膚形成強大的粘附力，對創(chuàng)口產生有效的拉合作用力，并維持到創(chuàng)口愈合[15]。本研究中，全部患兒未發(fā)生膠水薄膜提前脫落，創(chuàng)口裂隙加大等情況。盡管眼瞼組患兒手術后眼瞼不斷活動，也未發(fā)生膠水薄膜提前脫落的情況。

粘合操作過程中不作局部麻醉，患兒普遍反映有不同程度疼痛。本研究中，頜面組疼痛程度評分為(3.23±1.41)分，眼瞼組疼痛程度評分為(5.44±1.51)分，眼瞼組疼痛程度大于頜面組。由于眼瞼靠近瞼裂，覆蓋眼球，且眼瞼部皮膚及皮下組織相對較薄，所以對刺激和疼痛較為敏感。其次，在粘合過程中按壓擦拭、對合皮緣等操作更易使患者感覺疼痛并產生緊張情緒。而且本研究對象為兒童，對疼痛的忍受力較差。所以針對眼瞼裂傷的患兒術中應注意仔細操作，動作要輕柔，并積極安撫患兒。在不影響粘合效果的前提下，適當給予局部浸潤麻醉能否提高手術效果，是下一步研究的方向。

本研究中，頜面組操作時間為(13.52±3.47)min，眼瞼組操作時間為(16.51±4.89)min，眼瞼組操作時間長于頜面組，兩組差異在統(tǒng)計學上有意義。導致眼瞼組操作時間長于頜面組的原因主要有兩點，第一是操作時的疼痛刺激，導致患兒無法配合醫(yī)生操作，術中會不自覺活動眼球和眼瞼，甚至整個身體不斷扭動，影響粘合操作過程，延長了手術時間。其次，由于眼瞼部皮膚薄，又非常松弛，皮緣對合困難，粘合時更容易出現(xiàn)對合不良，甚至皮膚被重疊粘合的情況。操作者為達到完美的皮緣對合，常常需要反復嘗試。所以，眼瞼部創(chuàng)口粘合對臨床醫(yī)生提出更高的要求，需要有一定技術，才能達到完滿的粘合效果。與眼瞼部不同，頜面部皮膚相對光滑平整，皮緣對合比較簡單，粘合操作過程更快。

本研究中，對瘢痕情況的評估采用了POSAS，包括患者和觀察者2個量表，被認為是目前最全面的瘢痕評估方法之一。POSAS評分數(shù)值越低，瘢痕外觀越好，最低為12分，總分值為120分。本研究結果顯示，組織膠水粘合術后瘢痕均為很輕度瘢痕，眼瞼部瘢痕POSAS評分為(20.91±5.30)分，頜面部瘢痕POSAS評分為(18.86±4.71)分，眼瞼部略差于頜面組，但差異無統(tǒng)計學意義。從POSAS評分值來看，兩組患兒都達到非常好的美容效果。本研究結果證明，盡管眼瞼部皮膚及皮下組織薄，皮膚又相對松弛，并隨眼球活動，是頜面部高度活動部位之一，但是術中只要能仔細對合裂口，經(jīng)過組織膠水粘合后美容效果仍然是非常好的。只是在手術操作過程中，增加了皮緣對合難度，延長了操作過程。

本研究中，眼瞼部患者術后滿意度情況評分為(6.63±2.47)分，頜面部患者滿意度情況評分為(8.07±1.98)分，頜面組優(yōu)于眼瞼組，兩組滿意度差異在統(tǒng)計學上有意義。其主要原因是眼瞼組手術操作時比較明顯的局部疼痛刺激，嚴重影響了患兒的感受。眼瞼組手術操作時間長，更加重患兒這種不悅的感受。其次，術后在創(chuàng)口位置形成的膠水薄膜，導致睜眼活動時產生異物感等不適。另外，眼瞼部皮下組織松弛，術后1周內局部會腫脹，更進一步降低患兒滿意度。盡管兩組間有差異，兩組滿意度總體來講是非常高的，大部分患兒及患兒家屬對手術效果還是比較滿意的。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，使用組織膠水粘合操作時，頜面部皮膚張力相對大，操作時需將裂口兩側皮膚拉近，再作粘合。而由于眼瞼部皮膚張力較小、褶皺多，與頜面部相比非常松弛，眼瞼部裂口粘合時更容易出現(xiàn)對合不良的情況，甚至有皮膚被重疊粘合情況。為防止這種情況發(fā)生，一般粘合時應先讓患兒輕輕閉眼，同時將眼瞼皮膚完全展開，確認裂口密切對合整齊后再粘合。這樣可以有效防止皮膚裂口對合不良的情況發(fā)生。本研究在操作時發(fā)現(xiàn)，緊挨瞼裂處創(chuàng)口需注意避免組織膠水粘到角膜上的情況。但如發(fā)生少量膠水誤粘情況，也不作特殊處理，待1周左右膠水薄膜自行脫落。并注意眼瞼裂口粘合后要向患者強調一點，絕對不要揉搓眼睛，并注意保持局部的干燥，防止粘合膠膜脫落[16]。

在研究中共有3例患兒(眼瞼部2例，頜面部1例)在組織膠水粘合術后1周內出現(xiàn)創(chuàng)口紅腫情況。多為輕度創(chuàng)口紅腫，無異常分泌物。均未作特殊處理，數(shù)天后均自行好轉?？赡転榍鍎?chuàng)不徹底，術中未能徹底按壓止血。因此，在清創(chuàng)時充分暴露創(chuàng)口并徹底清創(chuàng)、充分按壓止血后再行組織膠水粘合術。對合創(chuàng)口時注意消除無效腔，必要時可對術區(qū)行加壓包扎，術后口服抗生素預防感染。

本研究未把口周區(qū)域納入研究。是由于口周區(qū)域皮膚活動度更大，紅唇部與白唇部皮膚性質也有差異，且在進食時容易受唾液和食物的影響。采用組織粘合劑粘合困難，效果不肯定，故目前少有作者采用粘合方法處理。

綜上所述，醫(yī)用組織膠水粘合劑治療兒童顏面部不同部位皮膚裂傷，可以取得非常好的美容效果。但與頜面部粘合相比，眼瞼部皮膚裂傷粘合操作時，局部疼痛刺激更明顯，操作時間更長，粘合難度更大。