關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析

游正秋，王群波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中老年人，患病率達(dá)17%[1]。該疾病初期臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，后期臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、活動(dòng)障礙，部分患者還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液現(xiàn)象[2]。目前尚無保守治療措施可完全治愈膝骨關(guān)節(jié)炎，病情一旦進(jìn)展至晚期，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方式，關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎主要治療方案，可有效改善患者臨床癥狀，但操作復(fù)雜且費(fèi)用高[3]。近些年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，其在臨床外科治療領(lǐng)域得到了廣泛認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是指在關(guān)節(jié)鏡下制造微型骨折，使骨髓溢出，進(jìn)而達(dá)到修復(fù)目的的微創(chuàng)技術(shù)，在軟骨損傷治療方面獲得令人滿意的效果[4]。膝骨關(guān)節(jié)炎的病理變化最先發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，然后是關(guān)節(jié)周圍組織受侵，所以臨床中也將關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療[5]。本次Meta分析對(duì)國內(nèi)外采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的治療療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、Cochrane Library。檢索時(shí)間：建庫至2022年1月31日。中文檢索詞：關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髕骨關(guān)節(jié)炎、脛骨關(guān)節(jié)炎；英文檢索詞：Arthroscopic microfracture, knee osteoarthritis, arthritis, knee，gonarthritis。檢 索工作由2名人員獨(dú)立完成。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表文獻(xiàn)；（2）關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的RCT研究；（3）膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料不限；（4）干預(yù)措施：觀察組治療方法包括關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，對(duì)照組采用其他方案治療；結(jié)局指標(biāo)為臨床療效，HSS評(píng)分，VAS評(píng)分和并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、基礎(chǔ)研究、個(gè)案分析、護(hù)理報(bào)道；（2）非RCT研究；（3）全文不完整的文獻(xiàn)；（4）與結(jié)局指標(biāo)不相符的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。先通過閱讀題目及摘要，將不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)剔除，然后閱讀全文內(nèi)容，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選符合要求的文獻(xiàn)，若雙方意見不一致，則由第3名人員判定。提取資料包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、作者、研究對(duì)象干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、受試者盲法、分配隱藏、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法、選擇報(bào)告、數(shù)據(jù)完整性、其他偏倚等7分條目。低風(fēng)險(xiǎn)：使用描述清楚；不明風(fēng)險(xiǎn)：使用描述不清楚；高風(fēng)險(xiǎn)：未使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均值差值(mean difference, MD)及95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio, OR）和95%CI表示。納入研究異質(zhì)性評(píng)價(jià)采用P值、I2值，當(dāng)P＞0.05，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，其他情況采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究結(jié)果

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)256篇，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除文獻(xiàn)249篇，最終納入文獻(xiàn)7篇，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1和表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效

共7篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了臨床療效（總有效率）。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，該組數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療有效率高于傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)或常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)[OR=6.32, 95%CI 3.64～10.97,P＜0.05]，見圖2。

圖2 觀察組與對(duì)照組臨床總有效率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 HSS評(píng)分

共2篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了HSS評(píng)分。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，該組數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療后HSS評(píng)分高于傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)或常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)[MD=10.58, 95%CI 1.18～1.92,P＜0.05]，見圖3。

圖3 觀察組與對(duì)照組治療后HSS評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.2.3 VAS評(píng)分

共4篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了VAS評(píng)分。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，該組數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療后VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)或常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)[MD=-1.43,95%CI -1.49～-1.36,P＜0.05]，見圖4。

圖4 觀察組與對(duì)照組治療后VAS評(píng)分比較的Meta分析森林圖

2.2.4 并發(fā)癥

共5篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了并發(fā)癥發(fā)生率。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，該組數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)或常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)[OR=0.13, 95%CI 0.06～0.29,P＜0.05]，見圖5。

圖5 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.2.5 發(fā)表偏倚

所有研究均采用臨床總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，所以以總有效率指標(biāo)繪制倒漏斗圖，模型結(jié)果顯示倒漏斗圖左右不對(duì)稱分布，說明此評(píng)價(jià)可能存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 總有效率指標(biāo)繪制倒漏斗圖

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，原發(fā)性原因包括遺傳、衰老，繼發(fā)性原因包括關(guān)節(jié)損傷、肥胖、代謝性疾病、關(guān)節(jié)創(chuàng)面損傷等[13]。骨關(guān)節(jié)炎是由軟骨變化所產(chǎn)生的，和年齡相適應(yīng)的，女性30歲以后，軟骨開始退變，男性40歲以后開始退變。骨關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為疼痛，若不注意，隨著時(shí)間推移，會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)障礙[14]。所以骨關(guān)節(jié)炎要早期發(fā)現(xiàn)，正確治療、預(yù)防。目前膝骨關(guān)節(jié)炎主要采用保守治療，當(dāng)保守治療無效時(shí)則考慮手術(shù)治療，外科治療方法主要包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、鉆孔減壓術(shù)、間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、微骨折技術(shù)等[15-17]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是通過咬除磨損的半月板及骨刺，并取出關(guān)節(jié)游離體，從而有效緩解患者疼痛，但術(shù)后3年，仍有五分之一患者需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[18]。微骨折術(shù)是指在關(guān)節(jié)鏡下穿透骨髓，誘導(dǎo)潛在修復(fù)細(xì)胞遷移至軟骨損傷部位，從而達(dá)到修復(fù)目的[19]。由于微骨折術(shù)手術(shù)成本低、簡(jiǎn)便易操作，所以逐漸在臨床上展開應(yīng)用。

本研究對(duì)7項(xiàng)RCT研究展開數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。經(jīng)分析，證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，治療總有效率高于常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)或傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)。治療后關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)患者HSS評(píng)分較高，VAS評(píng)分較低。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是通過咬除磨損的半月板及骨刺，并取出關(guān)節(jié)游離體，糾正關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，防止關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，從而減輕患者疼痛感。修復(fù)半月板，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，松懈外側(cè)支持帶，使異常的關(guān)節(jié)力學(xué)明顯改善。最后采用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20]。關(guān)節(jié)鏡微骨折技術(shù)采用尖錐鉆孔，不會(huì)產(chǎn)生過多熱量，并且可從不同角度進(jìn)行鉆孔操作，通過鉆孔深度的控制，對(duì)肢體力學(xué)起到良好的保護(hù)作用。鉆孔穿透骨髓，使骨髓細(xì)胞、骨源性細(xì)胞遷移至軟骨損傷部位，增殖分化為軟骨混合物，發(fā)揮修復(fù)作用[21]。術(shù)后并發(fā)癥以感染為主，本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可減少術(shù)后感染幾率，可能是關(guān)節(jié)鏡輔助下，全操作過程處于無菌環(huán)境，另外，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)切口小，也可減少術(shù)后感染發(fā)生。

本研究是針對(duì)關(guān)節(jié)鏡微骨折技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎只納入RCT研究的Meta分析，但具有一定局限性。（1）相關(guān)研究RCT研究數(shù)量少。（2）納入RCT研究的兩組患者未采用盲法，欠缺縝密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量降低。（3）部分文獻(xiàn)納入對(duì)象少，且無樣本量計(jì)算依據(jù)。在今后臨床實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)展開大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT研究，為關(guān)節(jié)鏡微骨折技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性提供循證依據(jù)。