創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用研究*

高 銘，韓 濤，池靖涵，杜振蘭，楊常栓，侯 豫，花少棟

(中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)學(xué)部，北京 100700)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床的重要階段，也是將書本知識和臨床相結(jié)合的過程，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)不可或缺[1]。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的呼聲越來越高，這就要求我們對規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師不僅要重視臨床理論、臨床技能的培養(yǎng)，而且還要統(tǒng)籌考慮學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)[2-3]。多年的臨床實(shí)踐使我們認(rèn)識到，兒科臨床醫(yī)療工作煩鎖、忙碌且辛苦，醫(yī)生既要解決患兒的病痛，又要安撫家長情緒；同時家長的期望值過高，兒科醫(yī)師面臨的醫(yī)患矛盾不斷凸顯。作為兒科醫(yī)生，良好的人文素質(zhì)是業(yè)務(wù)素質(zhì)、文化素質(zhì)和心理素質(zhì)的基石。加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，有助于提升兒科規(guī)培醫(yī)師的溝通技能，同時也幫助其心理健康發(fā)展，樹立健康、積極、向上的工作態(tài)度。雖然在校期間兒科規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等知識都進(jìn)行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，但是其以理論知識為主，教育內(nèi)容及形式單一，缺乏具體臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)過程，而且傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)也缺乏針對性的教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)方法[4-5]。為了提高兒科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，加強(qiáng)其有效的醫(yī)患溝通能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部對參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師制定了“住培每月開展醫(yī)學(xué)人文教育”制度(以下稱“創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育”)，采取了多種教育形式及內(nèi)容，取得了良好的效果，報道如下。

1 研究對象及方法

選擇2017年1月—2020年2月在中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)學(xué)部進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的60名兒科醫(yī)師為研究對象(其中2017年 13人、 2018年11人、2019年17人、2020年19人)，60名醫(yī)師均同意加入該研究，2022年3月結(jié)束隨訪。采用隨機(jī)分組的方法，分成實(shí)驗(yàn)組36人完成創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育，對照組24人采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文教育方法及內(nèi)容。采用問卷調(diào)查的方法，分別對所有規(guī)培醫(yī)師于規(guī)培開始時進(jìn)行第1次測試(近期測試)及規(guī)培滿2年后進(jìn)行第2次測試(遠(yuǎn)期測試)兒科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)情況。

1.1 具體培訓(xùn)方案

課程組織方式：①課前先將分享的人文課案例提前2周在“兒科規(guī)范化培訓(xùn)群”發(fā)布，提前了解授課內(nèi)容，準(zhǔn)備好課上分享感受；②醫(yī)學(xué)人文課每月授課一次，每月第二周的周四中午12∶30-14∶00由一位兒科具有高級職稱的指導(dǎo)老師分析、講解臨床實(shí)踐案例，學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)討論；③課后鼓勵大家互動、評論。評論主要針對自己在臨床實(shí)踐中詢問病史、體格檢查、病情告知、獲得知情同意等方面與家屬溝通上的困惑，并對這些問題進(jìn)一步研討，共同學(xué)習(xí)提高；④規(guī)范化培訓(xùn)的基地秘書每月月底對其分享的內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行考核，成績分為三個等級：優(yōu)秀、合格、不合格。

課程設(shè)置內(nèi)容：①增加緊扣臨床實(shí)際的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)相關(guān)知識，理論和實(shí)際案例相結(jié)合，提高醫(yī)患溝通能力、病情告知能力等技能培訓(xùn)；②邀請臨床專家和人文社科類專家講解《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)；③輪轉(zhuǎn)科室開設(shè)“兒科患兒及家屬的管理”“接診的藝術(shù)”等講座，幫助規(guī)培醫(yī)師強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理觀念，樹立全心全意為患者服務(wù)意識；④定期結(jié)合醫(yī)患糾紛具體案例進(jìn)行分組討論，剖析和學(xué)習(xí)如何更好地與患兒及家屬進(jìn)行溝通，同時做到自我保護(hù)。

