沙庫巴曲纈沙坦對高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者心功能的影響

武云濤，王玉紅，姚璐，陳艷梅，劉立新，畢磊，田國祥

隨著人口老齡化及醫(yī)療診治技術(shù)水平的不斷提高，高齡老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜⒙孕牧λソ叩陌l(fā)病率逐年升高。心功能不全嚴重影響高齡老年患者的生活質(zhì)量，再住院率高，醫(yī)療花費高，死亡率高[1]。治療慢性心力衰竭由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管逐漸向抑制心肌重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)方面轉(zhuǎn)變，治療慢性心力衰竭“金三角”三聯(lián)藥物奠定了治療心力衰竭的基石，有效改善了患者的臨床癥狀及預后[2]。近年來，已有相關(guān)研究報道沙庫巴曲纈沙坦鈉片成為治療慢性心力衰竭新的藥物。但高齡老年人群因器官功能的自然老化，腎功能逐年減退，用藥有其臨床特殊性。本文觀察沙庫巴曲纈沙坦鈉片對高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者心功能的影響，進一步改善高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的心功能，以提高高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2021年6月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心老年醫(yī)學科心血管病區(qū)住院及門診就診的高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者125例，其中使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的患者65例為研究組，其余60例為對照組，研究組中男性59例，女性6例，年齡80～99歲，平均年齡為（86.6±4.2）歲。對照組中男性55例，女性5例，年齡80～99歲，平均年齡為（87.1±5.0）歲。納入標準：①年齡≥80歲；②冠心病的診斷入選既往有急性心肌梗死病史或已至少一次行經(jīng)皮冠狀動脈脈介入治療（PCI），或已行冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）；③心力衰竭診斷標準與治療原則均依據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會2018年修訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]入選按紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者，且滿足血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞1800 pg/ml（正常參考值0～123 pg/ml，年齡＞75歲參考值1800 pg/ml），合并舒張功能不全，左室射血分數(shù)（LVEF）≤45%。患者主要合并疾病包括高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、周圍動脈硬化癥等。排除標準：急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性腦梗死；嚴重肝腎功能不全、心源性休克、體位性低血壓、惡性腫瘤、腎動脈狹窄、長期臥床、老年癡呆患者。

1.2 研究方法所有入選患者均按指南要求予以標準化冠心病二級預防及抗心力衰竭治療，給予硝酸酯類擴張冠狀動脈及改善心功能、他汀類調(diào)脂、抗血小板類藥物、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯等治療。其他根據(jù)不同病情使用相關(guān)藥物（主要為降血糖類及治療前列腺增生的藥物）。研究組患者停用ACEI/ARB類藥物，根據(jù)血壓情況給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片12.5～50 mg，2/d口服，注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥劑量。心功能改善標準按紐約心功能分級改善Ⅱ級以上判定為顯效；改善1級為有效；無改善或加重判定為無效；臨床有效率為（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。同時觀察其治療前、治療12周后6分鐘步行距離（6MWD）、NT-proBNP、LVEF的變化及不良反應發(fā)生情況。采用西門子Sequoia512型超聲心動圖測定患者LVEF參數(shù)；采用西門子centaur xp光化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套試劑盒測定血清NT-proBNP評價臨床療效。入選病例如觀察治療過程中合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、休克、重癥肺部感染之一剔出研究。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗；兩因素之間的相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 沙庫巴曲纈沙坦鈉片應用情況研究組65例冠心病合并慢性心力衰竭患者中，1例發(fā)生急性左心衰竭，1例因合并重癥肺部感染誘發(fā)心腎功能衰竭死亡剔除研究。

2.2 沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療前后心功能改善情況

2.2.1 治療前后心功能紐約分級改善情況與治療前相比，患者心功能分級明顯改善，與對照組相比，研究組臨床有效率92.3%，對照組為70%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。

表1 治療后NYHA心功能分級改善情況

2.2.2 6MWD、NT-proBNP及LVEF的變化兩組患者6MWD、NT-proBNP、 LVEF指標均較治療前無明顯差異（P＞0.05）。治療12周后與治療前相比，NT-proBNP顯著降低，6MWD 、LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療12周后研究組的6MWD高于對照組，NT-proBNP低于對照組； LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者6MWD、NT-proBNP及LVEF變化情況

