陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對初產(chǎn)產(chǎn)婦遠期性激素和卵巢的影響

賴曉端，陳少虹，吳金，許秀鋒，秦燕珊

（廣東省普寧華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科二區(qū),廣東 普寧 515300）

0 引言

從懷孕的第28周開始，從分娩開始到母親完全分娩的胎兒及其附件的發(fā)育過程稱為分娩。在懷孕28周到少于37周之間分娩稱為早產(chǎn)。在從懷孕37周到少于42周的分娩時間中，分娩稱足月妊娠。懷孕第42周的分娩后來稱為過期妊娠。研究報道中指出[1]，懷孕與分娩是會對女性性激素以及成分造成影響比較主要的因素。剖宮產(chǎn)與陰道分娩具有各自的優(yōu)勢，前者產(chǎn)婦痛苦小但術(shù)后恢復時間長，后者分娩時痛苦大但術(shù)后恢復快，需根據(jù)產(chǎn)婦具體情況，決定是否進行剖宮產(chǎn)。然而，目前尚不清楚這兩種方法如何影響性功能和相關(guān)激素，并且存在何種明顯的矛盾。在此基礎(chǔ)上，以我院剖腹產(chǎn)自然分娩后確診并接受治療的健康孕婦為研究對象，比較產(chǎn)后的性功能和相關(guān)激素的變化，選取2015年10月至2020年10月收治的120例產(chǎn)婦，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為120例健康孕婦，根據(jù)產(chǎn)婦分娩情況分為陰道分娩、剖宮產(chǎn)組各60例。納入標準：（1）全部予以實施剖腹產(chǎn)術(shù)的孕婦都與剖腹產(chǎn)相關(guān)臨床指南標準相符合。（2）全部的孕婦在懷孕期間都沒有出現(xiàn)較為嚴重的醫(yī)療、產(chǎn)科與外科相關(guān)并發(fā)癥問題。（3）孕婦年齡在22-33歲之間，胎齡37-42周。排除標準：（1）以前的懷孕，盆腔手術(shù)史和復發(fā)性尿路感染；（2）懷孕前或懷孕期間的壓力性尿失禁（SUI）；（3）存在尿路畸形問題；（4）具有陰道或是產(chǎn)后出血，以及惡露生活史。剖宮產(chǎn)組：平均年齡（26.43±2.31）歲，平均胎齡為（38.96±1.17）周，平均BMI為（24.87±1.81）kg/m2。自然分娩組：孕婦平均年齡為（26.56±2.89）歲，平均胎齡為（39.10±1.22）周，BMI平均數(shù)為（24.95±1.71）kg/m2。對比兩組孕婦的一般信息，相關(guān)數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究收集孕婦的全部相關(guān)臨床資料，且研究方案獲取了本院倫理委員會審核通過，孕婦對研究內(nèi)容知情，并自愿進行了知情同意書的簽署。

1.2 方法

剖腹產(chǎn)：針對孕婦進行醫(yī)學治療，并插入導管予以手術(shù)操作，之后由母親身體中將嬰兒取出。陰道分娩組：正常分娩。當子宮開口為2cm～3cm時，助產(chǎn)士和責任護士將其送到產(chǎn)房分娩。在整個分娩過程中沒有采取手術(shù)措施。產(chǎn)后12周，測量激素水平，調(diào)查性生活，評估性功能。

1.2.1 女性性功能指數(shù)（FSFI）

FSFI用于評估所有職業(yè)女性的產(chǎn)后性功能。該量表包含有關(guān)性欲（2分），性喚起（4分），陰道潤滑（4分），性高潮（3分），性滿足感（3分）和性交時的疼痛（3分）的19個問題。測量了六個尺寸。比例尺是在獨立，安靜且光線充足的房間中測量的。研究人員和母親在出生時分別對其進行盲目編號和單獨測試。并對有關(guān)的錯誤信息予以查看，兩名工作人員通過信息輸入的方式進行至相應的數(shù)據(jù)庫中。所獲取的分數(shù)越高，便具有更好的分析性能。

