“Teach-Back+改良5A”護(hù)理模式對(duì)骨科深靜脈血栓高?；颊呋顒?dòng)依從性影響的研究

黃順麗，任宇，游麗華，彭紅

(四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

最近幾年，新型護(hù)理模式的探索一直是護(hù)理創(chuàng)新的窗口，涌現(xiàn)出不少科學(xué)有效的新模式，本次研究將5A模式根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行稍許改動(dòng)，再與“Teach-Back”進(jìn)行結(jié)合，對(duì)骨科DVT高?；颊咦灾鞴δ苠憻捯缽男赃M(jìn)行干預(yù)。

5A護(hù)理模式，也稱為行為改變咨詢模式；由Whitlock 及 Glasgow 等[1,2]提出，是一種以循證為基礎(chǔ)的行為改變和健康促進(jìn)方法。包括：評(píng)估、建議、共識(shí)、協(xié)助、隨訪 5 大環(huán)節(jié)。評(píng)估(Assess)：評(píng)估患者的行為、信念和動(dòng)機(jī)；建議(Advice)：提供有關(guān)降低健康風(fēng)險(xiǎn)的信息；共識(shí)(Agree)：根據(jù)患者改變行為能力的興趣和信心共同制定現(xiàn)實(shí)目標(biāo)；協(xié)助(Assist)：根據(jù)已確定的策略，給予患者解決問(wèn)題的技術(shù)、社會(huì)以及環(huán)境支持；隨訪(Arrange)：在隨訪過(guò)程中提供支持[3,4]。該模式為患者實(shí)施自我管理提供了一個(gè)合理的框架，不僅能夠?yàn)榛颊呒捌浼覍偬峁I(yè)、可行的自我管理方案，還能夠及時(shí)根據(jù)患者的反饋信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整，提高患者的自我效能感和自我管理能力[5]。5A模式在國(guó)內(nèi)已廣泛引用于癌癥、糖尿病患者自我管理等領(lǐng)域[6-9]，但尚未出現(xiàn)在深靜脈血栓患者的運(yùn)用?！癟each-Back”健康教育是一種以患者為中心、指導(dǎo)其自我護(hù)理的一種交流方式[10-12]。健康教育的實(shí)施過(guò)程包括4個(gè)階段[13]，即解釋說(shuō)明、評(píng)估、澄清和理解。課題組將5A模式進(jìn)行改良，隨訪(Arrange)改為再評(píng)估(again)，即改良5A為評(píng)估(Assess)、建 議(Advice)、共 識(shí)(Agree)、協(xié) 助(Assist)、再 評(píng)估(Again)，并探討“Teach-back+改良5A”護(hù)理模式對(duì)患者早期活動(dòng)依從性的積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月至2020年12月在我院骨科住院且Caprini評(píng)分≥3分的患者共94例，2021年1月至2021年6月骨科住院且Caprini評(píng)分≥3分的患者共134例，按照方便抽樣法，奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，人數(shù)分別為67例，其中男性55%，女性45%，年齡階段占比前三為51-55歲、70歲以上、46-50歲，占比分別為20%、18%、17%，文化程度最高為小學(xué)占42%，其次為初中占33%，本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的骨科住院患者；②患者及其家屬知情同意并自愿參加本研究；③Caprini評(píng)分≥3分；④住院天數(shù)大于5天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能、精神、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙者；②癱瘓；③已發(fā)生深靜脈血栓者。

1.3 評(píng)估量表

本次選擇譚媛媛等人制定的《骨科患者功能鍛煉依從性量表》，該量表已經(jīng)過(guò)臨床效驗(yàn)，包含3個(gè)維度15個(gè)條目，采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1分表示態(tài)度消極根本做不到，5分表示態(tài)度積極完全做得到，得分與患者功能鍛煉依從性成正比。量表制作過(guò)程符合開(kāi)發(fā)流程，信效度檢驗(yàn)結(jié)果均符合量表測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，條目數(shù)量適中且全面，可作為骨科患者功能鍛煉的依從性的測(cè)量工具。該量表在評(píng)估骨科患者功能鍛煉依從性的同時(shí)，亦能為臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療及康復(fù)計(jì)劃實(shí)施提供評(píng)估依據(jù)[14]。

運(yùn)用Caprini量表篩選深靜脈血栓高?；颊?。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是由Caprini等[15-17]制定，國(guó)外多個(gè)指南推薦其應(yīng)用于血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[18-19]。該量表對(duì)患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)予以分級(jí)，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，不僅能夠降低DVT發(fā)生率，亦可為患者減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)省醫(yī)療資源，也能促進(jìn)護(hù)理評(píng)估與管理程序的建立及完善，被國(guó)外多個(gè)指南推薦[20]。量表分?jǐn)?shù)越高表示風(fēng)險(xiǎn)越高，1-2分為低風(fēng)險(xiǎn)，3-4分為高風(fēng)險(xiǎn)，大于等于5分為超高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 方法

1.4.1 前期準(zhǔn)備

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)已有的循證證據(jù)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行查找，并結(jié)合深靜脈血栓防治指南，篩選出可以用于深靜脈血栓高?；颊叩念A(yù)防措施制定的循證證據(jù)，將這些證據(jù)鑲嵌入深靜脈血栓高?；颊吖芾砹鞒讨泻筮M(jìn)行專家咨詢以確定其臨床實(shí)用性，形成基于循證依據(jù)的骨科深靜脈血栓高?；颊吖芾矸乐瘟鞒蹋_定功能鍛煉方式方法。并通過(guò)科室團(tuán)隊(duì)制作簡(jiǎn)單易學(xué)的小視頻，同時(shí)與信息科做好銜接，上傳至我院微信公眾號(hào)，方便后期患者瀏覽學(xué)習(xí)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)性研究