2.3 沙庫巴曲纈沙坦鈉片不良反應比較兩組治療中不良反應均較輕微，研究組中低血壓2例，肌酐增高1例，血鉀升高1例。對照組中低血壓2例，肌酐增高2例，血鉀升高1例；兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.4 各因素之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，基線時心功能分級與NT-proBNP呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.601, 與LVEF呈負相關(guān)，r為-0.587（P均＜0.05），與6MWD呈正相關(guān)，r為0.601。NT-proBNP與LVEF呈負相關(guān)，r為-0.480（P均＜0.05）。6MWD與LVEF呈正相關(guān)，r為0.601（P均＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化進程加速，心力衰竭患者不斷增多，已成為重要的社會公共衛(wèi)生問題[3]。慢性心力衰竭主要的病理機制是心肌重塑和心肌重構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活與心肌重構(gòu)相關(guān)。冠心病合并心力衰竭時因交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，加重心力衰竭的癥狀。過去治療慢性心力衰竭由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管逐漸向抑制心肌重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)方面轉(zhuǎn)變，有效改善患者的臨床癥狀及預后，但對心力衰竭患者的生存質(zhì)量、再入院率及死亡率的改善有限。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，主要由沙庫巴曲和纈沙坦按1:1的比例復合而成[4]。纈沙坦可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮排鈉、利尿、降低醛固酮的釋放，抑制心肌重塑。沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶而升高利鈉肽水平，起到排鈉、利尿、擴血管的作用，另外沙庫巴曲還可代謝為有活性的腦啡肽酶抑制劑LBQ65，抑制腦啡肽酶產(chǎn)生[5,6]，進而提高利鈉肽水平，擴張血管，進而降低心臟前后負荷，抑制心肌重構(gòu)的作用[7,8]。該藥同時有效的解決了單用腦啡肽酶抑制劑致患者血管緊張素水平升高，而利鈉肽血管舒張作用有限的問題，具有更強的抗心力衰竭作用[9-11]，顯著改善心功能[12]，降低死亡率[13]。

本研究入選按紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ的患者，且滿足血漿 NT-proBNP＞1800 pg/ml（正常參考值0～123 pg/ml），年齡＞75歲診斷心力衰竭的參考值為＞1800 pg/ml[14]，合并舒張功能不全，LVEF≤45%。應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療65例冠心病合并心功能不全患者中，治療中1例發(fā)生急性左心衰竭，分析與高齡、冠狀動脈多支病變，已多次血運重建因不適合再次血運重建，藥物治療期間合并急性心力衰竭。1例因合并肺部感染誘發(fā)心腎功能衰竭死亡，分析與年齡高，基礎(chǔ)疾病多，合并肺部感染，抗感染治療導致腎功能衰竭，心功能進一步惡化死亡有關(guān)。其余入組人群與治療前相比，心功能分級明顯改善，NT-proBNP顯著降低（P＜0.05）。6MWD和LVEF與治療前比較明顯升高（P＜0.05）。治療12周后研究組的6MWD高于對照組，NT-proBNP低于對照組；LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。不良反應發(fā)生少，有低血壓2例，肌酐增高1例，血鉀升高1例。觀察部分心力衰竭患者因血壓低不能耐受ACEI/ARB，小劑量滴定沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后血壓較前增高，分析與改善心功能，提高射血分數(shù)有關(guān)。對于高齡冠心病合并心力衰竭患者因冠狀動脈已沒有機會再次血運重建，藥物保守治療心功能改善差，認為冠狀動脈血運不改善，心功能改善的程度有限。通過本研究發(fā)現(xiàn)與治療慢性心力衰竭“金三角”三聯(lián)藥物相比，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療高齡老年冠心病合并慢性心力衰竭患者的心功能明顯改善，心功能分級提高，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對高齡老年冠心病合并心功能不全患者可降低心力衰竭生物標志物NT-proBNP、提高LVEF、6MWD方面有較好療效；尤其是提高生活質(zhì)量方面較為明顯，減少了患者的再入院率。因本研究樣本量較小，隨訪時間短，對于高齡老年冠心病合并心功能不全患者需更多更大樣本量、更長時間的隨訪來驗證沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善患者的心功能和預后。