1.2.2 收集與性功能有關(guān)的激素

分娩前，分娩后6周和12周，將兩組孕婦的4 mL空腹靜脈血以3000 rpm離心10分鐘。收集上清液并保存在-80°C下備用：放射免疫法測定雌二醇（E2），試劑購自天津九鼎公司（制造號：20140106372）；通過電化學發(fā)光免疫測定法（FSH）測定孕酮（P4）和促卵泡激素（促卵泡激素），并檢查發(fā)光激素的測定。激素（促黃體生成激素，LH）；該套件是從羅氏公司購買。測量設(shè)備是Olympus AU2700自動生化分析儀。該試劑盒可以使用酶免疫法檢測新的繩索Y（NPY）。該試劑盒由上海鹽輝生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。全部的檢查操作都由專業(yè)檢查員予以實施。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

對SPSS 20.0軟件進行使用，針對研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)信息予以統(tǒng)計，并進行分類處理及分析，計量資料采用t檢驗，（±s）表示，本次所統(tǒng)計數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計數(shù)資料采用卡方檢驗，[n（%）]表示，P＜0.05表示組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的性功能指數(shù)比較（FSFI）

兩組FSFI評分相比，產(chǎn)后6周、12周的評分均降低（P＜0.05）；兩組相比，產(chǎn)后6周、產(chǎn)后12周FSFI評分，剖宮產(chǎn)組高于陰道分娩組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦的性功能指數(shù)比較（FSFI）（±s，分）

表1 兩組孕婦的性功能指數(shù)比較（FSFI）（±s，分）

分組 例數(shù) 產(chǎn)前 產(chǎn)后6周 產(chǎn)后12周陰道分娩組 6018.21±0.259.36±0.568.15±0.24剖宮產(chǎn)組 6018.20±0.2413.45±1.2811.63±1.22 t 0.22422.67621.680 P 0.8240.0000.000

2.2 兩組孕婦與產(chǎn)后性功能具有關(guān)聯(lián)激素水平的對比

兩組孕婦在分娩后6周和12周時E2，P4，F(xiàn)SH，LH和NPY相應的水平都出現(xiàn)顯著的下降，12周時存在差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從NPY水平上看，產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組明顯更低（P＜0.05），但其他措施在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩前后不同時間點激素水平對比（±s）

表2 兩組分娩前后不同時間點激素水平對比（±s）

注：與陰道分娩組相比，*P＜0.05；與產(chǎn)前相比，#P＜0.05。

分組 E2(pmol/L) P4(ng/mL) FSH(U/L) LH(U/L) NPY(ng/L)陰道分娩組產(chǎn)前 25751.74±391.85170.17±10.654.42±0.837.51±1.1078.32±7.18產(chǎn)后6周 2158.87±88.81# 29.61±3.39# 3.29±0.78# 5.27±1.1162.44±5.93#產(chǎn)后12周 711.39±32.59# 7.81±0.98# 2.10±0.65# 3.85±0.8358.73±5.02#剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前 25741.55±403.27171.51±11.304.40±0.927.62±1.3677.93±8.05產(chǎn)后6周 2154.36±87.36# 30.01±3.24# 3.33±0.76# 5.30±1.25# 63.91±6.13*#產(chǎn)后12周 708.48±31.98# 7.15±1.04# 2.05±0.58# 3.91±0.94# 46.34±5.38*#

3 討論

3.1 陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)

自然分娩對一個媽媽來說是一個既興奮又害怕的事情，在決定自然分娩時，孕婦必須首先了解分娩的整個過程[2-3]。陰道分娩是最理想的分娩方式，若出現(xiàn)分娩困難的情況，可選擇剖宮產(chǎn)。

3.2 自然分娩的優(yōu)點和缺點

3.2.1 優(yōu)點

自然陰道分娩是人類長期自然選擇和進化的結(jié)果，是最合理的分娩方式，自然分娩相對于剖宮產(chǎn)對母嬰具有以下的好處：(1)自然分娩出血少，損傷低，恢復快。(2)分娩的過程中，子宮的收縮有利于惡露的排出，也有利于子宮早日的復原。(3)自然分娩的母親產(chǎn)后身體恢復也大大快于剖宮產(chǎn)，能夠有更多的精力照顧嬰兒，乳汁分泌更豐富，能很好的完成幼兒的母乳喂養(yǎng)。(4)子宮的收縮以及產(chǎn)道的擠壓作用，新生兒窒息和新生兒肺炎的發(fā)生率大大減少。(5)胎兒在產(chǎn)道內(nèi)受到觸，痛覺等，對今后的運動以及性格均有好處。(6)自然分娩的新生兒具有更強的抵抗力。(7)自然分娩還能避免剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的許多并發(fā)癥。

