醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的 應(yīng)用進(jìn)展

劉佳宜，李美，王甜

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 手術(shù)室，黑龍江 牡丹江 157000)

0 引言

護(hù)理安全管理是指護(hù)理人員通過(guò)教育培訓(xùn)、制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)操作技術(shù)和使用先進(jìn)設(shè)備等方式對(duì)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制，從而為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理[1]。手術(shù)室作為醫(yī)院重要科室之一，隨著其新技術(shù)、新器械的不斷涌現(xiàn)以及手術(shù)安全要求的不斷提高，這些都對(duì)手術(shù)室護(hù)理安全管理提出了新的挑戰(zhàn)。手術(shù)室護(hù)理安全管理質(zhì)量的高低不僅會(huì)對(duì)患者生命健康產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)也關(guān)系到手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員工作的安全性[2-3]。隨著接受手術(shù)治療患者的不斷增長(zhǎng)，如何保障其手術(shù)安全、又能提高護(hù)士工作效率，成為手術(shù)室安全管理問(wèn)題的重中之重[4]。近年來(lái)，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)不斷被國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理安全管理中，在諸多研究中皆取得了顯著成果。現(xiàn)在就該模式在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用進(jìn)展做如下綜述。

1 HFMEA概述

1.1 HFMEA起源和背景

前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析作為一種強(qiáng)大且有效的方法，可以迅速、精準(zhǔn)的找出某一系統(tǒng)或流程的故障或風(fēng)險(xiǎn)所在，并在其發(fā)生時(shí)將損害降至最低。失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)是通過(guò)定性的方式分析出某一過(guò)程中存在的失效模式，以及引起這些失效模式的原因和產(chǎn)生的相應(yīng)影響。隨后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分類，以便更好的對(duì)糾正和預(yù)防措施進(jìn)行優(yōu)先排序[5]。20世紀(jì)50年代年格魯曼飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念運(yùn)用于飛機(jī)主操控的失誤預(yù)防中；60年代FMEA被美國(guó)航天太空總署用于加強(qiáng)航空航天計(jì)劃的安全質(zhì)量；70年代逐漸被軍方引入軍事流程改造；90年代公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)開(kāi)始將該方法用于藥品管理流程以防止用藥錯(cuò)誤[6]，自此以后FMEA成為管理執(zhí)行過(guò)程中最具效力的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具之一。而HFMEA是在FMEA的基礎(chǔ)上，由美國(guó)退伍軍人事務(wù)局(United States Department of Veterans Affairs，DVA)及國(guó)家病人安全中心(National Center for Patient Safety，NCPS)共同開(kāi)發(fā)一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的和前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理模式[7]。2002年，美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission Accreditation of Health Organization，JCAHO)要求每家通過(guò)審議的醫(yī)院都要以其定期公布的高危風(fēng)險(xiǎn)事件為基礎(chǔ)，每年至少舉行一次前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，找到并矯正醫(yī)療照護(hù)過(guò)程中的危險(xiǎn)因素以防范錯(cuò)誤的發(fā)生，F(xiàn)MEA由此應(yīng)用于醫(yī)療安全管理領(lǐng)域并形成了HFMEA[8-9]。如今，有大量研究者將HFMEA應(yīng)用于護(hù)理安全管理工作方面，他們?cè)谧o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前提出相應(yīng)的解決方案，這對(duì)于減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生具有重要意義。

圖1 HFMEA步驟圖

1.2 HFMEA基本步驟

HFMEA常被用于新流程的設(shè)計(jì)、修改現(xiàn)有流程或舊流程用于新情境中，主要包括確定主題、組建項(xiàng)目管理小組、繪制流程圖、危害分析、對(duì)策擬定與結(jié)果評(píng)價(jià)5個(gè)基本步驟(圖一)[10-11]。具體內(nèi)容如下：①確定主題。選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)或薄弱流程進(jìn)行專項(xiàng)研究，所選的研究主題要確保其臨床可行性和切實(shí)性。主題可源于衛(wèi)生政策、患者年度安全目標(biāo)或護(hù)理不良事件報(bào)告等。②組建項(xiàng)目管理小組。小組成員主要包括從事臨床工作且有不同職稱、資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)研究者。總數(shù)盡量控制在10人左右，這樣是為了便于小組內(nèi)部管理[12]。③繪制流程圖。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事故的醫(yī)療照護(hù)流程繪制流程圖，擬定各個(gè)操作步驟的名稱，對(duì)于各項(xiàng)操作步驟的目的和功能要進(jìn)行詳細(xì)闡述。④危害分析。在HFMEA小組討論分析的基礎(chǔ)之上列出每個(gè)子流程所有潛在失效模式并逐一編號(hào)。對(duì)所有失效模式的嚴(yán)重性(Severity，S)、發(fā)生率(Occurrence,0)和偵測(cè)性(Detectability，D)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)分并計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(Risk Priority Number，RPN)，即RPN=S×O×D[13-14]。依據(jù)不同失效原因RPN值的大小，分析并找出潛在高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，其中對(duì)于RPN≥8的失效模式將其定義為高危失效模式，對(duì)于高危失效模式需要再進(jìn)行決策樹(shù)分析(HFMEA Decision Tree，TM)[15]。⑤對(duì)策擬定與結(jié)果評(píng)價(jià)。根據(jù)造成高危失效原因有針對(duì)性的提出改進(jìn)建議、擬定完善的措施并設(shè)計(jì)新流程，最后分析和評(píng)價(jià)應(yīng)用新流程的有效性。

