溫針療法治療寒凝血瘀型子宮腺肌病的療效觀察

吳楚婷,李欣榮,董曉燕,李銘旸,曹陽(yáng),黃彩梅,胡佳瑋,高源,張春雁

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200011;3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院,上海 200051)

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宮內(nèi)膜(包括腺體和間質(zhì))侵入子宮肌層生長(zhǎng)而產(chǎn)生的病變,主要臨床癥狀包括痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、子宮增大、生育力低下等[1-2]。子宮體積增大是該病的主要體征之一,糖類抗原 125(CA125)是用于輔助診斷的重要依據(jù),兩者結(jié)合可用以評(píng)估 AM的程度;血清 LH、FSH、E2可用于評(píng)估患者內(nèi)分泌水平;痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)是該病的主要臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以內(nèi)分泌藥物和手術(shù)治療為主,手術(shù)創(chuàng)傷較大,而內(nèi)分泌藥物會(huì)造成患者激素水平紊亂,尤其對(duì)有生育需求的患者影響較大。因此,探索一種安全有效的治療方法是該病臨床上亟待解決的需求。本研究以寒凝血瘀型AM為研究對(duì)象,采用針灸治療 AM,選取子宮體積和血清糖類抗原125(CA125)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)作為客觀指標(biāo),結(jié)合痛經(jīng)程度、月經(jīng)情況、生存質(zhì)量等評(píng)分,并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用藥促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)類藥物注射用醋酸曲普瑞林進(jìn)行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2021年1月至6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院收治的寒凝血瘀型AM患者64例,中醫(yī)辨證由從事中醫(yī)臨床工作 10年以上的中醫(yī)醫(yī)師完成。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組32例。治療組1例患者因妊娠脫落、1例患者因工作調(diào)動(dòng)到外地脫落,對(duì)照組 2例患者因未能堅(jiān)持用藥脫落,脫落率均為 6.25%,脫落患者數(shù)據(jù)不計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表 1。本研究方案已通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)2020-025-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2020年6月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。主癥為經(jīng)行小腹或少腹腹痛,得熱痛減;非經(jīng)期小腹或少腹隱痛。次癥為①經(jīng)色紫黯,或有血塊;②形寒肢冷;③帶下色白,量多;④大便溏泄;⑤小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)紫暗,有瘀點(diǎn)瘀斑;脈弦澀或沉緊。符合主癥及次癥2項(xiàng)及以上,根據(jù)舌脈即可辨證為寒凝血瘀證痛經(jīng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AM診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證屬于寒凝血瘀證痛經(jīng);③20～45歲女性;④未接受 AM相關(guān)治療至少 3個(gè)月;⑤患者知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤、生殖器官畸形或生理缺陷者;②不適合針灸治療者;③不能使用GnRH-a治療者;④妊娠期或哺乳期者;⑤合并心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及傳染病、精神病者。

2 治療方法

2.1 治療組

患者取仰臥位,選取關(guān)元及雙側(cè)血海、足三里、地機(jī)、三陰交、子宮穴,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針,直刺25～35 mm,捻轉(zhuǎn)瀉法行針1 min,在足三里、三陰交、關(guān)元穴區(qū)針柄上插入20 mm×25 mm艾條段,點(diǎn)燃行溫針灸,至艾條段燃燼約 20 min;患者取俯臥位,選取雙側(cè)次髎穴,以0.30 mm× 75 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針對(duì)準(zhǔn)骶后孔刺入40～70 mm,捻轉(zhuǎn)瀉法行針20 s后起針。所有操作均由從事針灸臨床工作10年以上的針灸醫(yī)生完成,并在開(kāi)始前接受研究方案培訓(xùn),以入組后第1次月經(jīng)干凈后第1周為起始,每周治療2次,經(jīng)期暫停治療,共治療3個(gè)月。

2.2 對(duì)照組

給予肌肉注射 GnRH-a類藥物注射用醋酸曲普瑞林[商品名達(dá)菲林,Ipsen Pharma Biotech,注冊(cè)證號(hào)H20110290,每支 3.75 mg,每盒 1支],每次 3.75 mg,每28天注射1次,共注射3次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀體征相關(guān)指標(biāo)

①子宮體積。采用婦科超聲彈性成像技術(shù)檢查患者治療前后子宮三徑,計(jì)算子宮體積。②采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)價(jià)患者治療前后痛經(jīng)程度,數(shù)字越大表示痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。③月經(jīng)情況評(píng)分,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定月經(jīng)情況評(píng)分表評(píng)價(jià)患者治療前后月經(jīng)情況,分?jǐn)?shù)越高表明月經(jīng)越異常。④采用子宮內(nèi)膜異位癥生存質(zhì)量量表(endometriosis health profile-5,EHP-5)[7]評(píng)價(jià)患者治療前后生存質(zhì)量,評(píng)分越高說(shuō)明生存質(zhì)量受病情影響越重。

