老年糖尿病腎病維持性血液透析病人低血糖恐懼感現(xiàn)狀及影響因素分析

李饒 袁麗 陳林 袁懷紅 陳輝 廖周誼

糖尿病腎病是終末期腎病的首要原因。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病的主要治療方式之一，但透析會引起糖尿病病人更大的血糖波動[1]，尤其會增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而低血糖又可增加病人心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用甚至導(dǎo)致病人死亡[3]。一項(xiàng)回顧性研究表明，51%行血透的住院糖尿病病人發(fā)生過低血糖[4]。低血糖出現(xiàn)時(shí)所帶來的不舒適感和生命的潛在威脅可能誘發(fā)病人產(chǎn)生低血糖恐懼感，進(jìn)一步影響病人治療依從性[5]、血糖控制和生活質(zhì)量[6]等。而針對糖尿病MHD病人低血糖恐懼感的相關(guān)研究甚少，本文旨在探究老年糖尿病病人MHD期間血糖管理和低血糖恐懼感的現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床制訂老年糖尿病MHD病人血糖管理和心理護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年5～12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院血透中心進(jìn)行MHD治療的97例糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；進(jìn)行常規(guī)透析3個(gè)月以上；意識清楚；有一定的溝通交流能力；知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理；繼發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥；伴有惡性腫瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表：通過文獻(xiàn)檢索和專家咨詢，由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、居住方式、職業(yè)等，疾病特征資料：糖尿病病程、血液透析年限、降糖方案、透析前血糖情況、透析中是否加餐、加餐量、近1個(gè)月低血糖發(fā)生情況、接受低血糖預(yù)防教育等。接受低血糖相關(guān)健康教育指病人參加過低血糖知識及預(yù)防和處理措施的宣教或課程。

1.2.2 低血糖恐懼感量表：該量表是在Cox等編制的第一版量表的基礎(chǔ)上，由穆純[7]將其漢化而成，共33個(gè)條目，包括行為和憂慮2個(gè)分量表。行為部分評估病人為避免低血糖及低血糖后果而產(chǎn)生的行為，憂慮部分評估病人因低血糖經(jīng)歷而產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮的心理狀態(tài)。量表采用Likter 5級評分法，總分0～132分，得分越高，表明低血糖恐懼感程度越高。本研究測得該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.843。

1.3 資料收集 采用問卷調(diào)查法，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的血透中心護(hù)士擔(dān)任調(diào)查員。首先和研究對象溝通，闡明研究意義及目的，征得病人同意后，進(jìn)行問卷調(diào)查。一般資料部分條目通過電子病歷信息系統(tǒng)查閱。本次調(diào)查為匿名調(diào)查，問卷當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷104份，回收97份，有效率為93.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料服從正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析或Pearson相關(guān)分析。低血糖恐懼感的多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感現(xiàn)狀 本研究共納入研究對象97例，其中男57例，女40例，年齡60～88歲，平均(68.61±7.70)歲，BMI為24.35±3.44，低血糖恐懼感量表得分3～70分，平均(40.02±15.00)分。將97例病人的低血糖恐懼感量表各條目得分相加，排名前10的條目見表1。

表1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感現(xiàn)狀(n=97，分)

2.2 影響老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，是否使用藥物降糖方案、血液透析年限、透析中是否加餐、近1個(gè)月是否發(fā)生過低血糖是老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3 影響老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的多因素分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，將低血糖恐懼感評分作為因變量，將降糖方案(否=0，是=1)、血液透析年限(原值)、透析中加餐(否=0，是=1)、近1個(gè)月發(fā)生過低血糖(否=0，是=1)作為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，近1個(gè)月發(fā)生過低血糖、血液透析年限是老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感影響因素的多元線性回歸分析

2.4 老年糖尿病腎病MHD病人透析期間血糖管理方案現(xiàn)狀 采用胰島素治療方案者中，透析前一餐不注射胰島素的病人所占比例最多，為50.7%；采用口服降糖藥治療方案者中，透析前一餐按原劑量口服降糖藥的病人所占比例最多，為61.1%。透析中加餐的病人選擇在血透1～2 h時(shí)加餐人數(shù)最多，占78.8%，且大部分人會進(jìn)食50～100 g主食。見表4。

