部分肩袖撕裂治療現(xiàn)狀

徐 靖，于國勝,2

(1.河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)骨傷學(xué)教研室，河北 石家莊 050091； 2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000)

部分肩袖撕裂(partial-thickness rotator cuff tear，PTRCT)是指肩袖肌腱的部分纖維斷裂，肩峰下間隙和盂肱關(guān)節(jié)之間沒有相通。PTRCT引起的肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛和活動受限嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PTRCT的患病率高于肩袖全層撕裂，在65～69歲的人群中最常見，在85歲及以上的人群中最不常見，女性發(fā)病率略高于男性[1]。PTRCT分為滑囊側(cè)撕裂(bursal-side tear，BT)、關(guān)節(jié)側(cè)撕裂(articular-side tear，AT)和腱內(nèi)撕裂(intratendinous tear，IT)。ELLMAN[2]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖的平均厚度為10～12 mm，且提出根據(jù)肩袖撕裂深度的分類：撕裂厚度<3 mm為Ellman Ⅰ度，撕裂厚度3～6 mm為Ellman Ⅱ度，撕裂厚度>6 mm或超過肩袖正常厚度的一半為Ellman Ⅲ度。本文對PTRCT患者的保守治療、手術(shù)治療以及生物治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床上治療PTRCT提供參考。

1 保守治療

保守治療適用于所有PTRCT患者，尤其是Ellman Ⅰ、Ⅱ度PTRCT患者。保守治療方法包括運(yùn)動訓(xùn)練、物理療法、非甾體類消炎藥、中醫(yī)中藥、針灸療法等。TURNER[3]研究發(fā)現(xiàn)，1例20歲滑冰運(yùn)動員肩袖4 mm厚度撕裂，僅通過12周糾正肩胛骨運(yùn)動障礙的保守治療后疼痛完全緩解，且恢復(fù)到之前的運(yùn)動水平。YOON等[4]的一項(xiàng)回顧性研究納入了119例患有肩峰下骨刺的肩袖損傷患者，除了18例患者進(jìn)行了肩峰成形術(shù)外其余患者只進(jìn)行了保守治療，經(jīng)過2～5 a的回訪發(fā)現(xiàn)，保守治療能夠緩解患者疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。RY?S等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析納入了252例肩袖撕裂患者(123例保守治療和129例手術(shù)修復(fù))，比較手術(shù)修復(fù)和保守治療后患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant評分和疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)修復(fù)的治療效果并未明顯優(yōu)于單純保守治療。KIM等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PTRCT 患者經(jīng)過6個(gè)月保守治療后再進(jìn)行延遲手術(shù)比肩袖撕裂后立即進(jìn)行手術(shù)治療效果更好。目前，保守治療在PTRCT中被提倡為第一治療方案。

有研究發(fā)現(xiàn)，BT、優(yōu)勢臂撕裂、Ellman Ⅲ 度撕裂、創(chuàng)傷史是PTRCT患者保守治療失敗的影響因素[7-9]。PTRCT患者保守療法的成本效益高，同時(shí)具有良好的臨床效果，且保守治療之后進(jìn)行延遲手術(shù)效果更好。但PTRCT患者保守治療時(shí)，若出現(xiàn)癥狀加重，提示肩袖撕裂深度可能逐漸增大，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和肩峰成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和肩峰成形術(shù)被認(rèn)為是傳統(tǒng)手術(shù)不可或缺的操作，一般認(rèn)為Ellman Ⅰ、Ⅱ度PTRCT患者可僅進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和肩峰成形術(shù)，Ellman Ⅲ度PTRCT患者可以將這2種操作作為關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)之前的操作步驟。DWYER等[10]研究發(fā)現(xiàn)，BT和AT患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后均可取得良好的短期(2 a 內(nèi))治療效果。BUDOFF等[11]通過回顧性分析60例接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的PTRCT患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，平均隨訪114個(gè)月時(shí)，患者的加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分顯示優(yōu)良率為79%，表明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對PTRCT患者具有良好的長期治療效果。蔣仕林等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Ellman Ⅱ度關(guān)節(jié)側(cè)PTRCT患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的手術(shù)時(shí)間和早期效果均優(yōu)于原位修復(fù)術(shù)和全層修復(fù)術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有較好的臨床療效，可作為EllmanⅠ、Ⅱ度且肩袖質(zhì)量較高PTRCT患者的主要手術(shù)操作，也可以作為肩袖修復(fù)前的常規(guī)操作。