采用方便抽樣方法，抽取2021年1月至2021年6月到我院骨科就診的患者，經(jīng)骨科Caprini評(píng)分≧3分，即高危患者，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)按照就診順序排序，奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組。

對(duì)照組：在入院后兩天內(nèi)由研究者向研究對(duì)象說(shuō)明來(lái)意和講解量表的目的及填寫(xiě)方式，在取得患者同意后發(fā)放骨科患者功能鍛煉依從性量表，并當(dāng)場(chǎng)回收。采用本科室科室常規(guī)的健康教育方式，包括入院宣教、術(shù)前健康指導(dǎo)、術(shù)后健康指導(dǎo)及出院健康宣教。

實(shí)驗(yàn)組：采用常規(guī)健康教育+“Teach-Back+改良5A”護(hù)理模式，步驟如下：

第一步：評(píng)估(Assess)入院后兩天內(nèi)運(yùn)用骨科患者功能鍛煉依從性量表，了解患者功能鍛煉依從性狀況，檢查D-2聚體。

第二步：建議(Advice)根據(jù)評(píng)估的情況，當(dāng)即由?？谱o(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)藥物常識(shí)的宣教，并讓患者重視預(yù)防措施，在此步驟中運(yùn)用“Teach-back”，在確定深靜脈血栓得到患者重視后，講解具體預(yù)防措施，并讓患者回授給研究者具體預(yù)防措施。

第三步：共識(shí)(Agree)在建議傳達(dá)完畢后，與患者達(dá)成共識(shí)，向患者解釋預(yù)防措施的易操作性，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示及視頻觀看，教給研究對(duì)象功能鍛煉的方法，并回授給研究者。

第四步：協(xié)助(Assist)幫助患者綁定我院微信公眾號(hào)，完成信息錄入，并教會(huì)患者如何根據(jù)公眾號(hào)的系統(tǒng)提醒完成所有功能鍛煉視頻學(xué)習(xí)。

第五步：再評(píng)估(Again)在患者出院前2-3天，研究者再次評(píng)估患者是否掌握功能鍛煉的方法、是否按照醫(yī)護(hù)指導(dǎo)正確、及時(shí)的進(jìn)行功能鍛煉，若研究對(duì)象掌握情況差，則重復(fù)第二、三、四、五步。

出院前一天對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組再次進(jìn)行Caprini評(píng)分、檢查D-2聚體，查看患者影像學(xué)檢查確認(rèn)是否發(fā)生深靜脈血栓并做記錄，對(duì)兩組研究對(duì)象再次進(jìn)行骨科患者功能鍛煉依從性調(diào)查，以及比較兩組患者干預(yù)前后早期活動(dòng)的依從性差異。

1.5 評(píng)價(jià)方法

觀察兩組功能鍛煉量表分值及D-2聚體變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較；如不符合正態(tài)分布則使用秩和檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料使用率、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨科DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者功能鍛煉依從性得分、D-2聚體值如表1、表2所示。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組功能鍛煉前依從性得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；功能鍛煉后，實(shí)驗(yàn)組依從性明顯提高，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。鍛煉前兩組患者Barthel得分均處于較低水平，經(jīng)過(guò)功能鍛煉，兩組患者的Barthel得分均明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組Barthel得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。鍛煉后兩組患者的D-2聚體值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明“Teach-Back+改良5A”護(hù)理模式能提高患者的鍛煉依從性、但對(duì)D-2聚體無(wú)顯著影響。

表1 骨科深靜脈血栓高?；颊咦灾鞴δ苠憻捯缽男缘梅?/p>

表2 骨科深靜脈血栓高?；颊逥-2聚體值

3 討論

深靜脈血栓是骨科手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[21]，DVT的預(yù)防重于治療，現(xiàn)階段，基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防是深靜脈血栓形成的主要預(yù)防措施[22]。而早期功能鍛煉活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)[23]，降低血液濃稠狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防DVT的目的，同時(shí)，功能鍛煉也是最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的預(yù)防手段。

骨折患者尤其是下肢及脊柱損傷患者長(zhǎng)期臥床，關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)期受限，致使患者血液阻滯，帶來(lái)肌肉廢用性萎縮威脅。為了提升骨科患者臨床治療效果以及預(yù)后效果，對(duì)骨科患者進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉必不可少。系統(tǒng)科學(xué)的功能鍛煉利于機(jī)體靜脈與淋巴回流，減少關(guān)節(jié)液滲出，從而降低患者關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮等并發(fā)癥以及DVT的發(fā)生率。既能減輕骨病后遺癥的痛苦，又能縮短住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。

“Teach-Back+改良5A”護(hù)理模式能對(duì)患者治療過(guò)程中的每個(gè)過(guò)程進(jìn)行介入，對(duì)自我效能進(jìn)行反饋式調(diào)整，出現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予對(duì)應(yīng)處理，提高患者自主功能鍛煉意識(shí)，達(dá)到護(hù)患統(tǒng)一，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)患者自我管理能力，改善生活質(zhì)量，激活身體機(jī)能。整個(gè)流程中不僅普及了血栓知識(shí)，也讓患者更了解自己的身體，了解病情，使得工作中我們與患者有更多的溝通，促進(jìn)聯(lián)動(dòng)，專業(yè)性讓患者更愿意配合治療，相信醫(yī)務(wù)人員。由于樣本量的因素本次研究結(jié)果僅代表少數(shù)，在后續(xù)研究中我們將擴(kuò)大樣本量，并研究此護(hù)理模式在延續(xù)護(hù)理上的影響。