電針配合穴位按摩治療稽留流產(chǎn)的療效觀察

王瑞雪,疏利珍

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,合肥 230000)

稽留流產(chǎn)的定義是指胚胎或者胎兒雖然已經(jīng)死亡,但仍然停滯在母體子宮腔內(nèi),未自然排出體外[1],是流產(chǎn)的一種特殊類型。導致稽留流產(chǎn)的原因很多,分為非免疫因素和免疫因素。它歸屬于中醫(yī)婦科學“墮胎”“胎死不下”的范疇,確診稽留流產(chǎn)后,應盡快終止妊娠,中醫(yī)治療原則為“速去其胎、以救其母”。目前臨床西醫(yī)常用治療方法可分為 3種[2],藥物流產(chǎn)(單用前列腺素類似物或者米非司酮聯(lián)合米索前列醇),傳統(tǒng)清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù),期待治療。應用藥物流產(chǎn)治療者,不全流產(chǎn)發(fā)生幾率仍然比較高,且孕囊排出后陰道流血量多,多數(shù)需要再行清宮術(shù);傳統(tǒng)清宮術(shù)極容易發(fā)生清宮不全、子宮穿孔、漏吸等情況,且術(shù)后發(fā)生宮腔粘連風險高,遠期還可能增加繼發(fā)性不孕癥的概率,因此臨床上并不太容易被患者所接受[3]。宮腔鏡下清宮術(shù)在直視下進行,定位更加精確,宮腔粘連和子宮穿孔的風險也降低,但其也具有一定的局限性,除了術(shù)中麻醉風險,術(shù)后也存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風險。期待治療雖然出現(xiàn)并發(fā)癥風險較小,但是存在計劃外手術(shù)及大出血風險。鑒于以上各種治療方法均不完美,關(guān)于稽留流產(chǎn)新治療方法的探索一直未曾停止。目前臨床上將電針及穴位按摩應用于稽留流產(chǎn)的報道尚較少,筆者使用電針配合穴位按摩輔助藥物治療稽留流產(chǎn),現(xiàn)予以報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2020年10月1日安徽省中醫(yī)院婦產(chǎn)二科診斷為稽留流產(chǎn)的住院患者共60例,采用隨機數(shù)字表的方法,將稽留流產(chǎn)患者分為對照組和治療組,每組30例。對照組年齡22～42歲,平均(32±5)歲;停經(jīng)時間 42～87 d,平均停經(jīng)時間(65.47±10.44) d;懷孕次數(shù)最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.57±0.27)次;孕囊直徑5.50～39.33 mm,平均孕囊直徑(23.10±9.09)mm。治療組年齡 23～42歲,平均(31±5)歲;停經(jīng)時間 42～90 d,平均停經(jīng)時間(67.20±11.59)d;懷孕次數(shù)最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.37±0.26)次;孕囊直徑8.33～44.33 mm,平均孕囊直徑(21.93±10.74)mm。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、孕次、孕囊直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(年齡,t＝-0.420,P＝0.676;停經(jīng)時間,t＝-0.609,P＝0.545;孕次,t＝-0533,P＝0.596;平均孕囊直徑,t＝-0.456,P＝0.650),具有可比性。

1.2 診斷標準

符合《婦產(chǎn)科學》[1]關(guān)于稽留流產(chǎn)的臨床診斷標準。指胚胎或胎兒雖然已經(jīng)死亡,但仍然停留在子宮腔內(nèi),尚未能自然、及時排出體外者。表現(xiàn)為孕婦早孕反應減弱或消失,有先兆流產(chǎn)的癥狀或無流產(chǎn)癥狀,子宮不再繼續(xù)增大,反而可能縮小。婦科檢查見宮頸口未張開、孕婦子宮小于實際停經(jīng)月份,質(zhì)地不軟、超聲下亦未探及胎心搏動。

1.3 納入標準

①符合稽留流產(chǎn)的臨床診斷標準和藥流適應證;②自愿要求藥流,并能按照要求服用藥物并接受電針及穴位按摩;③血常規(guī)、生化中套、凝血常規(guī)、心電圖等檢查均正常;④臨床病例資料完整并且能夠配合研究的住院患者。