有研究認(rèn)為，外源性撞擊是肩袖撕裂的主要原因，由此提出了肩峰成形術(shù)，并成為了肩袖撕裂的常規(guī)手術(shù)[13]。但也有研究認(rèn)為，內(nèi)源性的退變與損傷才是肩袖撕裂的主要原因[14]。RANALLETTA等[15]在BT患者原位經(jīng)腱修復(fù)中沒有聯(lián)合肩峰成形術(shù)，2 a 后也取得了良好的臨床效果。CHENG等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，比較了肩袖修復(fù)手術(shù)有無聯(lián)合肩峰成形術(shù)對肩袖撕裂患者的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受這2種手術(shù)方案的肩袖撕裂患者的肩部功能或疼痛評分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，肩峰成形術(shù)在PTRCT患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值仍值得深入探討，醫(yī)師應(yīng)參照患者肩峰形態(tài)以及肩峰與大結(jié)節(jié)的撞擊情況具體判斷。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)PTRCT特別是Ellman Ⅲ度撕裂可以將其轉(zhuǎn)換為全層撕裂，然后按照傳統(tǒng)的全層修復(fù)方式進(jìn)行手術(shù)。PTRCT患者殘存的半側(cè)肩袖并不是完全正常的肌腱組織。YAMAKADO[17]研究發(fā)現(xiàn)，30例AT轉(zhuǎn)換為全層撕裂并接受全層撕裂修復(fù)手術(shù)患者中，28例(93%)患者的滑囊側(cè)肩袖組織出現(xiàn)了中等程度的病理變性。YANG等[18]對20例BT患者的滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)的肌腱組織分別進(jìn)行取樣，并對10例無肩袖損傷患者的肩袖肌腱組織進(jìn)行取樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BT患者的滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)的肌腱組織中蛋白凋亡酶的表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)意義，但均明顯高于無肩袖損傷患者的肩袖肌腱組織；提示凋亡基因同時(shí)表達(dá)于PTRCT患者的撕裂層和完整層，BT患者的關(guān)節(jié)側(cè)肌腱組織也不正常，可能引起疼痛，應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)生的重視和處理。

如果PTRCT患者的完整側(cè)和非完整側(cè)的肌腱均出現(xiàn)了不同程度的病理變性，PTRCT轉(zhuǎn)換為全層撕裂后再修復(fù)的手術(shù)方式可處理變性的殘留肌腱，這種手術(shù)方式在臨床上也取得了令人滿意的效果。AYDIN等[19]研究發(fā)現(xiàn)，29例BT轉(zhuǎn)換為全層撕裂后再修復(fù)患者，Constant肩關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的38.9分提高到術(shù)后2 a和5 a的89.2分和87.8分，平均VAS評分由術(shù)前的7.9分降至術(shù)后2 a和5 a 的1.17 分和 1.31 分，提示BT轉(zhuǎn)換為全層撕裂后進(jìn)行修復(fù)術(shù)的中長期效果較好，可取得良好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疼痛緩解效果。KIM等[20]研究發(fā)現(xiàn)，BT患者與AT患者PTRCT轉(zhuǎn)換為全層撕裂后再修復(fù)均取得了較好的結(jié)果，且BT患者的治療效果更好。關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)主要適用于殘留的肩袖組織較少或質(zhì)量不高，殘余組織難以起到收縮作用的Ellman Ⅲ度患者。

2.3 關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)肌腱的原位修復(fù)是PTRCT治療研究的熱點(diǎn)，醫(yī)生和患者對保留殘存肌腱的期望極大地促進(jìn)原位修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步。原位修復(fù)技術(shù)對醫(yī)師要求較高，雖然臨床效果并沒有顯示明顯優(yōu)越性，但對于EllmanⅠ、Ⅱ度患者其殘留的肩袖組織較多且鏡下探查殘留組織情況良好，若醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較高可以考慮關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)。