表4 糖尿病腎病MHD病人透析期血糖管理方案現(xiàn)狀

3 討論

3.1 老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感處于較高水平 本次調(diào)查的97例老年糖尿病MHD病人的低血糖恐懼感量表得分為(40.02±15.00)分，高于潘政雯等[8]對糖尿病病人的研究[31(16.25，46.75)分]，這可能與血透病人血糖波動更大，尤其是透析期間易出現(xiàn)低血糖情況[9]，更易引發(fā)病人低血糖恐懼感有關(guān)。老年糖尿病MHD病人低血糖恐懼感排在前兩位的條目是“為避免低血糖而隨身攜帶糖塊或碳水化合物”和“當(dāng)我一感到有低血糖的跡象，我就吃些東西”，說明病人知曉低血糖的預(yù)防措施，因擔(dān)心發(fā)生低血糖，而提前做好準(zhǔn)備。低血糖恐懼感排名前10的條目還包括“保證外出有人陪同”“限制駕駛(汽車/自行車)”“確保周圍有人陪同”“減少出游或旅行”，與黃碩果等[10]的研究一致，這可能與病人擔(dān)心獨(dú)自在外發(fā)生低血糖時(shí)沒人幫助，而產(chǎn)生對他人的依賴有關(guān)。病人因恐懼發(fā)生低血糖會“限制運(yùn)動/體力活動”，分析原因可能是病人擔(dān)心活動后因出現(xiàn)低血糖而發(fā)生意外，從而控制活動量。“當(dāng)我要發(fā)生低血糖的時(shí)候，自己沒有意識到”是低血糖恐懼感排名第10的條目，與趙影等[11]的研究結(jié)果相似，這可能與無癥狀低血糖常是監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的，如未監(jiān)測，病人自身不能及時(shí)感知。以上說明低血糖恐懼感在一定程度上影響了病人的心理狀態(tài)和日常生活，為避免發(fā)生低血糖，病人可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的血糖管理方式，如限制活動、增加進(jìn)食量、不規(guī)律用藥等，尤其針對糖尿病MHD病人，其血糖管理難度更大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好家屬和病人的共同教育，尤其對于老年病人，確保外出時(shí)家屬陪伴，并制定適合血透病人的規(guī)范化、科學(xué)性活動方案，同時(shí)做好定期血糖監(jiān)測，以減少病人日常生活中低血糖的恐懼程度，改善病人心理狀態(tài)。

3.2 不同特征老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感水平不同

3.2.1 疾病特征影響病人低血糖恐懼感：本研究顯示，血液透析年限是低血糖恐懼感的獨(dú)立影響因素。分析原因可能是隨著血透年限的增加，病人感知低血糖的次數(shù)也越多，而因低血糖產(chǎn)生的生理和心理的不適容易使病人產(chǎn)生恐懼感。因此，對血透病程長者幫助其記錄低血糖事件，并采用壓力接種訓(xùn)練[12]，對糖尿病血透病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其控糖信心，降低低血糖恐懼感，改善病人血糖水平。

3.2.2 血糖情況影響病人低血糖恐懼感：本研究顯示，近1個(gè)月發(fā)生過低血糖者其低血糖恐懼感更強(qiáng)，與周虹等[13]和Anderbro等[14]的研究結(jié)果相似，表明低血糖頻次越多或因低血糖住院者，低血糖恐懼感越強(qiáng)。分析原因可能是低血糖發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，病人對低血糖的不適體驗(yàn)感觸較深，對日常生活工作的不良影響大，尤其是頻發(fā)低血糖或出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖者更明顯，因而更易再次產(chǎn)生恐懼。因此，需具體分析血透病人低血糖發(fā)生的原因，尤其結(jié)合血透管理特點(diǎn)，避免低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，教育其識別低血糖發(fā)生的早期表現(xiàn)，及時(shí)處理低血糖，避免病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件，以降低低血糖恐懼感。

3.3 老年糖尿病腎病MHD病人透析期間血透管理方案現(xiàn)狀 糖尿病MHD病人的低血糖管理比一般糖尿病病人更困難，因病人透析治療會使血糖下降，尤其是透析開始后2～3 h易出現(xiàn)低血糖[15]。降糖藥物尤其是胰島素使用不合理，是糖尿病病人出現(xiàn)低血糖的重要原因之一[16]。本研究結(jié)果顯示，有34.2%胰島素治療病人未進(jìn)行透析前一餐的胰島素管理，依然按照原劑量注射胰島素，而指南建議透析當(dāng)日可減量或停用透析前一次胰島素，透析時(shí)或透析后監(jiān)測血糖，根據(jù)情況決定是否追加胰島素[17]。另外，有68.0%的病人選擇在透析過程中加餐，其中多數(shù)病人選擇在透析1～2 h之間，進(jìn)食主食50～100 g，與楊俐嫻[18]的研究中病人加餐的情況相似。表明本研究中大部分血透病人采取了適合自身的血糖管理方案，但仍有不足之處，建議今后應(yīng)針對老年糖尿病MHD病人的血糖波動特點(diǎn)，制定治療方案時(shí)需特別關(guān)注透析日的血糖管理包括藥物、飲食等，以規(guī)范個(gè)體化血透病人血糖管理方案，避免低血糖發(fā)生，減少病人低血糖恐懼感。

本研究結(jié)果表明，老年糖尿病MHD病人存在一定程度的低血糖恐懼感，其中近1個(gè)月發(fā)生過低血糖和血液透析年限均是病人恐懼心理的獨(dú)立影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員工作中應(yīng)該著重關(guān)注這兩類病人，提高對老年糖尿病腎病MHD病人低血糖恐懼感的關(guān)注度，做到早期識別、早期干預(yù)，通過藥物管理、飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理等，改善病人血糖管理，降低低血糖恐懼感，提高病人生活質(zhì)量。本研究為小樣本單中心橫斷面調(diào)查，納入的研究對象均來自同一家醫(yī)院，樣本來源受限，未來將開展多中心調(diào)查，并探索個(gè)性化血糖管理方案，保障病人血透期間安全有效控糖，改善病人低血糖恐懼心理。