上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心對剖宮產(chǎn)率與手術(shù)指征的影響*

孫文杰，李 毓，李 明，鄭燕偉，梁 爽，王 娟，李 婷，顧京紅，馮 潔，滕銀成，蔣榮珍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233)

剖宮產(chǎn)分娩是陰道難產(chǎn)的補救措施，但剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率>10%可能增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率應(yīng)控制在10%～15%，可我國剖宮產(chǎn)率仍然居高不下(2018年為36.7%)[1]。2018年上海市剖宮產(chǎn)率高于全國平均水平(47.9%)[2]。本中心為上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心之一，2018年剖宮產(chǎn)率46.25%，遠(yuǎn)高于WHO推薦水平，降低剖宮產(chǎn)率迫在眉睫。本文通過對上海市某三級綜合性醫(yī)院近20年剖宮產(chǎn)率變遷與手術(shù)指征進行分類分析，以及危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立對剖宮產(chǎn)率的影響分析，探討影響剖宮產(chǎn)率的主要因素，為降低本中心、上海市乃至全國剖宮產(chǎn)率提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2002至2020年于上海市某三級綜合性醫(yī)院(上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心)分娩孕產(chǎn)婦共45210例，其中剖宮產(chǎn)分娩17973例。

1.2 研究方法 分析2002至2020年的剖宮產(chǎn)率現(xiàn)狀，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩指征構(gòu)成比變化趨勢，分析影響剖宮產(chǎn)率的主要因素。2007年12月成立危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，分管上海市5個區(qū)的危重孕產(chǎn)婦會診、轉(zhuǎn)診與搶救工作，分析中心成立前(2002至2007年)、成立后(2008至2020年)剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化以及影響因素。

剖宮產(chǎn)指征分類參照文獻[3]進行修正，根據(jù)產(chǎn)婦有無醫(yī)學(xué)指征、產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤/胎盤早剝、瘢痕子宮、多胎妊娠、胎位不正、巨大兒、高齡初產(chǎn)、試管嬰兒、其它母胎并發(fā)癥，將其剖宮產(chǎn)術(shù)分娩指征分為12類，對于存在≥2個上述指征者，僅選擇第一指征進行分類。其中，產(chǎn)程異常是指自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)后臨產(chǎn)時，產(chǎn)程進展障礙；其他母體并發(fā)癥,包括妊娠期危重并發(fā)癥、內(nèi)外科合并癥等；其他胎兒并發(fā)癥,包括臍帶羊水過少、帆狀胎盤血管前置、隱性脫垂等。

1.3 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)收集由2位經(jīng)產(chǎn)科主任醫(yī)師培訓(xùn)后的主治醫(yī)生完成，分類統(tǒng)計產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩指征，并將分析統(tǒng)計結(jié)果進行交叉校對。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2002至2020年剖宮產(chǎn)率變化趨勢 2002至2020年總剖宮產(chǎn)率為39.75%(17973/45210)。危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立后(2008至2020年)剖宮產(chǎn)率41.39%(14756/35647)高于中心成立前(2002至2007年)33.64%(3217/9563)，剖宮產(chǎn)率變化趨勢見圖1。

圖1 2002至2020年剖宮產(chǎn)率變化趨勢

2.2 2002至2020年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比(%) 2002至2020年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比由高到低排序：瘢痕子宮(24.12%)(4335/17973)，無醫(yī)學(xué)指征(16.52%)(2969/17973),其它母胎并發(fā)癥與合并癥(11.01%)(1979/17973)，胎兒宮內(nèi)窘迫(10.94%)(1967/17973),產(chǎn)程異常(9.22%)(1658/17973),胎位異常(8.96%)(1610/17973),巨大兒(6.29%)(1131/17973),雙胎/多胎(3.58%)(643/17973),重度子癇前期(3.57%)(642/17973),前置胎盤/胎盤早剝(2.77%)(498/17973),高齡初產(chǎn)(1.83%)(329/17973),IVF-ET(1.17%)(210/17973)。

2.3 2002至2020年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化趨勢 瘢痕子宮占比逐年增加，2002年占4.88%，2017年達高峰(46.12%)，近4年呈下降趨勢，2020年降至30.58%。見圖2。

圖2 2002至2020年瘢痕子宮占剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化趨勢(%)