2.3.1 BT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)目前，針對BT患者的原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)取得了良好的臨床效果。XIAO等[21]研究發(fā)現(xiàn)，BT患者在BT原位經(jīng)腱修復(fù)后取得了良好的功能恢復(fù)和疼痛緩解。BT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)在不斷進(jìn)步，雙排修復(fù)、無結(jié)縫合橋以及改良的Mason-Allen單排修復(fù)技術(shù)均取得了令人滿意的效果[22-24]。雙排修復(fù)比單排修復(fù)接觸面積更大，能更好地固定肩袖組織，促進(jìn)更好的肌腱愈合環(huán)境[22]。無結(jié)縫合橋修復(fù)保留了肩袖足印區(qū)的原始長度和寬度，從而最大限度地減少了肩袖長度-張力的不匹配[23]。改良的Mason-Allen單排修復(fù)技術(shù)與雙排縫合橋比較，在肩功能和再撕裂率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是錨釘數(shù)量明顯少于雙排縫合橋修復(fù)，更加高效經(jīng)濟(jì)[24]。

2.3.2 AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)可降低盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下的接觸壓力，從而減少AT患者肩峰下重復(fù)撞擊損傷以及避免向全層撕裂進(jìn)展[25]。OSTRANDER等[26]納入了20例Ellman Ⅲ度AT患者，應(yīng)用AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)治療2 a后，超聲檢查顯示，18例肩袖完全愈合，2例有少量殘余撕裂；16例VAS評分為無疼痛，4例患者訴輕度間歇性疼痛;所有患者的UCLA評分和簡明肩關(guān)節(jié)功能測試(simple shoulder test,SST)評分均為優(yōu)秀，這表明AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)對AT患者具有令人滿意的功能恢復(fù)和疼痛緩解效果。RANALLETTA等[27]研究中，80例AT患者接受AT原位經(jīng)腱修復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪2 a，患者的平均UCLA評分、美國肩肘外科協(xié)會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)、VAS評分分別從術(shù)前13.6、44.4、6.3分升高到31.5、76.1、1.3分；74例(92.5%)患者對治療結(jié)果表示滿意，只有5例患者出現(xiàn)術(shù)后粘連性囊炎；這表明AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)對AT患者具有良好的臨床效果的同時(shí)并發(fā)癥發(fā)病率較低。然而，WOODS等[28]研究發(fā)現(xiàn)，8例AT患者行AT原位經(jīng)腱修復(fù)術(shù)后雖然出現(xiàn)較好的臨床療效，但是經(jīng)過 (21.2±9.7)個(gè)月隨訪，磁共振關(guān)節(jié)造影檢查顯示，沒有患者出現(xiàn)正常的肩袖肌腱插入，1例患者表現(xiàn)為持續(xù)性部分關(guān)節(jié)面缺損，其他7例患者表現(xiàn)為全層肩袖撕裂，提示AT原位經(jīng)腱修復(fù)后AT患者肩袖缺損的發(fā)生率高。

AT原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)也在不斷發(fā)展。JI等[29]認(rèn)為，在老年人的肌腱質(zhì)量差、肌腱變薄的情況下，肱二頭肌腱增強(qiáng)術(shù)可以增強(qiáng)肌腱愈合，最大限度地減少原位經(jīng)腱修復(fù)失敗的概率。ZAFRA等[30]研究發(fā)現(xiàn)，單排與雙排的原位經(jīng)腱縫合技術(shù)治療AT患者，在術(shù)后疼痛程度、ASES評分、Constant功能評分和再撕裂率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，DILISIO等[31]認(rèn)為，原位雙排經(jīng)腱修復(fù)與經(jīng)骨修復(fù)技術(shù)等效，均可減少AT患者術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病率。SHIN等[32]提出了AT原位經(jīng)腱修復(fù)的新技術(shù)，將關(guān)節(jié)側(cè)的剩余肌腱用錨釘拉回足印區(qū)，縫合線穿過滑囊側(cè)的肌腱并在滑囊側(cè)肌腱連接的肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)打結(jié)，這種技術(shù)可良好地恢復(fù)AT患者肩關(guān)節(jié)解剖功能，還可以降低關(guān)節(jié)側(cè)肩袖的緊張性以及關(guān)節(jié)層肌腱和滑囊層肌腱之間的不匹配，提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動度。