臨床“一對一”帶教老師：①住培基地選取工作責(zé)任心強(qiáng)、評價較好，各方面較為優(yōu)秀的兒科醫(yī)師作為帶教老師；②帶教中要求融入人文關(guān)懷，根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的性格、興趣、畢業(yè)院校等不同，為他們擬定不同的培養(yǎng)方案，在臨床教學(xué)中實(shí)踐人文教育，起到言傳身教的作用；③指導(dǎo)老師在臨床帶教中，注重人文素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力及避免和解決醫(yī)療糾紛能力的培養(yǎng)；④要求帶教老師靈活采用問題導(dǎo)向式及主動參與式方法，加強(qiáng)教學(xué)活動的互動及體驗(yàn)性，通過觀察及鍛煉，促使其禮貌用語、語言技巧、個人形象、換位思考、有效溝通能力及自信心建立等方面的整體提升。

1.2 效果評價方法

對于完成規(guī)培的60名醫(yī)師分別用問卷調(diào)查的方法(分為自我評分及帶教老師評分兩種)，對規(guī)培醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)進(jìn)行近期測試及遠(yuǎn)期測試：包括職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神5項(xiàng)；對規(guī)培醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的評價采用Likert 5分制(人文素養(yǎng)非常強(qiáng)為5分、比較強(qiáng)為4分、強(qiáng)為3分、一般為2分、差為1分)。隨訪結(jié)束后根據(jù)60名規(guī)培醫(yī)師近期測試與遠(yuǎn)期測試的人文素養(yǎng)(職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神)自我評分及帶教老師評分結(jié)果，統(tǒng)計(jì)比較實(shí)驗(yàn)組與對照組的人文素養(yǎng)提高人數(shù)(提高分差大于等于2分的為有提高，提高分差小于2分的為無提高)。另外，針對36名實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師在開展創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育后的自我評分及帶教老師評分情況,比較近期測試與遠(yuǎn)期測試的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)(職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神)的評分提高人數(shù)。同時隨訪結(jié)束后，對比評價實(shí)驗(yàn)組與對照組的醫(yī)學(xué)人文教育的效果差異：主要內(nèi)容包括提升規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)榮譽(yù)感人數(shù)比率(自我評價)，提高醫(yī)患溝通能力人數(shù)比率(帶教老師評價)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率(統(tǒng)計(jì)個人醫(yī)療糾紛及投訴情況)、家屬滿意率(家屬滿意度調(diào)查問卷)、完成個人科研創(chuàng)新成果(發(fā)表文章、獲得專利)人數(shù)比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，問卷一致性程度克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’sα)為0.94，變量間的相關(guān)性KMO值為0.86；統(tǒng)計(jì)描述性資料使用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參與本研究的60名規(guī)培醫(yī)師中，實(shí)驗(yàn)組36人，對照組24人；女性41人，男性19人；年齡(22．31±1．47)歲；本院規(guī)培醫(yī)師15人，社會招收的規(guī)培醫(yī)師27人，在讀專業(yè)碩士研究生18人。

2.2 醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)情況

60名規(guī)培醫(yī)師均按照安排完成了規(guī)范化培訓(xùn)及調(diào)查問卷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組比對照組在職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神的自我評分提高人數(shù)無明顯差異(P>0.05)(見表1)，但帶教老師評分提高人數(shù)除創(chuàng)新精神外均有提高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。36名實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師每月總結(jié)技能培訓(xùn)、講座、案例討論會及參與臨床實(shí)踐的情況，最終匯總各項(xiàng)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)科目的考核成績：優(yōu)秀31人(優(yōu)秀率86.11%)、合格5人、不合格0人。實(shí)驗(yàn)組開展創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育后,遠(yuǎn)期測試比近期測試的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)觀測5項(xiàng)指標(biāo)(職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神)的自我評分提高人數(shù)均有明顯增加。實(shí)驗(yàn)組36名規(guī)培醫(yī)師的帶教老師評分提高人數(shù)，遠(yuǎn)期測試比近期測試的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)4項(xiàng)指標(biāo)(職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識)有明顯增加。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組規(guī)培醫(yī)師的近期測試與遠(yuǎn)期測試人文素養(yǎng)自我評分提高人數(shù)比較[n(%)]

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組規(guī)培醫(yī)師的近期測試與遠(yuǎn)期測試人文素養(yǎng)帶教老師評分提高人數(shù)比較[n(%)]

2.3 醫(yī)學(xué)人文教育的其他效果

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文教育效果主要指標(biāo)比較[n(%)]

