耳再造術在全耳郭缺損畸形修復中的應用

陳雪瑩, 劉 暾

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形四科, 北京, 100144)

全耳郭缺損畸形包括先天性無耳畸形和獲得性全耳郭缺損[1], 其中先天性無耳畸形是小耳畸形的一種最少見的特殊類型，表現(xiàn)為外耳的全部缺損，可用于耳郭再造的殘耳組織少，治療難度較大; 獲得性全耳郭缺損畸形可由外傷、感染、腫瘤、燒傷等多種原因導致，由于乳突區(qū)皮膚損傷、燒傷瘢痕形成，可覆蓋再造耳的皮膚組織少，治療難度也較大。耳再造術是改善全耳郭缺損畸形的主要方式[2]。本研究對35例全耳郭缺損畸形患者實施全耳再造術，術后10～24個月隨訪顯示效果良好，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月全耳郭缺損畸形患者35例為研究對象，男24例，女11例，年齡9～48歲，均為單側全耳郭缺損畸形，其中右耳畸形23例，左耳畸形12例; 19例為先天性無耳畸形，均合并外耳道閉鎖，16例為獲得性全耳郭缺損畸形，乳突區(qū)皮膚均有不同程度的瘢痕攣縮。

1.2 典型病例

患者男性, 22歲，燒傷致右耳郭完全缺損，體格檢查可見右側耳郭完全缺損、殘余耳甲腔，耳周皮膚瘢痕攣縮明顯，左側耳外形正常，其余查體未見明顯異常。見圖1。

A: 正面觀; B: 右側面觀; C: 背面觀。圖1 1例22歲男性燒傷致右耳郭完全缺損患者的表現(xiàn)

1.3 手術方法

1.3.1 Nagata法Ⅱ期耳再造術: Ⅰ期取單側第6～8根肋軟骨，參照健側耳雕刻再造耳郭支架; 從耳后發(fā)際區(qū)做切口，將再造耳支架植入患側皮下，并放置引流管，持續(xù)負壓吸引，使再造耳支架與皮瓣充分貼合，分層縫合切口; 構建Ⅱ期所用的耳支架基座，埋置于胸廓皮下備用，分層縫合切口; 術后5 d拔除皮下引流管，術后10 d拆除縫線; Ⅱ期行立耳、耳顱角成形術; 取出Ⅰ期埋置于胸廓皮下的立耳基座，于再造耳輪后緣切開皮膚，利用立耳基座將再造耳支架立起，使再造耳與健耳形態(tài)、位置對稱; 筋膜瓣包裹，中厚植皮，分層縫合切口。見圖2。

A: 正面觀; B: 左側面觀; C: 右側面觀; D: 背面觀; E、F、G、H: Ⅱ期行立耳、耳顱角成形術; I、J、K: Nagata法Ⅱ期耳再造術后效果。圖2 1例11歲男性先天性左側無耳畸形患者Nagata法耳再造術效果

1.3.2 結合皮膚擴張法的全耳郭再造術: 術前行患側耳周皮膚規(guī)律激光脫毛3次，增加乳突區(qū)無毛發(fā)區(qū)域面積。Ⅰ期行耳后皮膚軟組織擴張器植入術，局部浸潤麻醉后，于耳后、平行顳部發(fā)際線區(qū)縱行切開皮膚、皮下組織，在乳突區(qū)筋膜下剝離，植入腎形皮膚軟組織擴張器1枚。術后7 d開始注水，每隔3 d注水1次，每次注水5～10 mL。分次完成注水，直至擴張良好。擴張器完成注水后進行2次激光脫毛，盡量去除擴張皮瓣上的毛發(fā)。Ⅱ期取出耳后皮膚軟組織擴張器，行兩瓣法自體肋軟骨全耳再造術。同Nagata法雕刻再造耳支架，將剩余肋軟骨拼接成耳支架底座，以立耳形成耳顱角。將再造耳支架植入擴張皮瓣的腔內，皮下放置引流管，持續(xù)負壓吸引，使耳支架與皮瓣充分貼合，分層縫合切口。見圖3。

A: 術前正面觀; B: 術前右側面觀; C: 術前左側面觀; D: 術前背面觀; E: 術后正面觀; F: 術后右側面觀; G: 術后左側面觀; H: 術后背面觀。圖3 1例21歲男性先天性右側無耳畸形患者行結合皮膚擴張法的全耳郭再造術效果

1.3.3 顳頂筋膜瓣結合皮片移植法覆蓋自體肋軟骨再造耳支架的耳再造術: 沿患側顳淺動脈走向做“Y”形切口，切開皮膚至毛囊下方，在頭皮下組織深面、顳筋膜淺層平面分離，分離顳筋膜瓣大小約12 cm × 5 cm, 分離時確保顳筋膜瓣有足夠的厚度，注意勿損傷毛囊和顳筋膜淺面的血管。耳支架構建參考結合皮膚擴張法的全耳郭再造術法。切除殘耳區(qū)瘢痕皮膚和殘耳組織，將再造耳支架縫合固定于深筋膜。翻轉顳筋膜瓣覆蓋包裹再造耳支架，筋膜瓣表面游離移植中厚皮片，創(chuàng)面徹底止血后縫合皮膚切口。皮下放置引流管，加壓包扎，持續(xù)負壓吸引，使耳支架與皮瓣充分貼合。見圖4。

