內(nèi)鏡治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口漏療效的影響因素分析

雷 粟, 周世振, 梁海濱, 葉園園, 翁 昊,張 毅, 陳 磊, 張文杰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院, 1. 普外科, 2. 消化內(nèi)鏡診治部, 上海, 200092)

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前多采用外科手術(shù)切除方式進(jìn)行根治性治療，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率仍在5%～15%, 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]。目前，結(jié)直腸癌的部位、手術(shù)方式、吻合口位置等因素會(huì)影響術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率以及治療方法的選擇[3]。內(nèi)鏡治療吻合口漏的損傷較小且效果顯著[4-7], 主要包括內(nèi)鏡鉗道內(nèi)鏡夾(OTSC)、外置內(nèi)鏡夾(TTSC)聯(lián)合尼龍繩“荷包”縫合法，組織膠封堵法，支架封堵法等[8-9]。多中心回顧性研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后吻合口漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，例如營(yíng)養(yǎng)狀況差、合并疾病(糖尿病等)、肥胖、腫瘤分期較晚、低血壓和失血、輸血等，這些因素對(duì)吻合口漏的后續(xù)治療以及內(nèi)鏡輔助治療效果的影響仍有待進(jìn)一步研究。本研究探討影響內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年12月71例行內(nèi)鏡輔助治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后吻合口漏患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在本院診斷結(jié)直腸癌并由本院胃腸外科主任醫(yī)師依據(jù)診療規(guī)范行相應(yīng)手術(shù)治療者; ② 術(shù)后明確診斷出現(xiàn)吻合口漏者; ③ 臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在既往腹部大手術(shù)史者; ② 有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如凝血異常、免疫疾病以及心、肺、肝、腎功能異常者; ③ 術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。

1.2 吻合口漏的診斷及治療

根據(jù)專家共識(shí)[14]并結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: ① 患者術(shù)后出現(xiàn)局部癥狀及體征，吻合口附近腹痛，伴壓痛、反跳痛及腹膜炎體征，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等; ② 引流管引流出含消化液或糞汁樣液體; ③ 實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原等指標(biāo)水平升高; ④ 影像學(xué)檢查異常，如腹部CT提示吻合口周圍積氣，消化道造影或引流管造影發(fā)現(xiàn)漏口，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口缺口等。臨床上根據(jù)是否需要對(duì)吻合口漏患者進(jìn)行臨床干預(yù)將其分為3個(gè)等級(jí)[15]: A級(jí)為患者僅在消化道造影等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏，無(wú)腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，無(wú)需臨床干預(yù); B級(jí)為患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，需進(jìn)行必要的干預(yù)，但無(wú)需再次手術(shù)治療; C級(jí)為患者癥狀較重，其他方法治療無(wú)效，需要行剖腹手術(shù)治療。對(duì)于需進(jìn)行干預(yù)的B級(jí)患者以及不能耐受二次手術(shù)的C級(jí)患者，由本院內(nèi)鏡診治中心的高年資醫(yī)師行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，根據(jù)內(nèi)鏡檢查時(shí)的具體情況選擇內(nèi)鏡下金屬夾閉合術(shù)、內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)或內(nèi)鏡下組織膠封堵術(shù)進(jìn)行治療。所有患者首次內(nèi)鏡治療后及時(shí)行造影檢查顯示漏口處均無(wú)造影劑溢出。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者接受內(nèi)鏡治療后7 d, 引流管內(nèi)引流量較前有明顯減少，因吻合口漏導(dǎo)致的發(fā)熱、腹痛及腹部體征消失，檢測(cè)血常規(guī)、降鈣素原、CRP等感染指標(biāo)恢復(fù)正常。治愈的“金標(biāo)準(zhǔn)”是消化道水溶性造影劑造影顯示造影劑無(wú)外漏或竇道形成后造影劑局限于竇道內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、糖化血紅蛋白、血清白蛋白水平、腫瘤位置、腫瘤分期、有無(wú)新輔助化療史、吻合口漏發(fā)生時(shí)間、內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、內(nèi)鏡治療方式、術(shù)后癥狀緩解情況、引流液量、住院時(shí)間等相關(guān)信息。按治療效果將患者分為完全緩解組和部分緩解組，比較2組各項(xiàng)指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的影響因素進(jìn)行分析，分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，比較相關(guān)影響因素在完全緩解組與部分緩解組中的差異。采用逐步法的多因素 Logistic 回歸分析，將單因素分析中P<0.10的變量納入，篩選出內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的獨(dú)立影響因素，結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比(OR)及其 95%置信區(qū)間(CI)表示。吻合口漏大小與內(nèi)鏡治療至出院的時(shí)間的關(guān)系應(yīng)用方差分析，經(jīng)LSD法比較組間差異，分析不同漏口大小對(duì)住院時(shí)間的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

