針刺聯(lián)合刮痧療法治療圍絕經(jīng)期失眠癥的療效觀察

羅霄,唐瀟,劉婷婷

(1.恩施州中心醫(yī)院,恩施 445000;2.湖北省婦幼保健院,武漢 430070)

圍絕經(jīng)期失眠癥(perimenopausal insomnia,PMI)是女性在圍絕經(jīng)期最為常見的癥狀,發(fā)生率可高達(dá)67.75%,不僅嚴(yán)重影響患者日常生活、工作效率及人際關(guān)系,還會(huì)增加其他疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),給患者身心造成極大痛苦和不適[1]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“七七,任脈虛,……,天癸竭,地道不通,……,故形壞而無子也。”認(rèn)為女子七七之年,天癸漸竭是一種不可逆轉(zhuǎn)的生理現(xiàn)象,天癸屬于陰精,陰精不足、腎陰虧虛乃本病的基本病機(jī),而心主神明屬火,肝主情志屬木,在精神情志的調(diào)節(jié)中兩臟起主要作用,陰虛則肝旺,腎水匱乏不能上濟(jì)心火,致心肝火燔,肝氣郁結(jié),神明失養(yǎng),從而引發(fā)更年期失眠等一系列征候群[2]。刮痧療法有宣通氣血、發(fā)汗解表、調(diào)理脾胃之效,因方便操作、無毒副作用、便于推廣等特點(diǎn)已在臨床應(yīng)用甚久,對改善睡眠質(zhì)量也有一定效果[3]。長期臨床研究表明,針灸對于治療 PMI具有一定優(yōu)勢,為中醫(yī)五行相生理論中的一種治療方法[4]。臨床中有關(guān)二者聯(lián)合治療 PMI的報(bào)道較少見,基于此,本研究主要探討針刺聯(lián)合刮痧療法對PMI患者的改善效果,具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年3月于恩施州中心醫(yī)院就診61例PMI患者,按就診順序編號后采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)合組31例和對照組30例。聯(lián)合組平均年齡(49±6)歲;平均病程(11.87±5.49)個(gè)月;其中月經(jīng)紊亂有14例,絕經(jīng)有17例。對照組平均年齡(50±5)歲;平均病程(11.35±5.16)個(gè)月;其中月經(jīng)紊亂有12例,絕經(jīng)有18例。兩組患者年齡、病程、月經(jīng)情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征及《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[6]中關(guān)于非器質(zhì)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。①患者以失眠為主癥,包括入睡困難,多夢易醒,睡眠較淺或醒后不易入睡,精神倦怠、疲倦乏力等;②年齡40～60歲,月經(jīng)失調(diào)、烘熱汗出為典型特異性癥狀,可伴有煩躁易怒、腰腿酸痛、心悸、記憶力減退、頭痛胸悶、血壓波動(dòng)等;③患者過度關(guān)注失眠后果對日常生活和工作造成的影響;④失眠癥狀每周發(fā)生≥3次,并已持續(xù)≥1個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中關(guān)于“經(jīng)斷前后諸癥”及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于失眠的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)定。①主要癥狀為入寐困難、寐而易醒、醒后難以再入寐或徹夜難眠等;②常伴有多夢、心悸、潮熱盜汗、頭昏乏力、健忘、急躁易怒、情志反常、腰背酸軟、月經(jīng)不規(guī)律或已絕經(jīng)等癥;③發(fā)病年齡40～60歲;④舌紅苔薄白,脈細(xì)數(shù);具有①③,和或兼②并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程 1個(gè)月至 3年;③近 1周內(nèi)未服用任何有助睡眠類藥物;④知情自愿參與本研究并能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他疾病、藥物或精神疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者;②有危重病癥,如重癥心臟病、高血壓、急性傳染病、中風(fēng)等者;③有雙側(cè)卵巢切除術(shù)史或伴有卵巢相關(guān)疾病者;④處于妊娠期和哺乳期者;⑤近3個(gè)月內(nèi)服用過性激素類藥物或伴有甲狀腺等內(nèi)分泌疾病者;⑥易暈針者及選穴部位有炎癥、潰瘍、損傷等初愈者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用刮痧療法進(jìn)行治療,經(jīng)絡(luò)穴位選擇參考《針灸學(xué)》[9]中腧穴的主治特點(diǎn)及PMI的證型特點(diǎn),經(jīng)絡(luò)選用督脈、足太陽膀胱經(jīng),主要穴位選用心俞、腎俞、三陰交、太溪、照海和涌泉?；颊呷「┡P位,完全暴露刮痧部位,先用 75%乙醇消毒所選經(jīng)絡(luò)穴位區(qū)域及刮痧工具,之后將刮痧部位均勻涂抹適量刮痧油,使刮板與體表皮膚呈 45°左右,利用腕力向同一方向多次刮拭,刮痧過程中需注意觀察患者反應(yīng)且不可強(qiáng)求出痧。順經(jīng)刮拭督脈、足太陽膀胱經(jīng),上至第 1胸椎下至第 5腰椎,膀胱經(jīng)先左后右,點(diǎn)刮心俞穴(力度較重,速度較快,點(diǎn)壓20～30次)、腎俞穴(力度較輕,速度較慢,刮拭15～20次),余下三陰交穴、太溪穴、照海穴及涌泉穴點(diǎn)刮力度,速度適中,刮拭15～20次。刮痧結(jié)束后,擦凈刮痧部位,給予患者一杯溫開水并囑咐患者刮痧后注意事項(xiàng),如避風(fēng)、禁食生冷、30 min內(nèi)忌洗涼水澡等。每周2次,共治療4周。

