葉益平辨治老年頭面部血管肉瘤醫(yī)案一則

季興祖 周敏華 鄭勇飛 葉益平

血管肉瘤是一種極為罕見的高度惡性的血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞來源的軟組織腫瘤，占軟組織腫瘤的1%～2%，好發(fā)于老年人[2]。根據(jù)血管肉瘤的臨床表現(xiàn)和發(fā)病原因，可將其分為老年頭面部血管肉瘤、淋巴水腫繼發(fā)血管肉瘤、放射線治療后血管肉瘤及其他少見血管肉瘤；其中頭面部血管肉瘤最常見，屬于原發(fā)性皮膚血管肉瘤，發(fā)病率低下，占頭頸部惡性腫瘤不到0.1%，但預(yù)后極差，5 年生存率低于20%[2]。目前血管肉瘤尚無特效的治療方法，根治性手術(shù)是其首選治療方式，但絕大部分患者因腫瘤累及范圍過大而錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，且對(duì)放療、化療、靶向治療敏感性差，治療措施有限。葉益平主任是浙江省麗水市綠谷名中醫(yī)，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作30 余載，應(yīng)用中醫(yī)藥辨治腫瘤積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。本文報(bào)道葉老師應(yīng)用中醫(yī)藥治愈老年性頭面部血管肉瘤1 例，已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過[倫理審查號(hào)：（2022）臨倫審第（LW-007）]。

1 病歷簡(jiǎn)介

陳某，男，80 歲，2020 年9 月18 日初診。主訴：左顳部頭皮出現(xiàn)結(jié)節(jié)伴破潰、滲液4 個(gè)月。2020 年5月患者無明顯誘因下左顳部頭皮出現(xiàn)數(shù)枚花生大小暗紅色結(jié)節(jié)，伴瘙癢、疼痛，結(jié)節(jié)中央逐漸形成潰瘍，有膿性及血性分泌物滲出，隨后不斷出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)，性狀同前。曾多次于當(dāng)?shù)卦\所及醫(yī)院就診，予“抗感染、止痛”等對(duì)癥處理后癥狀無改善，頭皮結(jié)節(jié)不斷增多，潰瘍面也逐漸增大、融合，無法愈合。2020 年8月至當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院皮膚科就診，查癌胚抗原：7.3 ng/mL（參考區(qū)間：＜5.0），神經(jīng)原特異性烯醇化酶16.6 ng/mL（參考區(qū)間：＜16.3）；并行左側(cè)顳部頭皮組織活檢，病理（見圖1）：（左顳部皮膚）送檢皮膚組織，真皮內(nèi)見部分大小和形狀不規(guī)則的血管腔隙，形成交通狀的血管網(wǎng)，襯覆的血管內(nèi)皮可見輕度異型，并見多量胖梭型、上皮樣細(xì)胞穿插并分割真皮內(nèi)的膠原纖維和脂肪組織，可見少量核分裂象，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合血管肉瘤（高分化成分約占40%，差分化約占60%）。免疫組化：CD34+、CD31+、ERG+、Ki-67+（約35%）、SMA-、Desmin-、CD68 示組織細(xì)胞+。經(jīng)放療科會(huì)診，考慮目前腫瘤距離眼部較近，放射治療風(fēng)險(xiǎn)較高，與家屬溝通后，拒絕放療以及化療、靶向等積極抗腫瘤治療，要求保守治療。今由家屬送至我?guī)熼T診就診。既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)心腦血管、肝、腎、肺等重要臟器疾病史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)家族遺傳疾病史。刻下：患者神志清，左側(cè)顳部多發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)、潰瘍，滲血明顯，紗布局部包扎，發(fā)熱，胃納、夜眠一般，二便調(diào)。查體：左側(cè)顳部頭皮散在數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)相互融合，部分結(jié)節(jié)中央形成潰瘍，潰瘍表現(xiàn)凹凸不平，邊緣不規(guī)則，最大者約2 cm×4 cm，表面有滲血、膿性分泌物（見圖2A-B）。心肺腹檢查無特殊。舌絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。四診合參，證屬血熱血瘀，治以清熱涼血、活血化瘀，方選犀角地黃湯合五味消毒飲加減：水牛角30 g，牡丹皮15 g，仙鶴草30 g，生地黃、玄參各15 g，蒲公英30 g，忍冬藤20 g，野菊花、紫花地丁、天葵子各15 g，茜草10 g，側(cè)柏炭30 g，木芙蓉葉15 g，天名精、貓爪草各10 g，土茯芩30 g，紫蘇梗10 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年9 月25 日二診：患者左側(cè)顳部多發(fā)暗紅結(jié)節(jié)、潰瘍，滲血減少，胃脘部脹滿不適，低熱，胃納一般，夜眠可，二便調(diào)。舌絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。于上方基礎(chǔ)上加三葉青6 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月2 日三診：患者左側(cè)顳部潰瘍滲血進(jìn)一步減少，口干。于二診方基礎(chǔ)上加用天花粉、連翹各10 g，敗醬草20 g。共7劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月9 日四診：患者左側(cè)顳部潰瘍滲血不明顯，感瘙癢。于三診方基礎(chǔ)上去紫蘇梗，加有炒蒺藜10 g、酒黃芩6 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年10 月16 日五診：患者左側(cè)顳部多發(fā)結(jié)節(jié)、潰瘍，少許滲血，瘙癢癥狀緩解。于四診方基礎(chǔ)上去敗醬草，加紫草10 g。共14 劑，每天1劑，水煎服。2020 年10 月30 日六診：患者左側(cè)顳部結(jié)節(jié)、潰瘍部分結(jié)痂，無滲血，瘙癢。于五診方基礎(chǔ)上加龍葵15 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服。2020 年11月13 日七診：患者左側(cè)顳部結(jié)節(jié)、潰瘍大部分結(jié)痂，局部干燥，無滲血、流液。于上方基礎(chǔ)上加大棗15 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服。

