平行病歷的研究進展及在中醫(yī)學的應用*

郭峻峰，杜全宇，李 斌，楊 晗，張 怡

(成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

醫(yī)學具有科學與人文的雙重屬性，隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生對于技術(shù)的倚重超過了對患者的關(guān)注。醫(yī)學中的人文屬性在過去的幾十年里逐漸淡化。而醫(yī)學人文的缺乏正是目前診療模式的最大缺口，醫(yī)生和患者都在不斷尋求解決當前問題的方法，促使醫(yī)學人文的回歸、改善醫(yī)患關(guān)系、提高人文關(guān)懷。2001 年，美國哥倫比亞大學醫(yī)學院內(nèi)科教授麗塔·卡倫(Rita Charon)首次提出敘事醫(yī)學 (narrative medicine) 的概念[1]。它是一種“吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”，即醫(yī)生了解患者的疾病故事，并吸收、運用自己的醫(yī)學人文能力解釋出故事背后的深層意義，實現(xiàn)與患者共情的能力，其核心在于共情與反思[2]。但是敘事醫(yī)學目前存在“空殼化”的風險，而平行病歷使敘事醫(yī)學出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)機。平行病歷是敘事醫(yī)學在臨床上反思性寫作的主要表現(xiàn)形式，它打破了傳統(tǒng)病歷的固定套路，將文學敘事的主觀、想象與醫(yī)學的客觀、理性互相糅合，描述真實的疾苦體驗，凸顯疾病對于個人的意義。這有利于提高醫(yī)務人員和患者之間的共情，對治療過程進行反思，從而增進醫(yī)患交流，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。平行病歷要求醫(yī)生聆聽患者，走進患者的世界，這與中醫(yī)學的“整體觀”“辨證論治”“因人制宜”等的理念不謀而合。本文從平行病歷與中醫(yī)人文、平行病歷的發(fā)展概要及寫作方法、平行病歷的作用及評價方法、倫理問題等方面進行探討，對其在國內(nèi)的發(fā)展前景進行展望，以促進中醫(yī)學與人文醫(yī)學的融合發(fā)展。

1 平行病歷與中醫(yī)人文

2005年麗塔·卡倫提出借助書寫“平行病歷”來還原患者對疾病的感受，用文字來描寫患者的疾苦體驗。這種反思性寫作要求醫(yī)生為接診的患者用“非醫(yī)學術(shù)語性”書寫一份人文病歷，同時還要求醫(yī)生走進患者的世界，了解疾病帶給患者身體以外的更深層次影響，包括患者對疾病的理解以及人生觀、生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀的變化[3]。平行病歷是敘事醫(yī)學在臨床的具體表現(xiàn)形式，平行于臨床標準病歷。標準病歷是根據(jù)患者的生理、病理等情況書寫而成的著眼于疾病本身發(fā)生發(fā)展的客觀資料。平行病歷被稱為描寫患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨癥筆記”[4]，是醫(yī)護人員傾聽患者的疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程后，書寫的帶有主觀感受的人文病歷[5]，充滿了共情和反思，平行于標準病歷。近幾年，我國對于平行病歷的研究熱點主要集中在將其理念引進學校及臨床的教育改革中，以及小范圍的臨床實踐上，其中中醫(yī)與平行病歷的結(jié)合成為我國的一大特色研究[6]。

中醫(yī)學在其幾千年的發(fā)展史中處處體現(xiàn)著人文情懷，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，中醫(yī)學即倡導以人為本，了解社會環(huán)境對人的影響，強調(diào)觀察人情，注意診療易發(fā)之過失，提倡醫(yī)之四德，診治貫穿人文情懷，貫徹醫(yī)患配合，而標本相得[7]。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中提出，為醫(yī)者當“見彼苦惱，若己有之”，對患者有感同身受的心，先發(fā)“大慈惻隱之心”“誓愿普救含靈之苦”[8]，指出醫(yī)者需要有仁愛、向善之心。這與敘事醫(yī)學強調(diào)人文回歸，關(guān)注患者的主觀體驗，與患者共情相一致，兩者存在先天共鳴[9]。