2 HFMEA在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用

2.1 HFMEA在優(yōu)化手術(shù)流程安全中的應(yīng)用

在2017年出版的《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》中提出的目標(biāo)之一就是建立手術(shù)安全流程[16]。韓清波[17]等人應(yīng)用HFMEA優(yōu)化了手術(shù)圍術(shù)期診療護(hù)理流程，保障了患者圍術(shù)期安全，提高了患者舒適度。陳香鳳[18]等主要針對(duì)手術(shù)交接流程進(jìn)行失效環(huán)節(jié)改進(jìn)，新流程實(shí)施后使得規(guī)范率提升到89.14%，護(hù)理不良事件發(fā)生率降低到0.06%。Maryam Pirouzi等[19]準(zhǔn)確分析出手術(shù)流程管理中包括術(shù)間交接、復(fù)蘇室-病房轉(zhuǎn)運(yùn)等36條高危失效項(xiàng)目，提出要改進(jìn)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程，并制定了相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。新計(jì)劃施行后，術(shù)者操作效率和患者滿意度得到顯著提高。運(yùn)用HFMEA對(duì)手術(shù)流程各項(xiàng)進(jìn)行前瞻性分析后實(shí)現(xiàn)再思考、再設(shè)計(jì)，嚴(yán)格為手術(shù)患者的安全把關(guān)，不僅提高了病人手術(shù)質(zhì)量、降低了手術(shù)室成本，也規(guī)范了患者圍術(shù)期的工作流程。

2.2 HFMEA在手術(shù)器械管理中的應(yīng)用

手術(shù)器械是手術(shù)室重要的財(cái)產(chǎn)，器械性能直接影響到手術(shù)操作甚至是手術(shù)的成敗。隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，外科手術(shù)器械在數(shù)量及種類上都在不斷增加，這就對(duì)其管理的諸多方面提出了更高的要求。成都一家醫(yī)院比較了在HFMEA實(shí)施前后微創(chuàng)手術(shù)器械的平均回收時(shí)間、消殺清潔、打包檢查、滅菌合格率及器械損毀率，得出了開(kāi)展HFMEA能明顯提高微創(chuàng)手術(shù)器械質(zhì)量管理、增強(qiáng)科室人員的服務(wù)意識(shí)的結(jié)論[20]。王麗萍[21]運(yùn)用HFMEA全面規(guī)范和優(yōu)化了手術(shù)器械交接流程，提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)和諧關(guān)系。唐曉丹[22]等對(duì)泌尿外科內(nèi)鏡器械在手術(shù)各環(huán)節(jié)使用流程進(jìn)行改進(jìn)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、降低了手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患。在國(guó)外，Chamberlain[23]應(yīng)用HFMEA改進(jìn)了手術(shù)器械使用后的消殺處理流程，新流程應(yīng)用后使各類器械得到了更為徹底的保養(yǎng)和消毒，提高了器械的使用壽命。

2.3 HFMEA在手術(shù)患者安全中的應(yīng)用

患者安全問(wèn)題已經(jīng)成了嚴(yán)肅的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，美國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)(National Patient Safety Foundation，NPSF)對(duì)患者安全的定義是指在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中，避免、預(yù)防并降低不良事件對(duì)患者造成的傷害[24]。英國(guó)一項(xiàng)研究[25]運(yùn)用HFMEA進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析護(hù)理過(guò)程的潛在失效原因，加強(qiáng)了術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的溝通與協(xié)作，提高了手術(shù)的成功率。鄭比男[26]對(duì)腹股溝疝患者采用了新的手術(shù)護(hù)理方案，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。在麻醉藥物作用、手術(shù)室低溫環(huán)境下，患者常發(fā)生躁動(dòng)和寒顫現(xiàn)象，此時(shí)極易發(fā)生靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，郭華芹等[27]應(yīng)用HFMEA對(duì)該現(xiàn)象的6個(gè)失效模式進(jìn)行了改進(jìn)，改進(jìn)后各項(xiàng)RPN值均有明顯降低，患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率由1.79%下降到0.69%。而在每年約有300萬(wàn)例患者接受人工晶體植入術(shù)的美國(guó)，為了保障患者手術(shù)安全，降低晶體使用錯(cuò)誤率，多家診所聯(lián)合醫(yī)院通過(guò)HFMEA篩選出主流程和子流程共177個(gè)步驟，為患者進(jìn)行了更為更精確的角膜測(cè)量和晶體計(jì)算，新流程實(shí)施后節(jié)省了患者治療成本、提高了手術(shù)效率[28]。