3.1.2 血清學(xué)指標(biāo)

患者入組后首次經(jīng)期及治療結(jié)束后首次經(jīng)期的第3～5天空腹靜脈采血,離心取血清,采用全自動(dòng)生化免疫分析儀用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者治療前后血清CA125、LH、FSH、E2。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

顯效:子宮體積恢復(fù)正常或較治療前縮小 20%及以上,NRS評(píng)分降低50%及以上,生存質(zhì)量提高30%及以上。

國(guó)內(nèi)主要脫硫技術(shù)主要分為濕法煙氣脫硫、干法煙氣脫硫和半干法煙氣脫硫等三大類。具體包括：石灰石/石灰-石膏法、雙堿法煙氣脫硫工藝、氨法煙氣脫硫、雙氧水脫硫、有機(jī)胺法、干式吸收劑噴射法、金屬氧化物脫硫法、噴霧干燥法脫硫等技術(shù)。

有效:子宮體積較治療前縮小,NRS評(píng)分降低10%～49%,生存質(zhì)量提高5%～29%。

無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,比較采用t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[中位數(shù),(下四分位數(shù),上四分位數(shù))]進(jìn)行描述,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);若單格理論頻數(shù)＜1,則采用Fisher’s確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,治療組總有效率為 53.3%,對(duì)照組為56.7%,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.067,P＝0.795)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后子宮體積比較

兩組治療前子宮體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后子宮體積無(wú)明顯變化(P＞0.05),對(duì)照組治療后子宮體積小于治療前(P＜0.01),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后子宮體積比較 [M,(Q1,Q3),cm3]

3.4.3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前血清學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療前后血清LH、FSH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后血清CA125較治療前降低(P＜0.05)。對(duì)照組治療后血清LH、FSH、E2及CA125水平均低于治療前(P＜0.01)。對(duì)照組治療后血清 LH、FSH、E2及 CA125水平低于治療組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 [M,(Q1,Q3)]

3.4.4 兩組治療前后NRS評(píng)分比較

兩組治療后NRS評(píng)分低于治療前(P＜0.01),治療組治療后NRS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后NRS評(píng)分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后NRS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 5.80±2.51 2.97±2.011)2)對(duì)照組 30 5.03±2.51 0.00±0.001)

3.4.5 兩組治療前后月經(jīng)情況、EHP-5評(píng)分比較

對(duì)照組患者治療后呈現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài),月經(jīng)情況評(píng)分顯著高于治療前(P＜0.01),EHP-5評(píng)分與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后月經(jīng)情況評(píng)分和EHP-5評(píng)分低于治療前及對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后月經(jīng)情況、EHP-5評(píng)分比較 [M,(Q1,Q3),分]

4 討論

子宮腺肌病(AM)是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。發(fā)病年齡多在35～55歲,因其高發(fā)病率和痛經(jīng)、月經(jīng)量多等癥狀,嚴(yán)重影響患者正常生活[9]。超聲檢查可作為 AM無(wú)創(chuàng)診斷和病情評(píng)估的重要手段,經(jīng)陰道超聲檢查診斷AM的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率可達(dá)到84.0%、91.9%和87.4%[10-11]。CA125是從上皮性卵巢癌抗原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的體腔上皮細(xì)胞表面的糖蛋白抗原[12-13],常用于 AM的輔助診斷和病情判斷。LH、FSH、E2水平是客觀評(píng)價(jià)該病療效及副作用的重要指標(biāo)。因此,筆者選擇超聲彈性成像技術(shù)檢查患者治療前后子宮三徑,計(jì)算子宮體積,結(jié)合痛經(jīng)疼痛程度、生存質(zhì)量及血清CA125、LH、FSH、E2檢測(cè)作為本研究的觀察指標(biāo)。