2.2 聯(lián)合組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。選穴參考《針灸治療學(xué)》[10]中關(guān)于不寐病的常規(guī)治療穴位,穴位選用印堂、百會(huì)、神門、安眠、申脈、大敦、太沖、陰谷?；颊呷∽?選用0.35 mm×40 mm針灸針,對所選穴位進(jìn)行局部消毒后進(jìn)針,印堂穴提捏局部皮膚平刺0.3～0.5寸,百會(huì)穴平刺 0.5～1.0寸,神門、安眠穴直刺0.8～1.2寸,申脈穴直刺0.3～0.5寸,大敦穴淺刺 0.1～0.2寸,太沖穴直刺 0.5～1.0寸,陰谷穴直刺1.0～1.5寸。大敦穴、太沖穴行瀉法,其余腧穴行平補(bǔ)平瀉法。每日1次,每周5次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11],制定失眠證候評分標(biāo)準(zhǔn),包括7個(gè)方面,用4級評分法,分?jǐn)?shù)越高表明失眠癥狀越重。

3.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

采用PSQI量表進(jìn)行評分,表中有7個(gè)因子,具體為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,總分 21分,分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[12]。

3.1.3 血清性激素水平

治療前及治療后空腹取所有入選患者靜脈血2 mL,檢測血清中性激素雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平。

3.1.4 血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平

治療前及治療后空腹取所有入選患者靜脈血2 mL,采用酶聯(lián)免疫法檢測 5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)水平,并計(jì)算二者比值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中不寐癥狀指導(dǎo)原則及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分減分率制定,PSQI總分減分率＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

痊愈:主癥消失或基本消失,PSQI總分減分率≥95%。

顯效:主癥明顯改善,PSQI總分減分率≥70%且＜95%。

有效:主癥好轉(zhuǎn),PSQI總分減分率≥30%且＜70%。

無效:主癥無明顯改善甚至加重,且 PSQI總分減分率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,聯(lián)合組的總有效率為 93.6%,對照組為73.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后,兩組中醫(yī)證候各方面積分及總分均較治療前降低(P＜0.05),且聯(lián)合組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 聯(lián)合組(31例) 對照組(30例)治療前 治療后治療前 治療后睡眠不安 4.44±1.09 2.15±0.891)2) 4.49±1.15 2.79±0.931)潮熱盜汗 3.28±0.95 1.77±0.731)2) 3.21±0.82 2.36±0.851)急躁易怒 3.23±1.02 1.36±0.611)2) 3.18±0.94 2.25±0.871)心煩心悸 3.27±1.13 1.55±0.681)2) 3.35±1.04 2.29±0.791)腰膝酸軟 2.78±0.91 2.03±0.641)2) 2.72±0.87 2.35±0.661)神疲乏力 3.42±1.05 1.43±0.561)2) 3.48±0.96 2.14±0.711)頭暈?zāi)垦?3.11±0.98 1.35±0.531)2) 3.18±0.92 2.04±0.691)總分 23.53±4.89 11.64±2.161)2) 23.61±4.31 16.22±2.571)