2.4 HFMEA在預(yù)防手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露中的應(yīng)用

職業(yè)環(huán)境會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生一定影響。手術(shù)室護(hù)士在工作時(shí)極易接觸患者分泌物、高危藥品、銳器、化學(xué)消毒液等，且由于長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性的工作性質(zhì)，極易導(dǎo)致其處于高危職業(yè)暴露中，這不僅會(huì)影響手術(shù)進(jìn)展，也會(huì)對(duì)護(hù)理人員造成很大的身心傷害。黃永慧[29]等根據(jù)HFMEA方法，根據(jù)其失效結(jié)果制定的措施可減少護(hù)理人員銳器傷的發(fā)生率，并明顯改善其防護(hù)相關(guān)情況。Maryam Pirouzi[30]等人也針對(duì)器械銳器損傷問(wèn)題進(jìn)行了前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及流程改進(jìn)，最終該項(xiàng)失效環(huán)節(jié)的RPN值由原來(lái)的18分降低到了9分。李娣[31]比較了HFMEA實(shí)施前后手術(shù)室護(hù)士手衛(wèi)生依從性，得出護(hù)理人員在接觸患者前、無(wú)菌操作前和戴手套前洗手等8項(xiàng)手衛(wèi)生項(xiàng)目的執(zhí)行率由實(shí)施前的75.3%升高到實(shí)施后的95.1%。從以上研究不難得出，要防止這些職業(yè)危害，就要從預(yù)防入手、規(guī)范管理，幫助護(hù)理人員盡量減少職業(yè)性損害、健全職業(yè)防護(hù)措施，以保證手術(shù)室護(hù)理工作能夠高質(zhì)量的完成。

3 HFMEA的問(wèn)題與展望

運(yùn)用先進(jìn)的管理方式減少不良事件的發(fā)生是國(guó)內(nèi)外手術(shù)室護(hù)理管理者不斷追求的目標(biāo)[32]。HFMEA因其可預(yù)見(jiàn)性和在降低風(fēng)險(xiǎn)方面的實(shí)用性而受到研究人員的廣泛歡迎，它把重點(diǎn)目標(biāo)放在流程或系統(tǒng)重塑而非處罰、尋找個(gè)人錯(cuò)誤。目前我國(guó)護(hù)理安全管理正值蓬勃發(fā)展中，引入HFMEA這一科學(xué)方法給手術(shù)室護(hù)理安全管理帶來(lái)了新理念和新方向。但HFMEA在具體的實(shí)踐過(guò)程中也會(huì)存在一些缺點(diǎn)和局限。

首先，HFMEA步驟之一是通過(guò)組建主題小組、成員協(xié)同討論的形式尋找失效原因，該形式主要憑借各個(gè)成員的臨床經(jīng)驗(yàn)與不同的思考方式開(kāi)展，需要大量時(shí)間投入和人員有效配合，由于各成員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知存在差異，得出的結(jié)果具有一定主觀性，這就使得該模式存在自身局限性。所以在實(shí)施HFMEA管理模式之前，需要對(duì)參與研究的相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，在人員選擇上也要注重個(gè)人能力和品質(zhì)，以減少由于自身失誤所帶來(lái)評(píng)估結(jié)果的偏差過(guò)大。實(shí)施HFMEA管理模式后，相關(guān)負(fù)責(zé)人要對(duì)新流程的實(shí)施進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督，以確保其實(shí)行的有效性[33]。其次，HFMEA流程圖繪制及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所需時(shí)間較長(zhǎng)且過(guò)程復(fù)雜，一旦涉及大范圍的評(píng)估可能會(huì)導(dǎo)致有些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的檢出率下降[34]，因此在確定主題和時(shí)間安排上要進(jìn)行有效控制。

4 小結(jié)

HFMEA概念引入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)間尚短，手術(shù)室護(hù)理管理者要結(jié)合科室和人員自身特點(diǎn)、合理安排工作、組建科學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)工作流程進(jìn)行詳細(xì)篩查，盡可能彌補(bǔ)HFMEA的局限性，在降低各方面成本、提高工作效率的同時(shí)，更為客觀的對(duì)失效風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估。在手術(shù)室不良事件發(fā)生之前采取有效預(yù)防措施，使HFMEA更好地應(yīng)用于手術(shù)室安全管理工作。