3.2.2 缺點

陰道分娩引起的傷害主要發(fā)生在第二產(chǎn)程。當胎頭遇到盆底肌阻力時，隨著胎兒產(chǎn)程的減少，胎頭機械地壓縮和擴張盆底組織，使這些肌神經(jīng)被拉傷，結(jié)締組織之間的連接被分離，陰道分娩后盆底肌收縮力減弱，尿道閉合壓力降低，有效尿道長度縮短，導致尿失禁。

自然分娩的條件（成功分娩）首先，分娩的母親的年齡在25至29歲之間，并且分娩的可能性更高。您年齡越大，發(fā)生高血壓，糖尿病和心臟病等并發(fā)癥的風險就越高，進行剖腹產(chǎn)的風險也就越高。其次，母親的飲食是否適當以及體重是否適當。孕婦的理想體重：懷孕后三個月內(nèi)，體重增加2kg，懷孕三個月后（3-6個月）和第三個月。懷孕期間（懷孕7-9個月），每次增加5公斤。如果你在整個懷孕期間增加20公斤以上。就有可能使寶寶長得過大，這時不宜選擇順產(chǎn)[4-5]。通常，選擇陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)；難產(chǎn)的情況下，則剖宮產(chǎn)的結(jié)局要好于陰道分娩。剖宮產(chǎn)不經(jīng)過自然產(chǎn)道，而是切開孕婦的腹壁和子宮以挽救胎兒。已經(jīng)成為一種成熟的處理難產(chǎn)的手術(shù)分娩方式，可以挽救母親和胎兒的生命[6-7]。然而，隨著近年來生育率的高峰，剖宮產(chǎn)的頻率也逐年增加。除了剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥外，Primipara對長期性激素和卵巢功能的術(shù)后影響也應提及。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料，我國剖腹產(chǎn)的發(fā)生率約為46%，不明剖腹產(chǎn)的發(fā)生率為11.7，剖腹產(chǎn)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%。隨著我國孕婦和胎兒社會地位的提高和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，孕婦在分娩方式的選擇上占據(jù)主導地位，但沒有完善的產(chǎn)前教育。社會上對分娩的普遍誤解和夸大其詞導致一些孕婦考慮分娩的過程及分娩引起的并發(fā)癥和產(chǎn)生了過分的恐懼、焦慮進而放棄經(jīng)陰道試產(chǎn)選擇直接剖宮產(chǎn)分娩這均使得非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率增加[8]。

卵泡形成激素FSH，雌二醇E2，孕激素P和促黃體生成激素LH的水平在臨床實踐中通常用于評估女性性激素的生育能力和卵巢功能。促性腺激素釋放激素與FSH和LH的共同作用是卵巢中雌激素和孕激素的分泌，雌激素和黃體酮會對下丘腦與垂體中其他相關(guān)激素的分泌造成一定的影響，這一過程通常稱之為卵巢反應規(guī)則[9-10]。E2是比較主要性腺功能指標，血清 FSH、LH 和 E2相應的水平是指示卵巢功能的重要性指標。懷孕和分娩是大多數(shù)女性中發(fā)生的生理過程。在懷孕期間，母親的荷爾蒙水平發(fā)生了巨大變化[11]。國內(nèi)外研究表明，雌激素可以增加乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成和傳遞，因此對正常的學習，記憶和認知能力具有重要影響。另外，雌激素可以降低膽堿酯酶抑制劑的代謝轉(zhuǎn)化，因此可以增加血液中膽堿酯酶的濃度，這對情緒和神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)具有積極作用，并調(diào)節(jié)學習，記憶和認知功能。此外，雌激素還對神經(jīng)元功能和生長具有顯著的刺激作用[12-13]。孕酮主要作用于子宮內(nèi)膜和子宮平滑肌，并為受精卵的植入和維持妊娠提供了主要保證。它還抑制了母親對胚胎的免疫排斥。另外，孕激素應根據(jù)雌激素的作用而定。為了有效，您應該為產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)做好充分的準備。性激素水平的下降是分娩后典型的生理變化之一。其中，神經(jīng)肽Y是主要由下丘腦分泌的多肽。它在調(diào)節(jié)人體激素中起著重要作用，可以有效維持人體中相關(guān)激素（包括雌激素和甲狀腺激素）的平衡。因此，出生后性激素的變化可能與NPY的急劇下降有關(guān)[14]。

