術(shù)前免疫營養(yǎng)對根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和免疫功能的影響

尚婷婷 李海燕

根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然RC 的死亡率相對較低（0.8%～8.3%），但64%的患者會出現(xiàn)早期并發(fā)癥[1]。膀胱癌患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患病率16%～22%[2]。癌癥惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的多因素現(xiàn)象，手術(shù)和放化療可加重惡病質(zhì)。而免疫功能的改變可能會增加并發(fā)癥和死亡率。術(shù)前營養(yǎng)狀況和腎功能是必須重點(diǎn)關(guān)注的問題。標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)制劑通過添加免疫營養(yǎng)物質(zhì)如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸，已被證明可以上調(diào)宿主的免疫反應(yīng)，控制炎癥，調(diào)節(jié)平衡和蛋白質(zhì)合成[3]。免疫缺陷期間精氨酸缺乏會改變T 細(xì)胞受體復(fù)合物[4]。免疫營養(yǎng)可阻斷精氨酸酶-1，提高血清精氨酸水平，預(yù)防免疫缺陷，減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。本研究旨在評估術(shù)前免疫營養(yǎng)對根治性膀胱切除術(shù)（RC）患者術(shù)后并發(fā)癥、免疫功能和住院時(shí)間的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年11 月在入住浙江省臺州醫(yī)院擬行RC 的肌層浸潤性膀胱癌患者60 例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為觀察組30 例和對照組30 例。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核備案（批件號：2018-02-01）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)泌尿系影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢+活檢確診為肌層浸潤性膀胱癌；（2）年齡≥18 歲；（3）擬行根治性膀胱切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性炎癥性腸病患者；（2）有放療史；（3）重肝或心功能障礙；（4）不能口服營養(yǎng)以及不能完全知情同意的患者。

2 方 法

2.1 免疫營養(yǎng)輔助治療 觀察組除常規(guī)飲食外，術(shù)前7 d 給予瑞能（華瑞制藥，每升營養(yǎng)液中含熱量1，799 kJ，含有蛋白質(zhì)、鉻、脂肪、鉬、碳水化合物、硒、纖維、維生素A 等，按125.52 kJ/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每天所需腸內(nèi)營養(yǎng)量，第1 天給予半量，第2～7 天給予全量。每天早、中、晚分三等分口服。對照組僅常規(guī)飲食。

2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者死亡率、術(shù)后第一個(gè)月并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度（Clavien Dindo 分級[1]）、免疫功能及住院時(shí)間等。分別于術(shù)后第1、7 和14 天采集患者靜脈血，F(xiàn)ACS calibur 流式細(xì)胞儀（美國BD 公司）檢測T 淋巴細(xì)胞亞群分布。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表達(dá)，組間差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）[例（%）]表達(dá)，組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確法。等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量的定量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、Charlson 共病指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）[2]、腫瘤TNM 分期[3]、有無新輔助化療/尿液引流方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者一般情況比較

3.2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較與對照組比較，觀察組術(shù)后麻痹性腸梗阻、切口感染、腎盂腎炎發(fā)生率顯著降低（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3.3 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者Clavien Dindo 分級比較 兩組患者Clavien Dindo 分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者Clavien Dindo 分級比較[例（%）]

3.4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細(xì)胞亞群分布比較 時(shí)間主效應(yīng)、組間主效應(yīng)和時(shí)間×組間主效應(yīng)對CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05 或P＜0.01）。時(shí)間主效應(yīng)和時(shí)間×組間主效應(yīng)對CD8+水平影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細(xì)胞亞群分布比較（）

表4 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者T 淋巴細(xì)胞亞群分布比較（）

注：對照組僅常規(guī)飲食；觀察組除常規(guī)飲食外，術(shù)前連續(xù)7 d 給予瑞能

3.5 兩組患者住院天數(shù)比較 與對照組比較，觀察組患者住院時(shí)間明顯縮短[（14.2±4.5）天比（17.8±6.6）天]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.468，P＜0.01）。

4 討論

目前對于包括腫瘤在內(nèi)的各類消耗性、危重性疾病已開展大量的免疫營養(yǎng)方面的研究，但對于膀胱癌圍手術(shù)期患者應(yīng)用免疫營養(yǎng)的數(shù)據(jù)較為匱乏。RU 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，尚無較滿意的解決方案。

本研究中患者術(shù)后麻痹性腸梗阻、切口感染、腎盂腎炎發(fā)生率顯著降低。術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要涉及神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)機(jī)制以及藥理學(xué)機(jī)制（麻醉劑、阿片類藥物）等。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[6]顯示，鉻、鉬、硒等微量元素有利于促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性麻痹性腸梗阻家兔腸道平滑肌蠕動，改善腸梗阻癥狀，縮短腸梗阻時(shí)間。術(shù)后引發(fā)切口感染的因素有很多，如自身免疫功能差、低蛋白等。Wu 等研究[7]表明，精氨酸作為一種免疫調(diào)節(jié)劑在嚴(yán)重膿毒癥和術(shù)后應(yīng)激等分解代謝條件下可以調(diào)節(jié)免疫功能，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。Ruiz 等[8]研究表明，ω-3 脂肪酸可能通過激活細(xì)胞內(nèi)路徑直接或通過類二十烷酸的形成、基因表達(dá)或細(xì)胞分化發(fā)揮抗感染作用。術(shù)后腎盂腎炎是由致病微生物引起的腎盂和腎實(shí)質(zhì)炎癥。Hamilton 等[5]發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者術(shù)前低白蛋白血癥患者的術(shù)后腎盂腎炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，可能是患者營養(yǎng)狀態(tài)差導(dǎo)致身體抵抗能力下降，肌體抗感染能力較弱所致。術(shù)前采用瑞能連續(xù)7 天干預(yù)，提高患者整體抵抗能力，改善免疫狀態(tài)，患者腎盂腎炎發(fā)生率明顯降低，而且兩組患者肺炎和吻合口瘺發(fā)生率無明顯差異。T 淋巴細(xì)胞亞群是監(jiān)測機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。本研究中觀察組患者血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯改善。說明術(shù)前免疫營養(yǎng)可以提升機(jī)體免疫力，減輕炎性反應(yīng)。

總之，本研究結(jié)果顯示，免疫營養(yǎng)能有效改善膀胱癌RU 術(shù)后患者免疫功能，降低Clavien Dindo 分級，降低包括切口感染、腎盂腎炎和麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。