中醫(yī)學的人文屬性和整體觀特點，使中醫(yī)醫(yī)案與平行病歷具有相似之處。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)治病時對有關(guān)癥狀、處方、用藥等的記錄，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式，不僅是醫(yī)療活動的真實記錄，而且還反映了醫(yī)家的臨床經(jīng)驗及思維活動，這與平行病歷反思性寫作的核心內(nèi)涵相似。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中嘆曰：“但遷就既礙于病情，不遷就又礙于人情，有必不可遷就之病情，而復有不得不遷就之人情，且奈之何哉!故曰：戛戛乎難之矣!”這句話道出了醫(yī)者的難處，只有把醫(yī)學技術(shù)與人文精神相結(jié)合才能有效解決醫(yī)患溝通不足的問題[10]。

2 平行病歷的發(fā)展概要及寫作方法

2.1 西醫(yī)平行病歷發(fā)展概要及寫作方法

當前，平行病歷是醫(yī)學人文和醫(yī)學教育界的熱門課題，在我國開始受到普遍關(guān)注。2011年，北京大學召開敘事醫(yī)學座談會，韓啟德院士提出“現(xiàn)代醫(yī)學不僅要講證據(jù)，還要會講故事”的觀點，引起醫(yī)療界共鳴。此后，陸續(xù)一些醫(yī)學院校將敘事醫(yī)學納入臨床醫(yī)學生培養(yǎng)計劃[11]。2018年，《敘事醫(yī)學》雜志創(chuàng)刊。國家衛(wèi)健委立項了“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《敘事醫(yī)學》編寫項目[12]，標志著敘事醫(yī)學逐漸被納入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，而平行病歷作為敘事醫(yī)學的主要形式在醫(yī)學教育和臨床工作中得以推廣。

西醫(yī)平行病歷的書寫沒有絕對標準，通常是醫(yī)務人員用日常話語去描述患者的主觀感受，與患者共情疾病體驗，并反思診療過程中的不足及改進的方向[13]。其主要內(nèi)容包括[14]：①患者所感受到的痛苦經(jīng)歷以及對病情的擔憂；②醫(yī)患雙方對疾病認識的差異以及共同參與的診療決策；③診療過程中患者不同階段的心理狀況；④醫(yī)患互動、醫(yī)患共創(chuàng)的故事；⑤患者對預后的看法以及對醫(yī)生的評價；⑥患者的倫理及法律訴求；⑦醫(yī)護人文關(guān)懷等內(nèi)容。此外，還應包括患者的疾病情況、情緒狀況、文化背景、家庭情況、社會背景等基礎內(nèi)容。平行病歷寫作的主要步驟包括擬定提綱、詳列提問線索及策略、展開交流、記錄和修飾病歷等。因為患者的情感和觀點會隨著病情及社會的進展而發(fā)生變化，所以書寫平行病歷前要和患者多交流，并隨著病情進展過程逐步完善病歷[15]。醫(yī)務工作者通過書寫平行病歷，更好地從多方面、多維度體恤患者，給予患者更多的幫助與安慰。