2.4 IT手術(shù)修復(fù)IT在手術(shù)前難以診斷，主要是術(shù)中診斷，可使用探針在可疑撕裂區(qū)域進(jìn)行滑動感覺試驗(yàn)檢查IT，或用氣泡征確認(rèn)IT。IT關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)應(yīng)當(dāng)在保守治療失敗之后應(yīng)用，其手術(shù)方式高度依賴于術(shù)中探查結(jié)果。CHEON等[33]研究發(fā)現(xiàn)，保守治療失敗的IT患者(肩袖撕裂厚度超過一半)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后的臨床效果較好。KIM等[34]研究發(fā)現(xiàn)，29例行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)的IT患者術(shù)后2 a內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，但術(shù)后影像學(xué)評估顯示有3例患者出現(xiàn)再撕裂(1例為滑囊側(cè)和2例為關(guān)節(jié)側(cè))，表明IT患者關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后有肩袖再撕裂的可能性。PARK等[35]應(yīng)用縫合橋原位經(jīng)腱修復(fù)技術(shù)在IT患者中也取得了良好的臨床效果且術(shù)后影像學(xué)評估沒有發(fā)現(xiàn)再撕裂。

2.5 關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)比較關(guān)鍵鏡下原位修復(fù)術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)是PTRCT患者修復(fù)手術(shù)的2個(gè)選擇，這2種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。PTRCT轉(zhuǎn)換為全層撕裂后修復(fù)類似于急性全層撕裂后立即修復(fù)，可創(chuàng)造一個(gè)更加有利于肌腱愈合的環(huán)境，但是全層撕裂后修復(fù)破壞了正常足印區(qū)的結(jié)構(gòu)，不符合力學(xué)性質(zhì)，表現(xiàn)出長度-張力的不匹配。關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)保留了原有的肌腱，且保留了足印區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)，更加符合生物力學(xué)性質(zhì)。但是關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)中，PTRCT患者殘存的完整側(cè)肌腱會出現(xiàn)病理變性并可能引起術(shù)后更嚴(yán)重的疼痛和更慢的功能恢復(fù)，且撕裂層肌腱拉回足印區(qū)可能使肌腱變得更加緊張。

在PTRCT動物實(shí)驗(yàn)中，關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)技術(shù)優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)技術(shù)。GERELI等[36]研究表明，BT小鼠BT換為全層撕裂后接受關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)比關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)愈合效果更好，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)清理了已經(jīng)退化的肌腱，從而提高了愈合效果。PULATKAN等[37]在新西蘭兔PTRCT模型上做了相似的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)在生物力學(xué)和組織學(xué)特性上明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下原位經(jīng)腱修復(fù)術(shù)。

臨床試驗(yàn)中，關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)對PTRCT的治療效果相當(dāng)。SUN等[38]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，接受關(guān)節(jié)鏡下原位經(jīng)腱修復(fù)術(shù)與全層修復(fù)術(shù)的Ellman Ⅲ度AT患者ASES 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是接受關(guān)節(jié)鏡下原位經(jīng)腱修復(fù)術(shù)患者的再撕裂率明顯低于關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)，這可能由于關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)切除肩袖邊緣，將殘余的正常組織修復(fù)于骨床，改變了肩袖的正常足跡并造成肩袖長度變短、肌張力增高。蔣仕林等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Ellman Ⅱ度BT患者的關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)術(shù)在ASES評分、UCLA評分及手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ONO等[39]通過 Meta分析比較AT患者的關(guān)節(jié)鏡下原位經(jīng)腱修復(fù)和關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)效果，共納入了3項(xiàng)研究中的182例患者，客觀評價(jià)指標(biāo)為Constant 肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分、VAS評分、體格檢查和并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)的上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)意義，說明2種修復(fù)手術(shù)均顯示出很好的臨床結(jié)果。

3 生物治療

雖然不斷改進(jìn)的肩袖修復(fù)手術(shù)提高了修復(fù)成功率，但是肩袖愈合的失敗率依舊很高。肌腱恢復(fù)過程由復(fù)雜的化學(xué)信號系統(tǒng)引導(dǎo)，為了提高治愈率，研究人員一直在尋找方法改變愈合環(huán)境，以促進(jìn)更可靠的肩袖愈合。肩袖補(bǔ)片、支架、富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)、間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)和各種生物因子等是目前改善PTRCT愈合環(huán)境的研究熱點(diǎn)[40]。