無指征剖宮產(chǎn)占比2002年為11.8%，2008年達高峰后，逐年降低，2020年僅占4.23%。胎兒宮內(nèi)窘迫占比變化不大；產(chǎn)程異常有降低趨勢，由2002年的22.1%降到2020年的7.45%；多胎妊娠有上升趨勢，由2002年的1.8%上升到2020年的4.59%；巨大兒占比由2002年的8.85%降到2020年的4.59%，妊娠期高血壓占比由2002年的8.1%降到2020年的3.55%；前置胎盤/胎盤早剝占比由2002年的8.1%降到2020年的1.7%。見圖3。

圖3 2002至2020年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化趨勢(%)

2.4 2002至2020年不同剖宮產(chǎn)指征總分娩占比與變化趨勢 瘢痕子宮總分娩占比最高，達9.58%(4335/45210)，由2002年的1.41%(18/1273)升到2020年的16.32%(267/1636)，2017年達20.32%(547/2699)；其次為無指征剖宮產(chǎn)，平均占比6.56%(2969/45210)，呈逐年下降趨勢,由2002年的5.1%降到2020年的2.26%。見圖4。

圖4 2002至2020年剖宮產(chǎn)指征總分娩占比變化趨勢(%)

2.5 危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立對剖宮產(chǎn)率的影響 我院危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心于2007年成立，成立后剖宮產(chǎn)率為41.39%(14756/35647)明顯高于成立前[33.64%(3127/9563)],非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率[33.81%(10671/31564)]明顯高于成立前[31.84%(2965/9311)]。其中，瘢痕子宮的總分娩占比與剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比明顯高于中心成立前；妊娠期高血壓疾病、前置胎盤或胎盤早剝類疾病剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比明顯低于中心成立前，多胎妊娠分娩總占比明顯高于中心成立前(P<0.05)。見表1。

表1 危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立對剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比與剖宮產(chǎn)指征總分娩占比的影響

2.6 胎位不正、雙胎、巨大兒總發(fā)生率與剖宮產(chǎn)分娩占比 2006至2020年總分娩量39707例，其中巨大兒發(fā)生率6.45%(2561/39707)，呈逐年降低趨勢,巨大兒剖宮產(chǎn)占比38.93%(997/2561)。雙胎/多胎總分娩占比1.94%(770/39707)，呈逐年增加趨勢，雙胎/多胎剖宮產(chǎn)占比78.44%(604/770)。臀位總分娩占比3.87%(1535/39707)，臀位剖宮產(chǎn)占比91.99%(1412/1535)。

2.7 高齡產(chǎn)婦對產(chǎn)后出血與產(chǎn)程的影響 分析2017至2020年陰道分娩總數(shù)5046例，其中高齡孕婦占比12.7%(643/5046)，高齡初產(chǎn)占比3.28%(166例)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦占比9.45%(477/5046)，低齡初產(chǎn)占比61.75%(3116/5046)，低齡經(jīng)產(chǎn)占比22.59%(1140/5046)；高齡初產(chǎn)產(chǎn)后出血占比10.84%(18/166),較低齡初產(chǎn)(7.92%)(247/3116)有增加趨勢，陰道助產(chǎn)產(chǎn)鉗分娩占比13.25%(22/166),較低齡初產(chǎn)婦(10.17%)(317/3116)有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)分娩作為陰道難產(chǎn)的補救措施，可降低因難產(chǎn)導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善、剖宮產(chǎn)技術(shù)越來越成熟及抗生素的廣泛運用，剖宮產(chǎn)率逐年增加，除中國外，意大利、德國、法國和澳大利亞等其他很多國家的剖宮產(chǎn)率也均超過了世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的10%～15%，同時明顯高于2015年George Molina等對聯(lián)合國成員國剖宮產(chǎn)數(shù)據(jù)分析后提出的19%這一數(shù)值[4]。

與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的死亡率更高，嬰兒的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率也比陰道分娩高，不合適的剖宮產(chǎn)率對婦女和嬰兒的健康構(gòu)成威脅[5]。中國“一孩政策的影響”、中國城鎮(zhèn)化水平提高、醫(yī)療保險覆蓋面增大以及人們對剖宮產(chǎn)看法的改變導(dǎo)致中國剖宮產(chǎn)率持續(xù)走高[6]。上海市屬于中國相對發(fā)達的大型人口城市，剖宮產(chǎn)率高于全國平均水平，近年雖然呈下降趨勢，但仍然持續(xù)在較高水平，2020年為46.29%，非醫(yī)學(xué)需要(陰道分娩恐懼、分娩疼痛、家庭對嬰兒期盼、試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)“2遍痛”誤解、醫(yī)務(wù)人員陰道助產(chǎn)技能不足、胎兒窘迫誤判等)剖宮產(chǎn)占比是致使上海剖宮產(chǎn)率高的重要原因。隨著“全面二、三孩”政策的推行,大量有剖宮產(chǎn)史的女性有再次妊娠需求，瘢痕部位妊娠、憩室合并繼發(fā)性不孕等并發(fā)癥的比例也不斷增加。