2.2 中醫(yī)平行病歷的發(fā)展概要及寫作方法

2015年中國中醫(yī)科學院提出了中醫(yī)平行病歷的構(gòu)建。劉珍珠等[16]在2016年發(fā)表了有關(guān)中醫(yī)平行病歷的研究論文，認為中醫(yī)平行病歷應考慮我國中醫(yī)臨床的實際情況，結(jié)合中醫(yī)自身特點與西方平行病歷的范式。2017年“敘事醫(yī)學與中醫(yī)平行病歷構(gòu)建研討會”在北京召開[17]，總結(jié)了平行病歷以及古代醫(yī)案醫(yī)話與現(xiàn)代平行病歷的關(guān)聯(lián)，提出了構(gòu)建中醫(yī)平行病歷的步驟、框架與條目等內(nèi)容。隨后，王昊等[18]提出了中醫(yī)平行病歷的概念，即中醫(yī)平行病歷是在中醫(yī)學臨床實踐中記錄、解析患者病痛與醫(yī)者反思診療過程的敘議結(jié)合的臨床人文病歷。謝穎楨等[19]認為構(gòu)建中醫(yī)平行病歷，有助于弘揚中醫(yī)人文精神，提高敘事能力，使醫(yī)務工作者更加關(guān)注患者，體會患者的經(jīng)歷，反思自己的實踐，從而更好地實踐醫(yī)學中的人文關(guān)懷。

中醫(yī)平行病歷源于西醫(yī)平行病歷，在體現(xiàn)敘事醫(yī)學核心內(nèi)涵的基礎上，還強調(diào)從望聞問切、中醫(yī)病因病機、辨證論治以及理法方藥等中醫(yī)思維的反思與感悟方面來體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。中醫(yī)平行病歷的主要內(nèi)容包括患者印象、故事講述、醫(yī)者反思按語3個主要部分[18]。其中反思按語應注重邏輯性和思想深度, 態(tài)度應積極正向, 充分尊重患者的故事, 重視醫(yī)患互動, 強調(diào)醫(yī)患共同成長, 推動和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。中醫(yī)平行病歷的訪談提綱包括了疾病情況、治療體驗、心理狀況、人格特征、個人經(jīng)歷、家庭情況、社會情況、疾病觀和價值觀等方面。

目前，多家醫(yī)院已經(jīng)開展對中醫(yī)平行病歷書寫的試驗。高靜等[20]以上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院為試點，引入了“敘事醫(yī)學”理念，通過制定實施方案及考核機制，要求參與培訓的人員書寫中醫(yī)平行病歷，提高了醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)與共情能力。王昊等[21]以河北雄安新區(qū)容城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科為試點，對參與的醫(yī)者進行培訓，并要求撰寫平行病歷，展示醫(yī)療過程中未被注意而細致入微的思考與體會。

目前，《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》均要求對中醫(yī)住院醫(yī)師進行人文素質(zhì)的培養(yǎng)[22]。醫(yī)學回歸人文，中醫(yī)平行病歷的出現(xiàn)是對中醫(yī)人文精神的傳承和創(chuàng)新，對于中醫(yī)人文意識的發(fā)展具有重要意義。中/西醫(yī)平行病歷書寫方法及中醫(yī)平行病歷特點見表1。

表1 中/西醫(yī)平行病歷書寫方法及中醫(yī)平行病歷特點

3 平行病歷的作用及評價方法

平行病歷目前多應用于惡性腫瘤[6]、心理疾病[25]、皮膚病[26]、男科病[27]以及多種慢性疾病[28]中，其作用可概括為三方面：第一，對患者的生活和情緒等方面產(chǎn)生正面性效應。Banfi等[29]統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)平行病歷可以減少診療時間并提高患者生存質(zhì)量；Devincentis等[30]在臨床上發(fā)現(xiàn)平行病歷可以減少患者的焦慮、抑郁等負面情緒；第二，對醫(yī)生有提高工作效率、緩解職業(yè)倦怠等正面性效應。Palandri等[31]認為平行病歷可以指導臨床工作，可以為臨床上的問題和需求創(chuàng)建最優(yōu)的解決方案；劉陽等[32]認為平行病歷可以激發(fā)醫(yī)護工作者的工作潛能，緩解職業(yè)倦?。坏谌?，平行病歷可加強醫(yī)患溝通，對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生正面效應。陳向凡等[33]通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在敘事醫(yī)學及平行病歷的干預下，醫(yī)護與患者之間的溝通得到了加強，緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系。