71例患者中，男38例(53.52%), 女33例(46.48%), 平均年齡(67.6±9.7)歲。42例患者內(nèi)鏡治療后吻合口漏完全緩解，治療有效率為59.15%, 治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(52.5±9.5)、(20.0±2.7) mL; 29例患者內(nèi)鏡治療后漏口未完全閉合，引流管內(nèi)引流液持續(xù)存在或減少不明顯，治療前3 d及治療后3 d的平均引流量分別為(44.2±8.6)、(37.0±3.2) mL。吻合口漏治療有效者的治療后3 d平均引流液量少于吻合口漏未完全閉合者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 故可依據(jù)引流量的變化來(lái)決定是否行二次內(nèi)鏡治療或進(jìn)一步手術(shù)及其他手段干預(yù)治療。71例患者平均住院時(shí)間為(35.2±11.2) d, 其中3例患者死亡，其他患者康復(fù)出院。3例死亡患者的死亡原因是吻合口漏繼發(fā)嚴(yán)重的腹盆腔感染，均為吻合口漏相關(guān)死亡，非內(nèi)鏡治療相關(guān)死亡。

2.2 內(nèi)鏡治療效果的影響因素分析

完全緩解組與部分緩解組患者的性別、白蛋白水平、吻合口位置、術(shù)前腫瘤分期、是否行新輔助化療等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組糖化血紅蛋白水平、漏口大小、確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表1。小漏口(直徑≤1 cm)患者的內(nèi)鏡治療緩解率為75.00%(18/24), 高于中等漏口(直徑>1～<2 cm)患者的67.74%(21/31)以及較大漏口(直徑≥2 cm)患者的18.75%(3/16), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是療效的獨(dú)立影響因素(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表2。進(jìn)一步以漏口大小進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)小漏口患者治療后的平均住院時(shí)間為(28.75±10.25) d, 中等漏口患者為(35.26±11.84) d, 較大漏口患者為(45.13±12.54) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.883,P<0.001)。

表1 內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的影響因素分析

表2 內(nèi)鏡治療吻合口漏效果的多因素分析

3 討 論

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，盡管近年來(lái)相關(guān)手術(shù)技術(shù)及護(hù)理手段不斷發(fā)展，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率并未明顯下降。結(jié)直腸吻合口漏治療的難點(diǎn)是腸道內(nèi)容物易漏至腹腔導(dǎo)致繼發(fā)感染，進(jìn)而引發(fā)吻合口周圍膿腫、腹膜炎等; 而感染、腸液刺激、局部血供較差又導(dǎo)致吻合口愈合障礙，形成惡性循環(huán)。治療吻合口漏的根本原則是封閉漏口或減小漏口而逐漸形成竇道，使得腸內(nèi)容物無(wú)法漏出，同時(shí)控制感染[12, 16]。