實(shí)驗(yàn)組比對照組在職業(yè)榮譽(yù)感提升人數(shù)、溝通能力提高人數(shù)、家屬滿意人數(shù)、醫(yī)療糾紛及投訴減少人數(shù)、獲得個人成果人數(shù)均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.03)。另外，我們通過問詢匯總36名規(guī)培醫(yī)師的帶教老師及其主管患者家屬的具體意見也發(fā)現(xiàn)，通過創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育2年的培養(yǎng)，他們認(rèn)識到了醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)的重要性，同時在禮貌用語、個人外表形象、換位思考能力及自信心建立方面也有了相應(yīng)的提高。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)人文教育的意義

隨著人們對于醫(yī)療需求的逐漸提高，除了要求醫(yī)務(wù)工作者具備精湛的醫(yī)療技術(shù)外，其良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及人文關(guān)懷同樣重要?！吨袊逃母锖桶l(fā)展綱要》指出:醫(yī)學(xué)研究和服務(wù)的是人, 因此，醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)療工作者應(yīng)該具有文、理、醫(yī)和多學(xué)科交叉融合的綜合素質(zhì)[6]。醫(yī)學(xué)與人文從來都不是相互獨(dú)立的，醫(yī)學(xué)是科學(xué)價值與人文價值的高度統(tǒng)一[7]。醫(yī)學(xué)人文的精髓應(yīng)該是以人為本體、以辯證思維為方法、以醫(yī)學(xué)價值為核心和宗旨的綜合性學(xué)科。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育需要在職業(yè)理念、核心價值觀、體制監(jiān)督以及人文信仰方面積極鑄造醫(yī)師職業(yè)精神[8]。從醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯一開始就抓好這項(xiàng)工作，有著現(xiàn)實(shí)意義和迫切需求。

3.2 兒科規(guī)培醫(yī)師人文教育現(xiàn)狀

在本研究開始之前，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一部分兒科規(guī)培醫(yī)師剛進(jìn)入臨床階段時，存在禮貌用語不規(guī)范、與患兒及家屬溝通不順暢、不注重個人外表形象、換位思考能力不足、缺乏人文關(guān)懷的理念；同時，缺乏處置醫(yī)患糾紛的能力、缺少醫(yī)學(xué)法律常識、缺少創(chuàng)新精神及存在自信心不足等情況。這導(dǎo)致了一些規(guī)培醫(yī)師的患兒及家屬滿意率相對較低，容易產(chǎn)生誤解，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛及投訴，降低了其職業(yè)榮譽(yù)感，產(chǎn)生了挫敗感，不愿意從事兒科醫(yī)師職業(yè)。另外一部分兒科規(guī)培醫(yī)師存在“以疾病為中心”“以治療為中心”的思想，表現(xiàn)出對“以患者為中心”的理念興趣不高。以上這些都是我們醫(yī)學(xué)人文教育中應(yīng)該加強(qiáng)足夠重視的情況。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)兒科規(guī)培醫(yī)師的部分帶教老師由于臨床工作繁忙，參與度相對較低。帶教老師既是規(guī)培醫(yī)師的臨床技能領(lǐng)路人，也應(yīng)該是其醫(yī)學(xué)人文知識的引導(dǎo)者，言傳身教的實(shí)踐者。帶教老師應(yīng)該幫助他們將書本所學(xué)的理論知識轉(zhuǎn)化成為臨床醫(yī)療技能，在增加職業(yè)榮譽(yù)感的同時，不斷激發(fā)學(xué)生對人類疾病未知領(lǐng)域的探索與征服的愿望，產(chǎn)生科研創(chuàng)新的動能。少談或不談人文的問題，會出現(xiàn)人文教育理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問題[9]。規(guī)范化培訓(xùn)教育，必須結(jié)合臨床實(shí)際，培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)習(xí)人文的興趣，主動學(xué)習(xí)提高人文素養(yǎng)。人文素養(yǎng)的提高，也會提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，會有更多的精力投入專業(yè)學(xué)習(xí)中。