3.4.3 兩組治療前后PSQI評分比較

治療后,兩組PSQI睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評分及總分均較治療前降低(P＜0.05),且聯(lián)合組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評分及總分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 聯(lián)合組(31例) 對照組(30例)治療前 治療后治療前 治療后睡眠質(zhì)量 2.71±0.54 1.25±0.421)2) 2.75±0.58 1.75±0.471)入睡時(shí)間 2.79±0.46 1.36±0.411)2) 2.72±0.43 1.83±0.541)睡眠時(shí)間 2.49±0.57 1.17±0.421)2) 2.54±0.61 1.55±0.531)睡眠效率 2.28±0.52 0.98±0.241)2) 2.33±0.57 1.39±0.361)睡眠障礙 1.98±0.47 1.14±0.371)2) 2.02±0.44 1.43±0.481)催眠藥物 1.67±0.49 1.12±0.311)2)) 1.62±0.28 1.29±0.381)日間功能障礙 2.31±0.61 1.11±0.391)2) 2.36±0.55 1.54±0.461)PSQI 總分 16.23±2.07 8.13±1.361)2) 16.34±1.85 10.78±1.741)

3.4.4 兩組治療前后血清性激素水平比較

治療后,兩組血清性激素 E2水平較治療前升高(P＜0.05),LH和FSH水平均較治療前降低(P＜0.05),且聯(lián)合組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清性激素水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清性激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 E2(pg/mL) LH(mIU/mL) FSH(mIU/mL)聯(lián)合組 31 治療前 49.32±8.46 16.37±4.16 20.65±4.75治療后58.32±9.751)2) 12.79±3.651)2) 16.39±3.841)2)對照組 31 治療前 48.91±8.55 16.72±4.84 20.32±4.81治療后52.88±9.181) 14.54±3.911) 18.21±4.051)

3.4.5 兩組治療前后血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)比較

治療后,兩組5-HT水平和5-HT/NE比值均較治療前降低(P＜0.05),NE水平較治療前升高(P＜0.05);且聯(lián)合組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 5-HT(μg/L) NE(μg/L) 5-HT/NE治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后聯(lián)合組 31 4.89±1.06 3.55±0.631) 7.25±1.03 10.12±2.481) 0.75±0.23 0.32±0.081)對照組 30 4.75±1.19 4.06±0.871) 7.31±1.12 8.79±2.071) 0.73±0.22 0.46±0.121)t - 0.486 2.629 0.218 2.270 0.347 5.378 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

4 討論

婦人于四旬外,為絕經(jīng)前后的特殊生理時(shí)期,若氣血平和者則平穩(wěn)度過此期,若憂思焦慮情緒不佳者,多出現(xiàn)陰虛火旺之勢,使體內(nèi)陰陽失調(diào),加之腎氣漸衰、陰血不足,易致各臟腑功能失調(diào),進(jìn)而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、失眠多夢、潮熱汗出、腰酸腰痛等癥[13]。如今由于生活節(jié)奏加快和工作競爭力加大,婦女承擔(dān)的壓力也逐漸增大,使之心理和精神上更容易出現(xiàn)問題,導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病年齡逐漸年輕化,嚴(yán)重困擾圍絕經(jīng)期女性[14]。中醫(yī)學(xué)中PMI屬“絕經(jīng)前后諸證”失眠范疇,失眠稱為“不得臥”“不得眠”“目不暝”等,認(rèn)為病位主在心,人之寤寐由心神主控,神安則寐,神不安則寤,與肝、腎、脾亦密切相關(guān),水谷之精微為陰陽氣血來源,上奉養(yǎng)心神,藏于肝使之柔和,由脾統(tǒng)攝主生化,而圍絕經(jīng)期女性,腎水不足、肝陰虧虛,使心神失養(yǎng)致失眠,故陰陽平衡、氣血調(diào)和為治療的關(guān)鍵之處[15]。