我院(危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心)近20年數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析顯示，平均剖宮產(chǎn)率39.75%，剖宮產(chǎn)率逐年上升，由2006年的40.5%上升到2020年的53.59%，高于上海市平均剖宮產(chǎn)率(2006年40.6%，2020年46.29%)。這與2007年底危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立后,高危孕婦逐年轉(zhuǎn)入與瘢痕子宮妊娠逐年增加，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險增加，轉(zhuǎn)入危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心待產(chǎn)分娩相關(guān)。本中心數(shù)據(jù)亦與劉建蒙等[1]在JAMA雜志上發(fā)表數(shù)據(jù)相符：中國2008至2018年共有160278075例嬰兒出生；剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%增加到2018的36.7%；常住人口大于500萬人大城市的剖宮產(chǎn)率相對較高，普通城市的剖宮產(chǎn)率則一直在40%左右；而農(nóng)村地區(qū)的剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，從2008年的24.3%上升到2020年的34.2%)。

剖宮產(chǎn)術(shù)分娩指征分類法進行分類分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中瘢痕子宮、無醫(yī)學(xué)指征、其它母胎并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程異常占剖宮產(chǎn)人群的60%以上，其中無醫(yī)學(xué)指征與瘢痕子宮妊娠是可控制的主要因素。

本中心尚未實行剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)。本文數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮已經(jīng)是剖宮產(chǎn)率增加的首要原因，瘢痕子宮妊娠分娩總占比由2002年的1.41%上升到2020年的16.32%。我國于2016年01月01日實施“全面二孩”政策，我中心瘢痕子宮剖宮產(chǎn)數(shù)量于2017年達高峰20.3%，在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比中瘢痕子宮(尤其前次剖宮產(chǎn)史)再次妊娠孕婦占比逐年增加，由2002年的4.88%上升到2020年的30.58%，2015年35.9%，2017年同樣達高峰46.12%，與美國文獻報道一致[7]。中心成立后,瘢痕子宮分娩總占比與剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比明顯增加；而瘢痕子宮前置胎盤/胎盤植入發(fā)生率明顯高于非瘢痕子宮妊娠婦女[8]。文獻報道，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)生率高達24%～70%[9]，嚴(yán)重影響婦女生殖健康。因此，提高瘢痕子宮妊娠的助產(chǎn)技能，對瘢痕子宮妊娠孕婦嚴(yán)格管理，控制胎兒體重過大，盡量消除前次剖宮產(chǎn)的危險因素，提供產(chǎn)房應(yīng)急剖宮產(chǎn)急救場地，開展有指征的TOLAC，創(chuàng)造VBAC條件，提高VBAC成功率、確保TOLAC的母胎安全，以降低剖宮產(chǎn)率與二次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的發(fā)生[10]。文獻報道TOLAC成功率70%～87%[11]，可降低本中心7.55%的剖宮產(chǎn)率，對改善產(chǎn)婦產(chǎn)后質(zhì)量，緩解前次剖宮產(chǎn)再次妊娠婦女發(fā)生植入性前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等威脅母兒健康的現(xiàn)狀，降低與剖宮產(chǎn)瘢痕憩室相關(guān)的異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

2009年朱麗萍等[12]研究報道，無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)比例占上海市全部剖宮產(chǎn)的34.90%。我院在2007年危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心成立前后，因高危患者轉(zhuǎn)至危重中心建卡人數(shù)突增，無指征剖宮產(chǎn)有明顯增加趨勢，2008年達高峰，此后在完善孕產(chǎn)婦監(jiān)測管理和加強宣教后，逐年下降?？刂瞥醮纹蕦m產(chǎn)尤其非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)的重要措施。本中心已經(jīng)實行全天候的分娩鎮(zhèn)痛與一對一導(dǎo)樂分娩，無指征剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年降低，由2002年11.8%降至2020年的4.23%，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)總分娩占比由2002年的5.1%降至2020年的2.26%。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的主要原因：圍產(chǎn)期宣教不足、高齡、IVF-ET珍貴兒，孕婦誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)的安全性優(yōu)于陰道分娩，對分娩疼痛過于恐懼與擔(dān)心，害怕如果陰道分娩不成功會再次進行剖宮產(chǎn)等。因此，針對非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，應(yīng)加強圍產(chǎn)期管理與宣教，根據(jù)孕婦骨盆條件，制定個體化的干預(yù)措施，控制胎兒過大，提供溫馨舒適的分娩環(huán)境,全程分娩鎮(zhèn)痛、家屬陪伴、導(dǎo)樂分娩、自由體位,使孕婦充分了解陰道試產(chǎn)與分娩的優(yōu)點、剖宮產(chǎn)是陰道分娩困難的補救措施、剖宮產(chǎn)的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥,消除孕婦對分娩的恐懼,杜絕非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生[13-15]。