3.3 醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的方法

通過本次研究，研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合既往文獻(xiàn)提出的教育理論及方法總結(jié)出了多種形式相結(jié)合的創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育措施，有效提高了規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)[10-12]。在課程設(shè)置上我們采用了將人文精神與醫(yī)學(xué)教育相融合，理論和實(shí)際相聯(lián)系，采用講座、案例分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)多種學(xué)習(xí)形式相結(jié)合的方法，同時強(qiáng)調(diào)帶教老師的言傳身教，耐心分析和指導(dǎo)，有針對性地談話、監(jiān)督、提醒、鼓勵，增強(qiáng)教育的有效性。另外，在教育內(nèi)容上著力多方面加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)道德教育，做到入腦入心。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文教育旨在通過挖掘人的潛能，喚醒主體自覺，塑造完美人格。在正確的“三觀”及行為規(guī)范引領(lǐng)下，學(xué)會人與自然、人與社會、人與人的正確相處之道[8]。教育環(huán)境上要有良好的人文氛圍，營造大家一起進(jìn)步和學(xué)習(xí)的氣氛，共同進(jìn)步和提高。人文素質(zhì)的培養(yǎng)需要長期潛移默化，不僅需要在醫(yī)學(xué)院校的教育中加強(qiáng)，更需要在畢業(yè)后再教育階段延續(xù)。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，切實(shí)做好人文素質(zhì)的培養(yǎng)，具有多方面的優(yōu)勢。人文精神貫穿人生的整個過程，會隨著人生環(huán)境的不同而發(fā)生改變，只有長期加強(qiáng)自身的主動學(xué)習(xí)及完善才能保持初心，做好一名德才兼?zhèn)涞暮冕t(yī)生。

3.4 醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的效果

時代要求規(guī)培醫(yī)師應(yīng)具備四大素質(zhì)：文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。作為兒科醫(yī)生這一特殊職業(yè)，良好的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)是業(yè)務(wù)素質(zhì)、文化素質(zhì)和心理素質(zhì)的基石。本研究中，60名規(guī)培醫(yī)師近期測試與遠(yuǎn)期測試的人文素養(yǎng)自評結(jié)果表明，第一次自評時平均分均較低，中位數(shù)在1.5～2.0分之間。經(jīng)過兩年學(xué)習(xí)，規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識、創(chuàng)新精神均有不同程度的提高，中位數(shù)在2.5～4.0分之間。但實(shí)驗(yàn)組與對照組的自評分?jǐn)?shù)提高人數(shù)無明顯差別，這表明自評的主觀性較強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)組與對照組的帶教老師評分提高人數(shù)除創(chuàng)新精神無差異外，職業(yè)素養(yǎng)、品德修養(yǎng)、溝通技巧、法律常識均有明顯差異，帶教老師評分的結(jié)果更有客觀性，相對也能反映出人文素質(zhì)教育的效果。另外，實(shí)驗(yàn)組比對照組在提升職業(yè)榮譽(yù)感、提高醫(yī)患溝通能力、提高家屬滿意度、減少醫(yī)療糾紛及投訴方面有明顯改善，但在發(fā)表個人科研創(chuàng)新成果方面無明顯提高。同時，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育對于兒科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧和能力有100%的提高作用。《重建醫(yī)患信任白皮書》強(qiáng)調(diào)：要從根本上緩解中國當(dāng)前的醫(yī)患沖突，應(yīng)將醫(yī)學(xué)生人文教育體系中醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練列為重中之重[13]。緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的重要途徑之一就是提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力，相應(yīng)的也會提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在本研究中，隨著創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育的加強(qiáng)，規(guī)培醫(yī)師也增加了職業(yè)榮譽(yù)感，提高了家屬滿意率，減少了醫(yī)療糾紛。這說明只有醫(yī)生和患者坦誠溝通，相互信任，相互配合，才能有最佳的治療效果。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)力度，也會促使規(guī)培醫(yī)師在工作崗位上快速構(gòu)建良好的醫(yī)患合作關(guān)系。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對醫(yī)生的要求越來越高，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育也顯得越來越重要，對于醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)的方式和方法仍需要不斷探索和完善。研究團(tuán)隊(duì)通過臨床實(shí)踐證實(shí)了創(chuàng)新互動式醫(yī)學(xué)人文教育在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中可以明顯提高其醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。兒科規(guī)培醫(yī)師人文素養(yǎng)的提高有助于醫(yī)院形成良好的人文氛圍，醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度也會發(fā)生明顯的改變，工作由被動變主動，溝通及時充分，幫助患兒家屬解決了力所能及的事情，醫(yī)療糾紛也消滅在了萌芽狀態(tài)，醫(yī)療事故、醫(yī)療投訴的發(fā)生率大幅度下降，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患的雙贏。希望通過不斷完善規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文教育形式和措施，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敬畏生命、熱愛生命的使命感與責(zé)任感，教育他們在今后的工作中不斷認(rèn)識、研究、攻克疾病，領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的真諦，真正成為高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。