3.1 肩袖補(bǔ)片和合成支架生物補(bǔ)片和合成支架不僅能提供額外的機(jī)械強(qiáng)度，增加僵硬和機(jī)械性能較差的組織承受負(fù)荷，還能提供細(xì)胞生長的框架，促進(jìn)腱-骨界面愈合。但目前只有有限的證據(jù)支持生物補(bǔ)片和合成支架在PTRCT患者治療中的有效性，而且還沒有廣泛的臨床應(yīng)用。有研究在動物肩袖修復(fù)模型中發(fā)現(xiàn)，生物支架聯(lián)合各種生物因子均可以產(chǎn)生良好的腱-骨界面生物力學(xué)并且可改善膠原組織、增加纖維軟骨,有效地促進(jìn)肩袖損傷的愈合[41-44]。BOKOR等[45]研究發(fā)現(xiàn)，在9例肩袖撕裂成人患者的肩峰滑囊下表面放置一種新型的膠原植入物后，膠原植入物可誘導(dǎo)新的組織形成，并恢復(fù)正常足印解剖結(jié)構(gòu)，這可能代表著肩袖修復(fù)在生物增強(qiáng)性和耐久性方面的進(jìn)步。BOKOR等[46]運(yùn)用多孔性的膠原移植物修補(bǔ)PTRCT患者(AT 5例，BT 3例，IT 5例)肩袖，24個(gè)月內(nèi)12例患者得到了滿意的臨床效果，提示移植物作為肩袖補(bǔ)片可誘導(dǎo)新的肌腱樣物質(zhì)生成并且創(chuàng)造一個(gè)有利于肩袖愈合的環(huán)境。肩袖補(bǔ)片和合成支架在PTRCT患者中的應(yīng)用較少，如果患者的年齡過大且肩袖組織的條件較差，再次撕裂的可能性就較大，可考慮使用肩袖補(bǔ)片或合成支架加強(qiáng)肩袖修復(fù)效果。

3.2 MSCsMSCs具有向肌腱細(xì)胞分化的潛能，表現(xiàn)出高增殖活性，可旁分泌各種功能細(xì)胞因子，并具有促進(jìn)肌腱細(xì)胞增殖、遷移和纖維化活性，因而在肩袖損傷的治療中受到極大的關(guān)注[47]。骨髓來源的MSCs表現(xiàn)出來良好的愈合效果[48]。SAFI等[49]在大鼠肩袖撕裂后修復(fù)并移植滑囊的模型中發(fā)現(xiàn)，滑囊中的MSCs會逐漸遷移滲透到肩袖損傷部分并促進(jìn)肩袖愈合。MORIKAWA等[50]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，肩峰下滑囊與肱骨近端骨髓中獲取的細(xì)胞相比，具有更強(qiáng)的分化和基因表達(dá)能力，且在手術(shù)過程中更易獲取，肩峰下滑囊獲取的細(xì)胞具有多能干細(xì)胞潛能，有助于增加肩袖愈合和腱骨界面結(jié)合。因此，肩峰下滑囊是MSCs的一個(gè)可行來源。 WARTH等[51]開發(fā)了一種從肩袖撕裂患者滑囊樣本中分離MSCs的可靠方案。JO等[52]將PTRCT患者自體脂肪組織衍生的脂肪組織源性間充質(zhì)干細(xì)胞(adipose-derived mesenchymal stem cells，AD-MSCs)注射進(jìn)肩袖肌腱內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSCs可以通過重塑肩袖肌腱，有效提高肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，且?guī)缀鯖]有不良反應(yīng)。JO等[53]證實(shí)了肌腱內(nèi)注射AD-MSCs治療PTRCT并持續(xù)2 a以上的安全性和有效性。HURD等[54]研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪來源再生細(xì)胞注射在改善PTRCT患者肩部功能方面優(yōu)于皮質(zhì)類固醇，且不會產(chǎn)生不良影響。以上研究表明，應(yīng)用MSCs治療PTRCT患者的臨床效果較好，可根據(jù)臨床條件選擇使用。

