頭針預處理對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者譫妄及認知功能的影響

蔡美煌,辛亮,郎義,洪世順,王萬垠

(1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,成都 610000;2.成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院,成都 610000)

隨著我國人口的老齡化,股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增加[1]。髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折最為嚴重的一種,1年內(nèi)此類患者的死亡率約為15%～20%,存活者有50%致殘,手術(shù)是其有效的治療手段[2]。然而術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高,特別是75歲以上高齡患者發(fā)生率達到30%～60%[3]。譫妄可導致誤吸、二次損傷,給醫(yī)護人員帶來額外的工作負擔,加重患者及其家庭的經(jīng)濟和心理負擔[4]。目前關(guān)于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生機制尚未明確,然而手術(shù)、術(shù)中失血、麻醉等均可激活外周炎癥反應,增加血腦屏障的通透性,神經(jīng)元興奮和突出傳遞受抑制,術(shù)后譫妄及認知功能障礙出現(xiàn)幾率增加[5]。目前對于術(shù)后譫妄及認知功能障礙的治療均存在一定的難度,因此臨床一直在孜孜不倦地探索有效的預防舉措。頭針,主要通過針刺頭皮特定區(qū)域以達到治療多種疾病的作用[6],目前其在中樞神經(jīng)損傷性疾病中的治療越發(fā)受到重視。本研究特將頭針預處理應用于老年股骨粗隆間骨折患者中,旨在探究其對譫妄發(fā)生情況及認知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科2020年6月至2021年7月收治的老年股骨粗隆間骨折住院患者117例,采用查隨機數(shù)表法分為對照組(59例)和觀察組(58例)。兩組基線資料比較具有均衡性(P＞0.05)。詳見表 1。本研究已經(jīng)四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(KY-2021-019)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)《實用骨科學》[7]診斷為老年股骨粗隆間骨折。①外傷后髖部疼痛、腫脹,活動障礙或皮下瘀斑;②髖部壓痛試驗陽性,下肢縮短,外展達 90°,骨折嚴重者可聞及骨擦音;③X線攝片可明確骨折及分型。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

血瘀氣滯證表現(xiàn)為瘀于皮下筋膜,阻塞氣血,局部壓痛,傷后2～4周,仍有血瘀氣滯,腫痛尚未盡除,斷骨已正,骨折未愈,傷處疼痛拒按,功能活動障礙;肝腎不足證為骨折 4周以上,斷骨未堅,筋脈疲軟,可出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰酸膝軟、遺精盜汗,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 60～80歲;③心功能Ⅱ～Ⅲ級;④無手術(shù)禁忌證;⑤術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)評分范圍為23～27分;⑥患者或其家屬知情同意。

1.4 排除標準

①凝血功能障礙者;②重要器官功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④患有精神類疾患者;⑤術(shù)前活動能力極差者。

2 治療方法

2.1 對照組

在麻醉監(jiān)測儀下監(jiān)測血壓、血氧飽和度等,術(shù)中密切監(jiān)測,防止出現(xiàn)低氧血癥、低血壓及低體溫等,患者手術(shù)均由同一醫(yī)師團隊操作完成。術(shù)后予以鎮(zhèn)痛處理,據(jù)患者出入量補液,動態(tài)復查各異常指標。

2.2 觀察組

在對照組的治療基礎上,術(shù)前予以頭針預處理治療。取額中線(從神庭向前1寸)、頂中線(百會至前頂)。常規(guī)消毒,于術(shù)前(完成麻醉,擺好手術(shù)體位后未給予咪唑安定鎮(zhèn)靜之前)將0.25 mm×40～75 mm一次性針灸針與頭皮呈 15°～30°迅速刺入頭皮下,當感到指下阻力減小,針與頭皮保持平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針,依據(jù)穴線決定刺入長度,到位后快速捻轉(zhuǎn)1 min。額中線與頂中線配對接 SCZ-Ⅱ電子針療儀,波寬 0.25 ms,頻率200 Hz,連續(xù)波,以患者略感肌肉跳動為宜,逐步加重電流強度,持續(xù)刺激至術(shù)畢。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 手術(shù)情況

記錄手術(shù)時間、出血量及輸液量情況。

3.1.2 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和S-100β蛋白

分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)及術(shù)后48 h(T4)從患者頸內(nèi)靜脈采血3 mL,雙抗體夾心ELISA法測定血清NSE和S-100β蛋白水平。

3.1.3 術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生情況

由醫(yī)師每日8:00—10:00及15:00—17:00采用譫妄分級量表(delirium rating scale,DRS)-98修訂版(DRS-R-98)[8]評價,DRS-R-98總分≥12分即為譫妄。

3.1.4 認知功能

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采用MMSE評估患者認知功能。

3.1.5 安全性評價

采用不良事件4級分類法進行記錄統(tǒng)計。

1級:安全,無任何不良反應。

2級:比較安全,輕度不良反應,不需任何處理可繼續(xù)治療。

3級:有安全性問題,有中等不良反應,處理后可繼續(xù)治療。

4級:中止研究。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本資料t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;重復測量資料比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、出血量及輸液量)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 輸液量(mL)觀察組 58 105.28±23.18 476.23±120.31 1532.48±232.58對照組 59 106.03±22.96 473.36±122.00 1540.47±230.49 t - 0.176 0.128 0.187 P - 0.861 0.898 0.852

3.3.2 兩組不同時間血清NSE及S-100β蛋白水平比較

T2～T4時觀察組血清NSE水平較對照組降低(P＜0.05),T1～T4時觀察組血清 S-100β水平較對照組降低(P＜0.05)。兩組血清NSE及S-100β蛋白水平組別、時間及交互作用比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3和表4。