圖1 左顳部皮膚活檢病理（HE 染色，×100）

患者一直于葉師門診就診，隨癥加減，左側(cè)顳部潰瘍逐漸愈合，結(jié)節(jié)縮小，呈現(xiàn)暗紅色斑片，隨后暗紅色斑片范圍逐漸縮小，至基本消退，局部已長出毛發(fā)如常人（見圖2C-D）?，F(xiàn)患者已停藥，予電話隨訪，目前患者康健，定期復(fù)查無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖2 左顳部皮膚照片

2 討論

中醫(yī)文獻(xiàn)無血管肉瘤病名，但有類似該病臨床表現(xiàn)的記載，如“惡瘡”“翻花”“血瘤”等疾病。隋巢元方《諸病源候論》曰：“反花瘡者，由風(fēng)毒相搏所為，初生如飯粒，其頭破則血出，便生惡肉，漸大有根，膿汁出，肉反散如花狀，因名反花瘡。”清·鄒岳《外科真詮》提到：“翻花瘡潰后，瘡口胬肉突出，其狀如菌，頭大蒂小，愈胬愈翻，雖不大痛大癢，誤有蝕損，血流不止?！薄锻饪普凇分^：“血瘤者，微紫、微紅，軟硬間雜，纏若紅絲，擦破血流，禁之不住?！?/p>

2.1 立足病因病機(jī)，倡導(dǎo)清熱涼血、解毒散瘀為其治療大法 葉老師結(jié)合自身臨證體會(huì)，認(rèn)為正氣內(nèi)虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)為其基本病機(jī)。多因正氣虧虛，外感火毒、或內(nèi)生熱邪，火熱毒邪煎熬陰血，以致血凝瘀結(jié)成瘤；熱毒入血，迫血妄行，故見流血不止。治療當(dāng)以清熱涼血、解毒散瘀為法，方選犀角地黃湯、五味消毒飲加減；因病程年久，邪已深入脈絡(luò)，膠結(jié)不散，需同時(shí)運(yùn)用經(jīng)藥理學(xué)證實(shí)具有一定抑癌作用的祛瘀散結(jié)之品，如貓爪草、羊乳、龍葵、天名精、木芙蓉葉、貓人參、石見穿、大血藤等；但此類藥物多為攻伐之品，臨證時(shí)忌攻伐太過，過用則多敗正氣，以有效而不傷正為宜，方能去病除疴。

2.2 基于衛(wèi)氣營血理論，分期論治 葉老師采用葉天士之衛(wèi)氣營血辨證理論指導(dǎo)臨床診治。發(fā)病初期，熱毒入血，宜清熱解毒、涼血散瘀。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直需涼血散血，如生地黃、丹皮、阿膠、赤芍等物”。因此，方選犀角地黃湯加減，方中犀牛角性寒味咸，善入血分以清血分熱毒，但臨床上犀牛角不可得，葉老師取性味功效相似之水牛角替代；甘苦寒之生地黃涼血滋陰，一可助水牛角清熱涼血止血，二可恢復(fù)已傷之陰血；牡丹皮具有清熱解毒、涼血散瘀之功效，主熱入血分，熱傷血絡(luò)，結(jié)節(jié)暗紅、舌絳、脈數(shù)等。發(fā)病中后期，熱毒減退，宜清熱養(yǎng)陰，佐加輕清宣透之品。此時(shí)熱毒漸衰，患者熱退，結(jié)節(jié)、潰瘍部分結(jié)痂，大部分皮膚干燥，滲血減少，遂以清熱養(yǎng)陰為主；另外，葉老師指出，在此階段，有營血轉(zhuǎn)入氣分的機(jī)會(huì)，可加用連翹、天花粉，輕清宣透，誘導(dǎo)熱邪從表而解。

2.3 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃貫穿治療始終 正氣內(nèi)虛是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！毖芯空J(rèn)為，腫瘤的發(fā)生與人體的免疫力低下，或者腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視等有關(guān)[3]，這與中醫(yī)理論中的“正虛”具有一致性。脾胃為后天之本，氣血生化之源，顧護(hù)脾胃是扶正補(bǔ)虛的重要內(nèi)容，必須時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。一方面，顧護(hù)脾胃為抑瘤創(chuàng)造必要條件；扶正培本改變邪正雙方力量的對(duì)比，抑制腫瘤進(jìn)一步惡化以及出現(xiàn)變癥；另一方面，熱毒為其重要致病因素，易耗氣傷津，病久可煎灼陰液；加大顧護(hù)脾胃正氣之品，可及時(shí)恢復(fù)已耗傷之氣血津液；且在邪氣漸衰之時(shí)，乘勝追擊，不留余邪。葉老師臨證時(shí)常選擇大棗、紫蘇梗、三葉青、炒白術(shù)、山藥、茯芩、黃芪、黨參等，六君子湯為其常用方。

綜上所述，本例老年頭面部血管肉瘤的診治，體現(xiàn)了葉益平主任靈活應(yīng)用葉天士衛(wèi)氣營血辨證理論，在不同階段立足于不同的著力點(diǎn)，同時(shí)時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，扶正培本貫穿始終，最終取得滿意的治療效果。