懷孕與分娩通常被認定是女性盆底肌無力比較重要的一個原因[15]。女性在結(jié)束陰道分娩以后，陰道壁比較容易產(chǎn)生下垂的問題。由于分娩時過度擴張，這樣便會促使骨盆底肌肉被削弱，同時導致其他肌肉受到一定的破壞。臨床中，這種情況通常被視作是陰道前后壁與痔瘡的退化?；蚴钱a(chǎn)生尿路感染的問題，導致女性產(chǎn)后的生活質(zhì)量受到較為嚴重的影響。值得注意的是，針對采用剖宮產(chǎn)方式的女性而言，孕期子宮實際生產(chǎn)過程中，會對盆底肌肉造成一定的擠壓。導致循環(huán)系統(tǒng)紊亂和兒童不同程度的局部缺血和缺氧。分娩后對孕婦組織的骨盆底組織的損害可導致骨盆底結(jié)構(gòu)的功能障礙[16]。

根據(jù)這項研究的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)，在分娩后6周和12周，陰道分娩組在六個方面的性功能得分明顯較低，而剖腹產(chǎn)的婦女則經(jīng)歷了性喚起。高潮發(fā)生在分娩后僅6周，性高潮和心率明顯降低，其他癥狀無明顯影響。所有癥狀在出院后僅 12 周就恢復了。研究結(jié)果表明，分泌性分娩對以后的性活動有影響，而剖腹產(chǎn)對未來的性活動影響不大。通過分析，主要存在如下幾個原因：第一，由于分娩時陰道過度擴張，陰道分娩組在分娩后不久便松弛，從而削弱了性交的滿意度。第二個原因是陰道和外陰撕裂或分娩。疤痕尚未愈合，導致性交時生殖器敏感度降低和疼痛[17]。第三，分娩后的過早性活動影響孕婦的身體恢復，并引起惡心和惡心等不健康因素。需要注意點是，產(chǎn)后妊娠組的孕后性活動會伴隨時間的推延而出現(xiàn)明顯的增加。懷孕與分娩中性激素水平產(chǎn)生較快變化孕婦的一個典型生理生化指標。為了能夠充分了解與對比在不同控制條件之下，妊娠胎齡相應生殖器變化的情況，需要掌握EZ、P4、FSH、LH和NPY相應的水平。研究結(jié)果顯示，在進行兩種成分的服用以后，以上激素水平會出現(xiàn)較為顯著的下降。NPY是在周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布的36個氨基酸的肽，其是最為豐富的一種神經(jīng)肽。值得注意的是，NPY在保證機體中天然激素的穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要作用，同時實現(xiàn)對促性腺激素和雌激素等有關(guān)激素釋放的調(diào)節(jié)作用。研究結(jié)果顯示，NPY水平的降低也許是酶原供給組延時疲軟的生物學原之一，然而具體的機制依然需要進一步地研究。所以，剖宮產(chǎn)對于產(chǎn)后手術(shù)與骨盆結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的影響小于陰道分娩，可以顯著降低NPY水平。

在郝芙蓉等[18]的報道中，選取健康產(chǎn)婦267例，對照組（陰道分娩）143例，觀察組（剖宮產(chǎn)）124例，F(xiàn)SFI評分：分娩后3個月對照組（22.52±2.27）分，觀察組（25.54±2.63）分；6個月對照組（25.37±2.66）分，觀察組（27.91±2.48）分，觀察組高于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果與本研究表1所得結(jié)果一致。

綜上所述，與陰道分娩相比，剖腹產(chǎn)在短時間內(nèi)對性激素的影響較小，并且不影響女性激素的分泌。