高齡初產(chǎn)呈逐年增加趨勢，高齡尤其高齡初產(chǎn)婦容易發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥，分娩過程中容易出現(xiàn)產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，影響孕婦及產(chǎn)科醫(yī)生對分娩方式的選擇。本中心一直重視對高齡產(chǎn)婦的孕期管理，警惕妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，防止妊娠危重癥的發(fā)生。2002至2020年我院高齡剖宮產(chǎn)指征總分娩占比僅占0.72%。為了解高齡對產(chǎn)后出血與產(chǎn)程的影響，本文對2017至2020年高齡初產(chǎn)(166例)與低齡初產(chǎn)(3116例)陰道分娩孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果提示,相對于低齡初產(chǎn)婦，高齡初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率與產(chǎn)鉗率有增高趨勢，但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。提示高齡不是剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征，但是需加強對高齡孕婦的圍產(chǎn)期管理與監(jiān)控，防止并發(fā)癥與合并癥發(fā)生，進入產(chǎn)程后，防止產(chǎn)程過長與產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

母胎并發(fā)癥也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加的重要原因，孕婦并發(fā)癥導(dǎo)致剖宮產(chǎn)也有一定可控范圍，如孕產(chǎn)婦監(jiān)護不足、危重癥防治經(jīng)驗不足、過分解讀母體并發(fā)癥與合并癥對分娩的影響、對高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)程處理經(jīng)驗不足，導(dǎo)致危重孕產(chǎn)婦發(fā)生增加，從而增加剖宮產(chǎn)率。妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的并發(fā)癥，但不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率7%～12%。本中心為危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，妊娠期高血壓疾病重癥占比高，本文數(shù)據(jù)顯示妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)總分娩占比僅占1.47%，提示該病不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。加強妊娠期高血壓疾病的防治，降低重癥發(fā)生，加強該類患者的產(chǎn)程管控，尤其是血壓的管控，可確保陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。其它母胎并發(fā)癥在剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中排名第三，本機構(gòu)是上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心之一(2007年底成立)，分管上海市五個區(qū)(徐匯區(qū)、長寧區(qū)、閔行區(qū)、靜安區(qū)與奉賢區(qū))的危重孕產(chǎn)婦救治工作，且隨著高齡孕婦逐年增加，除妊娠期高血壓疾病外，其它母胎危重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入增加，這部分孕產(chǎn)婦在分娩過程中易并發(fā)心、肺、腦并發(fā)癥，或發(fā)生產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率整體增加。本中心數(shù)據(jù)顯示，近20年母胎危重并發(fā)癥剖宮產(chǎn)構(gòu)成比無明顯增加，2002年為13.69%，2020年為11.01%，但母胎危重癥剖宮產(chǎn)總分娩占比由2002年的3.1%增加到2020年的7.45%。尤其是危重中心成立后母胎并發(fā)癥分娩總占比明顯增加，而母胎并發(fā)癥剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比無明顯變化，可能與中心成立后較多的瘢痕子宮、多胎妊娠、IVF-ET、高齡初產(chǎn)孕婦增加剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比有關(guān)。因而，提升產(chǎn)科醫(yī)護人員診療技能、加強孕產(chǎn)婦的全程管理、進行嚴(yán)格的分級分類診療、對危重孕產(chǎn)婦進行分級分類管理，防止高?；蛭Ｖ卦挟a(chǎn)婦發(fā)生，降低因母體危急重癥發(fā)生，增加陰道分娩條件與機會，可降低剖宮產(chǎn)發(fā)生。

