短節(jié)段微創(chuàng)置釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折

朱科軍 李松強 劉飛俊 陳 劍 吳忠偉 浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科 麗水323000

短節(jié)段微創(chuàng)置釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折

朱科軍 李松強 劉飛俊 陳 劍 吳忠偉 浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科 麗水323000

中青年；胸腰椎骨折；微創(chuàng)置釘；傷椎內(nèi)植骨

脊柱胸腰段因處于脊柱生理弧度相互交界處，活動范圍大，故骨折好發(fā)。我院自2007年10月—2010年10月采用后路短節(jié)段微創(chuàng)置釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折42例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

42例中，男30例，女12例，年齡27～48歲，平均38.7歲；入院診斷均為胸腰椎爆裂骨折；致傷原因：墜落傷13例，交通傷25例，壓砸傷4例；損傷節(jié)段：T11 3例，T12 18例，L1 16例，L2 5例；后凸Cobb角20.3～39.5度，平均28.2度，爆裂椎體高度丟失42%～68%，平均53.9%（以相鄰椎體高度均值作參照）。腰背疼痛VAS評分6～10分，平均8.0分；神經(jīng)功能Frankel分級均為E級。

2 治療方法

微創(chuàng)置釘采用自制置釘通道，內(nèi)固定采用國產(chǎn)威高SINO椎弓螺釘釘系統(tǒng)，傷椎內(nèi)植骨用進口注射用人工骨。全身麻醉后，患者取俯臥位，術(shù)前先用特制金屬網(wǎng)格架定位，在體表標記傷椎椎弓根及相鄰上下節(jié)段的椎弓根在體表皮膚的投影位置。然后常規(guī)消毒，鋪無菌單，在傷椎上下節(jié)段椎弓根投影處分別行約2.0cm長的手術(shù)切口，切開皮膚及皮下深筋膜組織，用食指伸入切口觸摸到椎弓根起始部的骨脊，并以此為中心利用擴張?zhí)淄惨来瓮崎_軟組織，置入自制工作套管，用長柄電刀止血并清理局部骨脊，進一步確認解剖標記，即可按直視下的操作程序置入椎弓根螺釘，并將縱向連接桿預彎后通過兩釘之間的皮膚肌肉下的隧道連接，撐開復位后擰緊四枚螺釘尾帽。C型臂X線機透視檢查復位情況。各切口常規(guī)放置皮片1條引流，逐層縫合切口。行傷椎椎體內(nèi)植骨時，在傷椎椎弓根外側(cè)避開縱連接棒，并采用保持較大的內(nèi)傾角，向傷椎插入直徑3.2mm套管針，使之能夠單側(cè)穿刺接近中線。在C型臂X線機透視下向傷椎注入進口注射用人工骨。

3 結(jié)果

42例患者術(shù)后2周腰背疼痛VAS評分1～4分，平均2.5分，術(shù)后X線攝片顯示后凸Cobb角0～9度，平均3.9度，椎體高度丟失2%～12%，平均5.3%。術(shù)后3個月腰背部疼痛VAS評分1～3分，平均2.0分，動力位X線片顯示固定段無異?；顒?，未發(fā)現(xiàn)椎弓釘松動、斷裂，椎體高度較術(shù)后基本無改變。術(shù)后1～1.5年，經(jīng)原手術(shù)切口微創(chuàng)拆除內(nèi)固定。

4 討論

胸腰椎爆裂骨折臨床上較為常見，屬于不穩(wěn)定骨折。大部分需要采用手術(shù)治療。手術(shù)目的是恢復脊柱的穩(wěn)定性，糾正脊柱的序列，解除神經(jīng)的壓迫[1]。后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折主要原理是間接復位，通過后縱韌帶的張力及軸向撐開后創(chuàng)造的空間。胸腰椎爆裂骨折間接復位成功需要下列條件：①后縱韌帶或纖維環(huán)的完整性；②骨折塊無旋轉(zhuǎn)移位；③椎管占位＞35%[2]。傷椎復位后，擠壓破壞的骨小梁不能隨之復原，這樣就導致了“空殼”樣改變[3]。而正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負荷，僅10%～20%的負荷通過后柱，早期下地負重后常因傷椎前、中柱支撐力不足，前柱不斷受到壓縮而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)矯正角度的丟失、內(nèi)固定疲勞失敗，甚至遲發(fā)性神經(jīng)損傷[4]，因此在內(nèi)固定復位糾正脊柱力線后，有必要進行前中柱的強化。而進行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根注射進口注射用人工骨時，因傷椎為爆裂性骨折，椎體后緣破裂，灌注劑向椎管內(nèi)滲漏風險大，以往作為椎體成形術(shù)的禁忌癥[5]。而學者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根螺釘置釘復位傷椎后，傷椎出現(xiàn)“空殼”樣改變[3]，經(jīng)皮行傷椎椎弓根穿刺時，穿刺時穿刺進針點稍偏外，保持較大的內(nèi)傾角穿入，使針尖部位于椎體前中1/3處且盡量靠近椎體中線，在C臂機透視下,待注射用人工骨呈牙膏狀時開始緩慢注入，因牙膏狀人工骨流動性小，向“空殼”樣改變的傷椎注射時阻力小，且患者手術(shù)時取俯臥位，所以注射用人工骨不易向后方椎管內(nèi)滲漏，本組未出現(xiàn)注射用人工骨向椎管內(nèi)滲漏的病例。

經(jīng)研究證實微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)可以減少因傳統(tǒng)開放式手術(shù)對于脊柱旁軟組織的損傷，促進椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)的恢復[6-7]。經(jīng)皮注射注射用人工骨行傷椎成形，手術(shù)操作簡便，應用的注射型進口人工骨可被骨替代,顯影清晰,固化時不放熱,也降低了周圍組織尤其是神經(jīng)組織熱損傷的危險性[8]。

本組結(jié)果顯示，短節(jié)段椎弓根微創(chuàng)置釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，能減少脊柱旁軟組織的損傷,有效的恢復脊柱的穩(wěn)定性和序列。短中期隨訪傷椎無明顯的矯正丟失發(fā)生。

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2013-12-28

修回日期：2014-02-26

浙江省麗水市科技局市級公益性技術(shù)應用項目（No.2013JYZB30）