1.4 排除標準

①存在藥物流產(chǎn)禁忌證或者對米非司酮和米索前列醇其中任一藥物過敏者;②存在嚴重的心臟疾病、肝腎功能不全或者嚴重的心理精神疾病或重大遺傳病患者;③停經(jīng)時間超過 13周的稽留流產(chǎn)者;④生殖道畸形者。

2 治療方法

2.1 對照組

予口服米非司酮(25 mg/片),每次 50 mg,每日 2次,服藥前后2 h禁食水,共服3 d;第4天空腹予以口服米索前列醇 600 μg(200 μg/片)。3 h后若仍無宮縮者可陰道放置米索前列醇 200 μg,觀察用藥后患者陰道出血量多少、子宮收縮的情況;待胚囊排出后,檢查胚胎組織是否完整,對于流產(chǎn)失敗者、服用米索后陰道急性大量出血者均施行清宮術(shù)。

2.2 治療組

在對照組治療方案的基礎上,自口服米非司酮第1日起,實施加用電針及穴位按摩治療,選擇華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠)。于口服米非司酮當天開始按摩合谷、關(guān)元、昆侖穴,合谷、關(guān)元每穴按摩4 min,昆侖(雙側(cè))穴每穴位按摩1 min。合谷穴按摩方法為采用拇指按法,即拇指垂直按壓在合谷穴上,做一緊一松的按壓動作,每2 s按壓1次,即每分鐘30次左右,患者能自覺穴位處酸麻脹痛。關(guān)元穴按摩方法為采用拇指揉法,用拇指指腹著力于關(guān)元穴,腕關(guān)節(jié)做輕柔緩和的回旋擺動,動作緩急均勻,頻率約為每分鐘140次左右,以使之產(chǎn)生的功力輕重交替、持續(xù)不斷地作用于穴位上。昆侖穴按摩手法為先將肌肉放松,一邊緩緩吐氣一邊強壓6 s,如此重復10次。按摩后電針太溪、三陰交,常規(guī)消毒后,以0.35 mm×25 mm針灸針刺入穴位,以患者針下得氣為度,不施行捻轉(zhuǎn)及提插,接華佗牌 SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠)選連續(xù)波,頻率取 40 Hz,強度以患者能耐受為度,治療時間為30 min,每日治療1次,至胚胎完整排出當日,停止治療,最多電針4次。對于流產(chǎn)失敗者、服用米索后陰道急性大量出血者,均施行清宮術(shù)。

以上兩組服用米索前列醇后均觀察至少6 h,于流產(chǎn)后1周、2周、4周回訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 安全性指標

觀察有無暈針,如頭暈、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。

3.1.2 陰道出血量

囑患者自行記錄出血量,按照與正常月經(jīng)量相比,少于或相似月經(jīng)量、多1倍經(jīng)量、多2倍及以上經(jīng)量(需要0.5～1 h換1次衛(wèi)生巾[2])。

3.1.3 孕囊排出時間

觀察患者口服米索前列醇后孕囊自然排出的時間(不包括流產(chǎn)失敗病例)。

3.2 療效標準

參照中華醫(yī)學會制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范(計劃生育學分冊)》[4]。

完全流產(chǎn):用藥后胚胎組織可自行并完整排出,或雖然未見胚胎組織完整排出,但檢查 B超顯示子宮腔內(nèi)無妊娠組織,無須清宮,陰道出血可自止。

不全流產(chǎn):用藥后胚胎組織可自行排出,但因陰道出血過多或者復查B超可見宮內(nèi)妊娠物殘余較多須行清宮手術(shù)者。

流產(chǎn)失敗:用藥后未見胚胎或孕囊組織物排出宮腔,陰道出血量較少,復查 B超仍存在宮內(nèi)妊娠物,須行清宮手術(shù)者。

總有效率＝[(完全流產(chǎn)＋不全流產(chǎn))例數(shù)÷總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差來進行統(tǒng)計學描述,兩組比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組孕囊排出時間比較