胎兒宮內(nèi)窘迫與產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是確保母胎安全的重要措施。本文數(shù)據(jù)顯示，胎兒窘迫也是剖宮產(chǎn)的主要成因(10.94%)，胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)總分娩占比4.35%。胎兒監(jiān)護的應(yīng)用導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生增加，錯誤解讀胎心監(jiān)護圖(假陽性率60%)，誤診胎兒窘迫會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[16]。本中心成立后，胎兒窘迫總分娩占比增加，但是剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比有增加趨勢，但無顯著差異，可能與合并癥并發(fā)癥孕產(chǎn)婦分娩過程中胎兒窘迫發(fā)生增加有關(guān)。因此，降低高危妊娠的發(fā)生，提高醫(yī)務(wù)人員對異常胎心監(jiān)護的識別能力，對可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦進行相應(yīng)的宮內(nèi)復(fù)蘇措施，避免過分解讀胎兒窘迫，可降低剖宮產(chǎn)發(fā)生。本文數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)程異?？偡置湔急?.66%，陰道分娩占比6.08%，剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比占9.22%，與葛凡等[17]報道一致，中心成立后產(chǎn)程異?？偡置湔急扰c剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比均明顯降低，可能與新產(chǎn)程的使用有一定關(guān)聯(lián)。提示對產(chǎn)程異常的判別,頭盆不稱評估能力與陰道助產(chǎn)技能欠缺,過早破膜等引產(chǎn)干預(yù)后導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，為盡早地結(jié)束產(chǎn)程進行剖宮產(chǎn)手術(shù)也是剖宮產(chǎn)增加的因素。因此，對產(chǎn)科醫(yī)生定期進行助產(chǎn)技能培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技能，包括精準(zhǔn)的頭盆評估、胎吸與產(chǎn)鉗助產(chǎn)，增加陰道分娩成功率，以降低剖宮產(chǎn)發(fā)生。

前置胎盤/胎盤植入是剖宮產(chǎn)的絕對指征。本文數(shù)據(jù)顯示，前置胎盤/胎盤植入總分娩占比較穩(wěn)定(0.43%～2.12%)，平均占比1.11%，與國內(nèi)文獻報道(1.4%)一致[17]，減少宮腔操作，降低剖宮產(chǎn)率是降低前置胎盤/胎盤植入的重要措施。

巨大兒、胎位不正、多胎妊娠是剖宮產(chǎn)的相對指征。本文數(shù)據(jù)顯示，巨大兒總分娩發(fā)生率為6.44%，總體變化不大，其中巨大兒剖宮產(chǎn)總分娩占比2.5%左右，巨大兒占陰道分娩61%，提示巨大兒不是陰道分娩的絕對指征，但是巨大兒陰道分娩增加肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血發(fā)生率。因此，嚴(yán)格孕期管理，正確營養(yǎng)指導(dǎo)，適當(dāng)控制胎兒體重，嚴(yán)格的頭盆評估、嚴(yán)密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，可降低巨大兒引起的剖宮產(chǎn)增加。2002至2020年多胎妊娠總分娩占比1.42%，呈逐年增加趨勢，從2002年的0.47%到2020年的2.44%。多胎妊娠總剖宮產(chǎn)構(gòu)成比中占比3.58%，呈逐年增加趨勢：由2002年的1.8%到2020年的4.59%；78.4%的多胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)分娩，試管嬰兒逐年增加與雙胎妊娠增加密切相關(guān)。文獻報道，試管嬰兒中雙胎植入雙胎妊娠率為25%～30%[18]，明顯高于自然妊娠(1%～2%)[19]。本中心成立后IVT-ET/多胎妊娠占比也明顯增加，也相應(yīng)增加剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比。因此，嚴(yán)格控制植入數(shù)量，減少多胎妊娠，提高雙胎的陰道助產(chǎn)技能,可降低雙胎導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)增加。胎位不正包括臀位與橫位，胎位不正總分娩占比2.13%，90.9%選擇剖宮產(chǎn)分娩，臀位/橫位產(chǎn)婦分娩前外倒轉(zhuǎn)術(shù)，提高臀位助產(chǎn)技能，適當(dāng)控制胎兒體重，可降低胎位異常導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率[8]。

本文不足之處：僅對剖宮產(chǎn)指征進行分析匯總，未將剖宮產(chǎn)人群指征結(jié)合Robson十分類法進行聚類分析，未能得出剖宮產(chǎn)需要針對的具體人群，后續(xù)會進一步分層分析統(tǒng)計，提出更具體的管控人群與降低剖宮產(chǎn)率的建設(shè)性意見。