A: 術前; B: 顳頂筋膜瓣翻轉覆蓋自體肋軟骨再造耳支架; C: 術后縫合傷口、放置皮下引流管后即刻; D: 術后隨訪。圖4 1例21歲女性燒傷性右側全耳郭缺損畸形患者的耳再造術效果

1.3.4 應用上臂皮管的全耳郭再造術: Ⅰ期行上臂內側皮膚軟組織擴張器植入術。局部浸潤麻醉后，于上臂內側切開皮膚、皮下組織，植入皮膚軟組織擴張器1枚。術后10 d開始注水，每隔3 d注水1次，每次注水10～15 mL, 分次完成注水，直至擴張良好; Ⅱ期取出上臂內側皮膚軟組織擴張器，形成上臂皮管，將皮管近端轉移至缺損側耳郭的乳突區(qū); Ⅲ期行皮管斷蒂術，修復乳突區(qū)瘢痕皮膚; Ⅳ期行自體肋軟骨支架全耳再造術，參考Nagata法制作再造耳支架; Ⅴ期立耳，行再造耳耳顱角形成術。見圖5。

A: 術前正面觀; B: 術前左側面觀; C: 術前右側面觀; D: 術前背面觀; E: I期額部、左下頜、左上臂皮膚擴張術后; F: Ⅱ期左上臂皮管轉移至左耳部正面觀; G: 左側面觀; H: Ⅳ期自體肋軟骨耳再造術后正面觀; I: 左側面觀; J: 右側面觀; K: 背面觀。圖5 1例48歲外傷性左側全耳郭缺損畸形患者應用上臂皮管的全耳郭再造術效果

2 結 果

35例經術后隨訪10～24個月，再造耳的耳輪、對耳輪、三角窩等結構存在，形態(tài)良好，耳郭無異位或吸收變形，無瘢痕攣縮，患側再造耳形態(tài)與健側耳基本對稱。顳頂筋膜瓣法再造耳區(qū)無毛發(fā)生長，經過激光脫毛后，再造耳區(qū)仍有少量毛發(fā)生長。

3 討 論

全耳郭缺損畸形包括先天性無耳畸形和獲得性全耳郭缺損畸形，全耳郭缺損畸形的首選治療方法為全耳再造術[3], 其手術要點包括再造耳支架的構建和再造耳支架皮膚的覆蓋[4]。自體肋軟骨耳支架具有強度適中、最接近正常耳軟骨生理特性、組織相容性好、排異反應少、罕有支架外露等優(yōu)點，是目前公認的首選耳再造支架材料[5]。

全耳郭缺損的患者通常存在覆蓋再造耳支架的皮膚軟組織少、乳突區(qū)皮膚組織完整性被破壞、瘢痕形成等問題，大大增加了耳再造手術的難度，因此解決再造耳支架皮膚覆蓋是影響手術成功的關鍵因素之一。乳突區(qū)皮膚的顏色、質地與耳部皮膚最為接近，因此Brent和Nagata開創(chuàng)的乳突區(qū)皮瓣法仍是國內外首選的耳再造術式[6]。對于全耳郭缺損畸形患者，若存在發(fā)際線低、乳突區(qū)可用的無毛發(fā)區(qū)皮膚量少等問題，可采用激光脫毛法結合皮膚軟組織擴張法[7], 也可采用去除毛囊、皮瓣回植法。但對于耳周瘢痕面積較大、皮膚軟組織條件差的獲得性全耳郭缺損畸形患者，不宜采用皮膚擴張法[8], 可選擇顳筋膜瓣結合游離植皮法作為替代。

顳筋膜瓣覆蓋法[9]的優(yōu)點是顳淺筋膜具有豐富的血供和較薄的軟組織，使再造耳輪廓顯現(xiàn)清晰; 其缺點是對顳淺筋膜瓣區(qū)皮膚要求高，皮膚軟組織條件差的后天性無耳畸形患者無法適用，且顳淺筋膜瓣解剖復雜，一旦出現(xiàn)血運障礙、植皮壞死、耳支架外露，修復都非常困難。因此，覆蓋耳支架的皮瓣應首選耳后乳突區(qū)皮瓣或擴張皮瓣。若顳頂筋膜瓣也被破壞，手術難度則更大，可選擇上臂內側皮管法。上臂內側皮膚具有血供豐富、部位隱蔽、質地柔軟、富有彈性、色澤適中、光滑無毛等優(yōu)點，是理想的耳部缺損供皮區(qū)[10], 尤其適用于全耳郭缺損、耳周皮膚軟組織條件差的患者。全耳郭缺損畸形患者無耳垂結構，可通過軟骨支架墊高耳垂區(qū)，形成類似耳垂的結構。

總之，全耳郭缺損畸形耳再造術是極具挑戰(zhàn)性的整形外科技術，對雕刻耳支架技術要求極高，可覆蓋再造耳支架的皮膚軟組織少，臨床需根據(jù)全耳郭缺損畸形患者的病因來充分評估患區(qū)和供區(qū)的條件，選擇最恰當?shù)氖中g時機和最適宜的手術方式，以獲得最佳的術后效果。