研究[17-18]發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量受損都與微血管受損有關(guān)，原因包括抑制一氧化氮介導(dǎo)的血管擴(kuò)張、增加游離脂肪酸的釋放，易導(dǎo)致內(nèi)皮損傷及直接的代謝損傷。糖尿病對(duì)微血管的不利影響很可能是導(dǎo)致吻合口漏發(fā)現(xiàn)困難的原因之一。有研究[19]發(fā)現(xiàn)高血糖、非糖尿病患者組的結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，這些患者很可能是真正的糖尿病患者，但沒(méi)有被診斷，因此也未對(duì)血糖水平進(jìn)行控制。吻合口漏因腸道蠕動(dòng)、直視鏡畫面局限、漏口周圍可能存在感染及組織水腫等原因而無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量，漏口大小主要憑借內(nèi)鏡操作者自主判斷。本研究中，內(nèi)鏡醫(yī)生通過(guò)與內(nèi)鏡自身管徑大小及鉗口大小進(jìn)行對(duì)比，以1、2cm為限度將漏口分為小、中、大3個(gè)類別，結(jié)果顯示吻合口漏的大小是內(nèi)鏡治療療效的獨(dú)立影響因素。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)以及研究結(jié)果顯示的治療前后引流液量的改變，發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡治療后并非能直接完全閉合漏口，只是使原來(lái)較大的漏口縮小，治療效果好的患者的吻合口漏引流液量會(huì)明顯減少，而引流液減少說(shuō)明從腸道內(nèi)漏出的腸液等刺激性液體以及漏口附近的炎性滲出都有所減少，有利于漏口的愈合。

由于經(jīng)驗(yàn)及治療理念的差異，臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)存在不同。本研究發(fā)現(xiàn)，確診吻合口漏至內(nèi)鏡治療的時(shí)間與治療效果并無(wú)顯著線性相關(guān)性，因此臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在吻合口漏時(shí)可先選擇損傷較小的保守治療方式，若仍難以控制再選擇內(nèi)鏡治療。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏出現(xiàn)后3 d內(nèi)行內(nèi)鏡治療的療效優(yōu)于3 d后行內(nèi)鏡治療的效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明保守治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則即使再行內(nèi)鏡治療也無(wú)法保證其效果。漏口愈合是損傷愈合的炎癥、增生和重塑3個(gè)階段[20], 吻合口漏發(fā)生后的炎癥期延長(zhǎng)會(huì)使吻合口處黏膜發(fā)生水腫，腸黏液、膠原代謝逐漸紊亂，膠原分解逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，而這個(gè)時(shí)間點(diǎn)或出現(xiàn)在吻合口漏發(fā)生的第3天，此時(shí)腸壁的機(jī)械強(qiáng)度減弱，使愈合更加困難[16]。

在內(nèi)鏡治療方式的選擇上，TTSC內(nèi)鏡夾的大小受到鉗道內(nèi)徑(7～8 mm)的限制，只能閉合直徑<1 cm的漏口，對(duì)于直徑較大或張力較大的漏口，需要進(jìn)行內(nèi)鏡下“荷包”縫合技術(shù)實(shí)現(xiàn)漏口的封閉。OTSC吻合夾有更大的閉合內(nèi)徑(10～14 mm), 可以有效閉合較大直徑的漏口和穿孔(10～30 mm)。研究[21]顯示，OTSC吻合夾治療吻合口漏的成功率存在較大差異，需要進(jìn)一步改進(jìn)操作技術(shù)以提高成功率。研究[22-23]表明，內(nèi)鏡下支架封堵治療消化道漏及穿孔是安全、有效的，但是低位吻合口漏者的支架易移位，且位置過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者有明顯的異物感，故低位直腸吻合口漏一般不應(yīng)用支架治療。覆膜支架可以即刻控制滲漏，在黏膜修復(fù)愈合的早期保護(hù)消化道內(nèi)壁，同時(shí)允許患者早期開放進(jìn)食以及預(yù)防腔道狹窄形成[24-25]。本研究按照上述原則選擇合適的內(nèi)鏡治療方式，成功率較為滿意。本研究為回顧性研究，具體治療方式是內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)各病例治療時(shí)的直觀情況進(jìn)行判斷并選擇，缺乏對(duì)照研究，故無(wú)法比較各治療方式的療效差異。

綜上所述，確診吻合口漏至接受內(nèi)鏡治療時(shí)間、漏口大小、糖化血紅蛋白水平是內(nèi)鏡輔助治療結(jié)直腸癌吻合口漏療效的獨(dú)立影響因素，提示當(dāng)發(fā)生結(jié)直腸癌吻合口漏時(shí)，應(yīng)積極控制血糖及糖化血紅蛋白水平，行早期內(nèi)鏡治療，并根據(jù)漏口大小選擇合適的方式，使患者獲得最大的臨床受益。