3.3 PRPPRP是一種含有豐富生長因子和生物活性細(xì)胞因子的自體血液產(chǎn)品，可通過促進(jìn)細(xì)胞遷移、細(xì)胞增殖、血管生成和基質(zhì)沉積來減輕炎癥、促進(jìn)傷口愈合。但PRP在肩袖撕裂患者中的治療效果仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下注射PRP比注射皮質(zhì)類固醇可同等或者更好地緩解PTRCT患者的短期疼痛程度，因此，肩峰下注射PRP可以作為替代注射皮質(zhì)類固醇的方法，特別是有皮質(zhì)類固醇禁忌證的患者，但是長期治療效果和修復(fù)手術(shù)介入之后的效果并不明顯[55-57]。CAI 等[58]研究認(rèn)為，PRP聯(lián)合玻璃酸鈉比單獨(dú)使用其中一種對PTRCT患者進(jìn)行肩袖關(guān)節(jié)腔注射可更有效地提高臨床效果。但HURLEY等[59]研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療的慢性肩袖疾病患者短期內(nèi)注射PRP可能無益。CARR等[60]在隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，有無PRP的介入對行肩峰成形術(shù)的慢性肩袖撕裂患者術(shù)后2 a內(nèi)的治療效果無明顯差別。PRP對肌腱組織的作用是抗細(xì)胞增殖、抗血管生長以及促進(jìn)細(xì)胞凋亡，長期使用可能會引起患者肌腱再撕裂。目前，PRP制備方法不統(tǒng)一，文獻(xiàn)對PRP的細(xì)胞學(xué)解釋也較模糊，且PRP注射治療PTRCT患者的臨床研究較少，其有效性仍需要進(jìn)一步的研究[61]。因此，暫時(shí)不建議臨床使用PRP治療PTRCT患者。

3.4 其他TOKUNAGA等[62]在成年雄性日本白兔的肩袖撕裂模型中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)修復(fù)前將成纖維細(xì)胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2，F(xiàn)GF-2)的明膠水凝膠植入白兔肱骨大結(jié)節(jié)的骨槽內(nèi)是可行的，并且能夠在組織學(xué)和生物力學(xué)方面改善肩袖愈合的過程，且隨著時(shí)間的推移也沒有觀察到異位鈣化等不利影響。YONEMITSU等[63]在大鼠單側(cè)肩袖撕裂后3周行岡上肌腱復(fù)位手術(shù)，肌腱與骨床之間縫合明膠水凝膠，并分為FGF-2組(明膠水凝膠使用FGF-2浸泡處理)或?qū)φ战M(明膠水凝膠使用磷酸鹽緩沖鹽水浸泡處理)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF-2 組大鼠岡上肌力學(xué)強(qiáng)度顯著增加，MSCs水平顯著升高，說明FGF-2促進(jìn)了肩袖肌腱樣組織的形成。OH等[64]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖撕裂患者肩袖修復(fù)術(shù)后皮下注射重組人生長激素，并未顯著改善肩袖愈合。KIM等[65]研究發(fā)現(xiàn)，PTRCT患者在損傷的肩袖肌腱內(nèi)注射去端膠原蛋白可改善肌腱功能轉(zhuǎn)歸和肌腱解剖結(jié)構(gòu)完整性。骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血小板衍生生長因子、粒細(xì)胞集落刺激因子等也是目前的肩袖修復(fù)研究中常使用的生物輔助物[66]。但是，對于各種生物信號物質(zhì)和細(xì)胞因子在PTRCT中的應(yīng)用，仍需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證其有效性和安全性。

4 小結(jié)

PTRCT是運(yùn)動醫(yī)學(xué)的常見疾病，但其最佳的治療方式目前尚未達(dá)成共識。保守治療是第一治療方案，當(dāng)保守治療效果不明顯時(shí)可以積極采取手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)有較好的臨床效果，但也可視患者情況選擇應(yīng)用肩峰成形術(shù)。PTRCT患者尤其是 Ellman Ⅲ度撕裂患者一般建議行肩袖修復(fù)術(shù)。目前，PTRCT轉(zhuǎn)換成肩袖全層撕裂后的關(guān)節(jié)鏡下全層修復(fù)比關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)具有更好的臨床療效。但關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)保留了患者未受損的肌腱，是目前研究的熱點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下原位修復(fù)在未來可能會表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢。新穎的生物治療技術(shù)如肩袖補(bǔ)片或支架、PRP、干細(xì)胞技術(shù)和各種生物因子近年被不斷發(fā)掘，然而目前仍在動物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，未來可能會輔助保守治療和手術(shù)治療取得更加良好的臨床療效。