兩組口服米索前列醇后孕囊排出的時間(不包括流產(chǎn)失敗病例)比較,差異無統(tǒng)計學意義(t＝-0.775,P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組孕囊排出時間的比較 (±s,h)

表1 兩組孕囊排出時間的比較 (±s,h)

組別 例數(shù) 孕囊排出時間對照組 25 4.16±1.91治療組 28 3.79±1.61

3.4.2 兩組陰道出血天數(shù)比較

兩組自口服米索前列醇后至陰道出血完全干凈所持續(xù)的天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(t＝-4.423,P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組陰道出血天數(shù)比較 (±s,d)

表2 兩組陰道出血天數(shù)比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 陰道出血天數(shù)對照組 30 7.53±2.22治療組 30 5.30±1.641)

3.4.3 兩組陰道出血量比較

兩組不同陰道出血量分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組陰道出血量比較 (例)

3.4.4 兩組臨床療效比較

對照組流產(chǎn)總有效率 83.3%,治療組流產(chǎn)總有效率 93.3%,兩組臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應發(fā)生情況

治療組患者無1例出現(xiàn)暈針、嘔吐、腹瀉等不良反應。

4 討論

隨著我國社會經(jīng)濟迅猛快速發(fā)展,環(huán)境污染、食品污染問題日趨突出,婦科臨床稽留流產(chǎn)病例顯著增多?；袅鳟a(chǎn)的致病原因非常復雜,目前仍有接近一半的稽留流產(chǎn)病因并不明確,其中,非免疫因素包括男女染色體數(shù)目和形態(tài)的異常、生殖道解剖異常、全身系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、生殖道感染、凝血功能異常;而免疫因素包括同種免疫或自身免疫功能異常,以及滋養(yǎng)細胞增殖-凋亡調(diào)節(jié)機制失衡、不良環(huán)境因素、心理應激等均有可能導致稽留流產(chǎn)的發(fā)生[5]。楊小梅等[6]研究認為,患者的生活習慣、工作環(huán)境、是否攜帶乙肝病毒、是否存在并發(fā)癥、既往宮腔操作史、精神心理障礙、盆腔感染狀態(tài)等均是導致稽留流產(chǎn)發(fā)病的高危因素。早期流產(chǎn)的常見原因是胚胎的染色體異常、母體內(nèi)分泌紊亂、生殖道解剖異常、感染、生殖道局部或全身免疫功能異常等[7]。

米非司酮作為炔諾酮的一種衍生物,它是孕激素受體水平的強效拮抗劑,能在分子水平上,與內(nèi)源性的孕酮受體產(chǎn)生競爭性結(jié)合,與黃體酮相比,米非司酮對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比前者強 5倍,從而使孕酮維持蛻膜發(fā)育的功能受到了限制,孕囊組織從蛻膜剝離,失去正常的生理活性以及鎮(zhèn)靜子宮的作用,導致子宮平滑肌收縮,從而促進流產(chǎn)的發(fā)生;另一方面,米非司酮能促進子宮頸的膠原纖維組織分解,并促進宮頸軟化和擴張,有利于胎囊的排出[8]。米索前列醇屬于前列腺素 E1衍生物,它可擴張和軟化子宮頸、增強子宮的張力和宮內(nèi)壓力水平。促使已經(jīng)壞死機化的胚胎組織剝離子宮壁,增加前列腺素釋放,引起宮縮[9]。臨床上兩者聯(lián)合應用可顯著提高和誘導早孕子宮節(jié)律性收縮的頻率及幅度,更有利于死亡胚胎組織自然快速地排出宮腔,米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率[10]。丁樹顏[11]研究報道,在臨床治療稽留流產(chǎn)中,米非司酮配伍米索前列醇方案能夠獲得理想的療效,治療組陰道出血量、胚胎排出時間情況均顯著優(yōu)于參照組,不良反應發(fā)生率更低。