表3 兩組不同時間血清NSE水平比較 (±s,μg/L)

表3 兩組不同時間血清NSE水平比較 (±s,μg/L)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 58 6.38±3.15 7.74±2.18 9.33±3.381) 8.41±3.001) 7.12±2.731)對照組 59 6.49±3.00 8.78±2.591) 13.70±5.191) 11.03±3.481) 9.58±3.471)F組間/F時間/F交互 - 59.991/38.152/7.098 P組間/P時間/P交互 - ＜0.001/＜0.001/＜0.001

表4 兩組不同時間血清S-100β蛋白水平比較 (±s,μg/L)

表4 兩組不同時間血清S-100β蛋白水平比較 (±s,μg/L)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 58 0.51±0.19 0.96±0.381) 0.68±0.191) 0.60±0.231) 0.82±0.201)對照組 59 0.48±0.22 1.44±0.611) 0.93±0.351) 0.88±0.291) 1.09±0.471)F組間/F時間/F交互 - 78.642/68.721/8.343 P組間/P時間/P交互 - ＜0.001/＜0.001/＜0.001

3.3.3 兩組譫妄情況比較

觀察組術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率及DRS-R-98評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后7 d譫妄情況比較

3.3.4 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較

觀察組術(shù)后MMSE評分與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對照組術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前和觀察組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 (±s,分)

表6 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后t P觀察組 58 25.29±3.74 25.60±3.63 -0.641 0.336對照組 59 25.40±3.65 23.15±4.47 4.257 0.000 t - 0.161 3.729 - -P - 0.872 0.000 - -

3.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

4 討論

據(jù)統(tǒng)計,老年骨折患者譫妄發(fā)生率約28%～61%[9]。在老年骨折患者中,感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應激狀態(tài)下的炎癥反應可引起炎癥因子釋放,多巴胺增加,乙酰膽堿水平降低,從而引發(fā)術(shù)后譫妄[10]。譫妄的發(fā)生機制可概括為各種原因?qū)е碌哪X組織缺血、缺氧、神經(jīng)元及神經(jīng)突觸減少、腦組織對應激的反應降低[11]。老年群體神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸減退,大腦的生理功能隨年齡呈下降態(tài)勢,對于麻醉、手術(shù)的抗擊能力減弱,故而是譫妄及認知功能障礙的高發(fā)人群,股骨粗隆間骨折本身及手術(shù)治療對患者全身情況的影響更易導致譫妄發(fā)生[12]。

譫妄與認知功能障礙與中醫(yī)學中癲狂類似,由于股骨粗隆間部位的特殊性,其手術(shù)失血相對較多,造成患者氣血虧損。人到老年氣血虧虛,加之手術(shù)及麻醉等損傷正氣;除術(shù)中失血外,圍術(shù)期的禁食禁飲使得患者津液虧損,進一步加劇血氣損耗。另外,由于骨斷筋離及手術(shù)使脈絡受損,血溢脈外,形成血瘀。氣滯血瘀于腦中使人發(fā)為癲狂,頭為諸陽之會,腦為髓海,元神之府,是調(diào)節(jié)全身氣血的重要部位,可作為頭針治病的出發(fā)點。盡管目前譫妄及認知障礙的發(fā)生機制尚未明朗,但譫妄及認知功能減退的影像學均顯示出前額葉等部分大腦皮質(zhì)異常[13]。本研究在頭部腧穴治療基礎上,結(jié)合大腦皮質(zhì)影像學情況,對觀察組患者均使用 MSI額中線與MS5頂中線,上正下負連接電極,額中線主治除了頭痛、眩暈還包括昏厥以及癲狂,頂中線主治涵蓋了頭痛、頭暈及癡呆等,二者均在意識及認知障礙診治中作用突出。本研究中,觀察組術(shù)后7 d的譫妄發(fā)生率以及 DRS-R-98評分均低于對照組,且其術(shù)后的MMSE評分與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義,提示頭針預處理能夠降低股骨粗隆間骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率,保護其認知功能。李娜等[14]研究指出,術(shù)后譫妄和炎癥反應密切相關(guān)。S-100β較低水平時可修復神經(jīng),高水平則具有神經(jīng)毒性,腦損傷后血液和腦脊液中的S-100β水平明顯提高,大腦對缺血缺氧的易感性增加,致使神經(jīng)細胞凋亡,其水平與術(shù)后患者認知功能障礙顯著相關(guān)[15]。NSE參與大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)的糖酵解,其能夠直接反映大腦神經(jīng)系統(tǒng)受損情況[16]。蔡姝萍等[17]認為,認知障礙程度與NSE水平呈正相關(guān)。本研究中,T2～T4時觀察組NSE較對照組降低,T1～T4時其S-100β低于對照組,說明頭針預處理可減輕患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。究其原因,頭針預處理可疏通經(jīng)絡并促進腦血液循環(huán),減輕腦缺血再灌注損傷;麻醉與手術(shù)情況下,認知功能相關(guān)細胞受到抑制,借助頭針可增加患者體感誘發(fā)電位的出現(xiàn)率,對于抑制狀態(tài)的神經(jīng)細胞起覺醒與恢復作用。另外,兩組患者的手術(shù)時間、出血量、輸液量以及不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,提示頭針預處理不會對患者手術(shù)產(chǎn)生任何不良影響,安全系數(shù)高。

綜上所述,在常規(guī)圍術(shù)期治療基礎上,頭針預處理可降低老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者譫妄發(fā)生率,對患者認知功能具有保護作用,較為安全。