目前西醫(yī)治療PMI主要通過鎮(zhèn)靜催眠藥物和激素補(bǔ)充治療,但長期使用會(huì)導(dǎo)致藥物依賴和反跳性失眠,并增加激素對身體的副作用及危害,如乳腺癌、肥胖、子宮出血等[16]。因此,探索一種安全有效的方法治療該病很有必要。本研究應(yīng)用針刺聯(lián)合刮痧療法治療PMI,發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著,患者中醫(yī)證候積分、睡眠質(zhì)量均明顯改善。首先刮痧療法為我國傳統(tǒng)自然療法之一,在體表的特定部位借助硬物器具、介質(zhì)等進(jìn)行專業(yè)的反復(fù)刮拭、摩擦,以促進(jìn)血流、淋巴液循環(huán),進(jìn)而達(dá)到排毒、舒筋活絡(luò)調(diào)理機(jī)體的目的[3]。經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行通道,本文所選經(jīng)絡(luò)中的督脈為“陽脈之海”,內(nèi)連臟腑、外通肢節(jié),刮之可振奮全身陽氣、調(diào)節(jié)腦和胞宮的功能;足太陽膀胱經(jīng)為臟腑之氣傳輸樞紐,刮之可調(diào)五臟五志、活血化瘀,進(jìn)而改善臟腑功能;所選穴位中的心俞、腎俞穴相配可使水火相濟(jì),刮之可清瀉心火除煩解郁、補(bǔ)腎填精養(yǎng)先天之本;三陰交穴為三經(jīng)之交會(huì)穴,刮之可健脾益氣、柔肝益陰,心腎交通有益睡眠;太溪穴為腎經(jīng)原穴,刮之可滋補(bǔ)腎陰;照海穴為八脈交會(huì)穴,刮之可調(diào)節(jié)陰陽盛衰,促使陰氣盛則瞑目;以上諸經(jīng)絡(luò)穴位合用,可調(diào)節(jié)臟腑功能,共奏滋陰潛陽的功效,進(jìn)而改善患者睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒,與呂云龍等[17]研究結(jié)論類似。因PMI主要病機(jī)為腎陰虧虛,致使陰陽失調(diào)、臟腑失和、心神不安而失眠,為進(jìn)一步提高PMI患者改善效果,在刮痧療法基礎(chǔ)上,聯(lián)合組結(jié)合針灸進(jìn)行治療,所選穴位中的印堂穴歸屬督脈,是3大經(jīng)絡(luò)匯集之地,刺之有安神定驚、寧心益智、調(diào)和陰陽暢達(dá)氣機(jī)之效;百會(huì)穴為百脈匯聚之所,所在區(qū)域?yàn)樗咧袠械捏w表投影區(qū)域,刺之可抑制失眠相應(yīng)的皮層興奮點(diǎn),有助于調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期;神門穴為心經(jīng)原穴,刺之可散郁結(jié)、開心氣、舒神志;安眠穴為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)要穴,主治失眠、心悸、眩暈等癥;申脈穴為八脈交會(huì)穴之一,通陽蹺,蹺脈主寤寐,刺之可調(diào)陰陽蹺脈治失眠;大敦穴為足厥陰肝經(jīng)井穴,與女性生殖功能極為密切,刺之可調(diào)理肝腎、安神定癇、激發(fā)經(jīng)氣,以調(diào)節(jié)整個(gè)經(jīng)脈之氣;太沖穴為肝經(jīng)原穴,亦是足厥陰肝經(jīng)上的重要穴道之一,刺之可治月經(jīng)不調(diào)、癃閉、眩暈等癥;陰谷穴是脈氣于臟腑匯合部位,亦是眾陰經(jīng)所聚之處,是腎經(jīng)中的重要腧穴之一,刺之可疏通經(jīng)氣、補(bǔ)益肝腎,有助于腎精生化有源。本研究選穴理論指導(dǎo)為“肝腎同源”,諸穴配伍共奏陰陽調(diào)衡養(yǎng)神之功,促使圍絕經(jīng)期婦女陰陽平衡,心神得養(yǎng)則神安,進(jìn)而改善睡眠、舒緩情志。由于女性卵巢功能會(huì)隨著進(jìn)入圍絕經(jīng)期后逐漸衰退,而下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系與卵巢密切相關(guān),因此體內(nèi)激素水平會(huì)隨之發(fā)生波動(dòng),有研究表明,卵巢功能衰退會(huì)導(dǎo)致E2水平下降,LH和FSH水平則反饋上升,使體溫晝夜節(jié)律、應(yīng)激反應(yīng)等發(fā)生改變,進(jìn)而增加入睡后覺醒次數(shù)影響睡眠質(zhì)量[18-19]。同時(shí)因神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與睡眠活動(dòng)中起到了極大的作用,其中5-HT參與維持非快速眼動(dòng)睡眠,NE可引起快速眼動(dòng)睡眠,兩種與睡眠周期的形成有一定關(guān)聯(lián),而雌激素分泌減少可導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)分泌異常,進(jìn)而引起精神和情緒變化,可引起或加重失眠[20-21]。經(jīng)過治療后,兩組患者性激素 E2水平較治療前顯著升高,LH和FSH水平均較治療前顯著降低,同時(shí)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)也得到顯著改善,表明針刺聯(lián)合刮痧療法可調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝,可能是兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用,一方面可調(diào)理氣血激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力,進(jìn)而改善內(nèi)分泌紊亂狀態(tài),另一方面點(diǎn)刮三陰交穴有保養(yǎng)子宮和卵巢之效,太溪、照海、大敦、太沖、陰谷穴皆可治月經(jīng)不調(diào)、癃閉等癥,點(diǎn)刮或刺之皆可影響體內(nèi)性激素水平,促使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡趨于平衡。

綜上所述,針刺聯(lián)合刮痧療法可顯著改善 PMI患者中醫(yī)證候積分,調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)的代謝,進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量,臨床療效顯著。