稽留流產(chǎn)病機是沖任損傷、胎結(jié)不實、胎元不固,最終導致胎囊殞墮死亡?；颊咴泻笠蚬蕚?胞宮胞脈受損,殞胎阻滯胞中,新血不能循其經(jīng);朱丹溪有“陽施陰化、胎孕乃成,血氣虛損、不足榮養(yǎng),胎則自墮,譬如枝枯則果落,藤萎則花墜”,《婦科玉尺》有“小產(chǎn)元氣虛損,不能榮養(yǎng)乎胎而自墮”,所以稽留流產(chǎn)中醫(yī)病機多以氣血虛弱、瘀血阻滯為主。張景岳《婦人規(guī)》認為稽留流產(chǎn)一旦發(fā)生,治則“當速去其胎,以救其母”,指出“腹痛、腰酸下墜、血多、有難留之勢者,助其血而落之,最為妥當”,治之以行氣活血、祛瘀下胎、疏通經(jīng)絡為法,氣行血暢則有助于子宮復舊。針刺的主要目的就是欲通過刺激相關(guān)穴位,引起子宮平滑肌節(jié)律性收縮從而減少出血量。有研究表明妊娠子宮對電針刺激的敏感性增加,因此在孕囊排出前有效加強了子宮節(jié)律性收縮,提高了藥物的敏感性,促進了孕囊快速完整排出[12]。電針使子宮呈更有效的陣發(fā)性收縮,從而促進排出已壞死的孕囊及蛻膜組織[13-14]。推拿又稱“按摩”,有調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡、行氣活血等作用[15]。本研究選定的關(guān)元穴為陰脈之海任脈上的關(guān)鍵穴位,具有補腎壯本、益氣溫陽、大補元氣的作用,且“補虛而不留瘀”。三陰交為足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)三經(jīng)之交會穴,具有通調(diào)氣血的作用,刺激三陰交穴位可能通過影響 T5～L4交感神經(jīng)系纖維,從而誘導并加強子宮平滑肌和盆底肌群的收縮[16]。太溪屬足少陰腎經(jīng),合谷、三陰交配太溪可使氣血充足,氣機通暢,達到催產(chǎn)、引產(chǎn)的目的。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,古今醫(yī)家皆慮之有墮胎之弊,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》:“婦人妊娠不可刺之,損胎氣”,至今仍將合谷列為妊娠禁刺穴。但對于稽留流產(chǎn),正是利用其可“墮胎”特點,起到祛瘀下胎的功效;補合谷、瀉三陰交,此兩穴相配,功能理氣活血,化瘀止痛,從而減少稽留流產(chǎn)出血量[17]。三陰交配合合谷穴施瀉法治療胞衣不下、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不止[18]。閆彩平等[19]針刺合谷、三陰交、子宮組穴治療人工流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留,與對照組比較,針刺組具有宮腔殘留物排出率高、排出迅速、流血時間縮短、流血量少、副作用少等優(yōu)勢。昆侖穴是足太陽膀胱經(jīng)之穴,《針灸大成》有“妊婦刺之落胎”[20]。另有臨床研究表明,對于早孕藥流孕婦的合谷穴進行針刺和穴位按摩能夠緩解宮縮疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀[21-22]。

本研究結(jié)果表明,電針配合穴位按摩輔助藥物治療稽留流產(chǎn)治療組和對照組比較,雖然兩組患者治療后孕囊排出時間、流產(chǎn)結(jié)局等并無明顯差異,但前者能有效減少藥流后陰道出血量,縮短流產(chǎn)后陰道出血天數(shù),從而可能減少清宮操作帶來的子宮穿孔、感染等風險,減輕患者的痛苦。但該研究由于樣本量小,后續(xù)尚需要進一步擴大樣本量,尋找更為客觀精確的療效指標,從而希冀拓寬稽留流產(chǎn)的臨床治療手段,促進中醫(yī)學的發(fā)揚光大,也給稽留流產(chǎn)的中醫(yī)特色治療有效性提供更多和更好的證據(jù)。