《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》指出,緩解疼痛、減少出血和促進(jìn)生育是AM的主要治療目標(biāo),但藥物治療的療效是暫時(shí)的,停藥后癥狀易復(fù)發(fā),因此需要長(zhǎng)期使用[2]。目前臨床多使用非甾體類抗炎藥緩解痛經(jīng);口服避孕藥或孕激素類藥物、肌肉注射GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等藥物療法,或子宮全切除術(shù)、保留子宮的手術(shù)、宮腔鏡等手術(shù)治療減少出血[2]。然而,藥物會(huì)造成激素水平紊亂或肝腎毒性,手術(shù)對(duì)患者尤其是有生育需求的患者帶來(lái)了嚴(yán)重創(chuàng)傷。GnRH-a注射可以縮小子宮體積和病灶大小,快速緩解疼痛,但其發(fā)揮療效主要通過(guò)降低垂體產(chǎn)生的LH和FSH,抑制卵巢卵泡生長(zhǎng)和排卵,使外周循環(huán)中雌激素降低至卵巢切除的水平,造成假絕經(jīng)。因此,長(zhǎng)期使用GnRH-a會(huì)引起低雌激素血癥及絕經(jīng)相關(guān)癥狀,如潮熱、盜汗、陰道干燥、性欲降低、失眠、抑郁等,還有骨質(zhì)丟失的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)AM的臨床表現(xiàn),可歸為“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等病癥范疇?；静∫虿C(jī)為血瘀,臨床多呈現(xiàn)氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀等證,寒凝血瘀是最為常見(jiàn)的證型之一[14-15]。針灸作為中醫(yī)學(xué)主要治法,在該病的治療上取得了一定成效[16]。針灸具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的功效,AM的發(fā)病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),臨床常選用血海、足三里、地機(jī)、三陰交、關(guān)元、子宮、次髎為治療主穴,血海、地機(jī)是足太陰脾經(jīng)腧穴,可調(diào)經(jīng)統(tǒng)血;三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可滋肝脾腎,疏經(jīng)止痛;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,可調(diào)補(bǔ)氣血;關(guān)元系足三陰及任脈之會(huì),任脈起于胞宮,為陰脈之海,可溫經(jīng)助陽(yáng),活血定痛;子宮為經(jīng)外奇穴,可調(diào)經(jīng)止帶,配次髎行氣活血止痛,疾刺而效。于足三里、三陰交、關(guān)元三穴行溫針灸,使艾灸的作用通過(guò)針刺傳入穴中,增強(qiáng)溫通,通而不痛。諸穴相配,針灸并用,共奏溫經(jīng)散寒、活血止痛、散瘀消?、標(biāo)本兼治的功效。

然而現(xiàn)有的臨床研究多聚焦在針灸對(duì)痛經(jīng)癥狀的改善[17-18],對(duì)AM所呈現(xiàn)的子宮彌漫性增大及血清學(xué)指標(biāo)改變的研究報(bào)道較少。筆者采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),以寒凝血瘀型AM為研究對(duì)象,觀察并比較針灸治療前后患者子宮體積、血清 CA125、血清性激素、痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)情況、生存質(zhì)量等,并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用藥物GnRH-a進(jìn)行比較,客觀評(píng)價(jià)針灸治療AM的療效。血清CA125作為腫瘤相關(guān)抗原,一直廣泛運(yùn)用于卵巢癌及外在性或內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與療效觀察中,CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、AM中呈高表達(dá),在兩種疾病的篩查和鑒別中具有重要作用[19],并對(duì)AM的輔助診斷有重要意義[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn) AM患者體內(nèi)血清CA199、CA125水平明顯升高,且兩者水平高低與患者宮腔操作史、微囊腔大小、痛經(jīng)VAS評(píng)分及合并子宮內(nèi)膜異位癥等臨床特征密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示,針灸與GnRH-a均可降低 AM患者血清 CA125水平,GnRH-a作用較針灸更為顯著;GnRH-a可顯著縮小子宮體積,雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但從數(shù)據(jù)上可以看出針灸亦可不同程度地縮小子宮體積,結(jié)合患者痛經(jīng)癥狀的改善程度和生存質(zhì)量的提高程度,兩者療效相當(dāng)。針灸有助于緩解患者痛經(jīng)程度、提高患者生存質(zhì)量,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的作用一致[22-23],且針灸不影響患者LH、FSH、E2水平;GnRH-a注射 3次雖可通過(guò)假絕經(jīng)緩解痛經(jīng)癥狀,但會(huì)嚴(yán)重降低患者 LH、FSH、E2水平,對(duì)患者激素的生理水平影響較大,隨之而來(lái)的假絕經(jīng)癥狀又會(huì)影響患者生存質(zhì)量,相較而言,針灸在此方面更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,本研究通過(guò)前瞻性小樣本隨機(jī)對(duì)照研究初步驗(yàn)證了針灸治療AM的療效,證實(shí)針灸不會(huì)影響患者激素水平,為AM的臨床治療提供了安全有效的非藥物療法。但是由于該病發(fā)病復(fù)雜且難治,本研究樣本量較少,觀察周期較短,尚不足以評(píng)估針灸對(duì)子宮體積這一重要臨床體征的作用。今后將進(jìn)一步開(kāi)展大樣本臨床規(guī)范化研究,增加隨訪時(shí)間和安全性指標(biāo),以評(píng)估針灸治療AM的長(zhǎng)期療效和安全性,并探究其可能的作用機(jī)制,為針灸治療AM提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。