由此可見，書寫平行病歷對醫(yī)患雙方都有積極作用，這些作用可采用定量量表評價。平行病歷的常用評價量表包括患者報告的臨床結(jié)局(patient reported outcome, PRO)、Jefferson同理心量表(the Jefferson Scale of empathy,JSE)、醫(yī)生職業(yè)倦怠量表(doctor burnout scale)、醫(yī)患關(guān)系問卷(difficult doctor patient relationship questionnaire 10-Item version, DDPRQ-10)等。

PRO是一個含義很廣又未完全統(tǒng)一的術(shù)語，它是指直接來源于患者的主觀評估, 包括對其癥狀、功能、健康、健康相關(guān)生命質(zhì)量等方面的感知以及對于治療和醫(yī)患關(guān)系的滿意度[34]。PRO以患者的主觀感受為出發(fā)點, 可以反映患者的綜合健康情況，是患者對于療效最主觀的評價。

Mohammadreza Hojat博士等制定了Jefferson同理心測量量表用于反映醫(yī)務人員對患者的態(tài)度，可在一定程度上反映醫(yī)生的共情能力。該量表在國外證實有較好的信度，并廣泛用于醫(yī)務人員的共情評價研究[35]。

醫(yī)生職業(yè)倦怠量表[36]是由徐航等通過結(jié)合我國社會文化背景和醫(yī)生職業(yè)的特點編制的。職業(yè)倦怠會影響醫(yī)生的身心健康，使醫(yī)生喪失工作熱情，對患者態(tài)度冷淡，甚至誘發(fā)醫(yī)療事故，給醫(yī)療安全帶來隱患，因此，了解醫(yī)生職業(yè)倦怠的情況有助于評估臨床醫(yī)生的工作、生活狀態(tài)。

醫(yī)患關(guān)系是臨床上需要重點關(guān)注的地方，能夠從一定程度上反映臨床現(xiàn)狀。醫(yī)患關(guān)系問卷DDPRQ-10[37]是由Hahn等于1996年發(fā)表的一份從醫(yī)生視角看醫(yī)患關(guān)系的量表，基本能夠真實反映醫(yī)患關(guān)系的真實情況。考慮平行病歷的一個直接影響因素是醫(yī)患關(guān)系的變化，故選取該工具測量醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系狀況的認識[38]。

4 平行病歷的倫理問題

敘事醫(yī)學的思想中蘊含有倫理精神，平行病歷作為其主要表現(xiàn)形式必然會涉及倫理問題，因此在書寫平行病歷時，要注意在醫(yī)學倫理學的基本原則指導下書寫。為患者書寫平行病歷時，不僅要關(guān)注患者的生理健康，還要關(guān)心患者心理健康。因此，所寫文字不能帶有歧視、侮辱等可能造成患者心理傷害的語言，平行病歷文字內(nèi)容要充分尊重患者本人的意愿。文本中涉及患者隱私的內(nèi)容，務必尊重患者并征得患者本人知情同意，尤其在涉及文章發(fā)表等問題時，必須對病歷進行保密處理，刪除特征性數(shù)據(jù)，避免敏感詞匯，保護患者隱私。有利原則在臨床上具體表現(xiàn)為對患者的病情有所幫助，縮短病程或減輕患者痛苦的體驗，在最大程度上作出對患者最有利的臨床決策和治療行為。醫(yī)務人員要做到對所有患者一視同仁，尊重患者的獨特性與主體性。在醫(yī)療資源分配和對患者的人文關(guān)懷均應做到公平公正。公開發(fā)表有關(guān)患者平行病歷的學術(shù)論文時應注重保護患者隱私，做好知情同意工作。

5 討論

平行病歷在我國處于發(fā)展階段，研究較多集中于理念引進、理論梳理和初步實踐等方面，對于臨床應用體系架構(gòu)及應用后的實證研究較少。雖然近年來有所發(fā)展，相關(guān)研究與應用明顯增多，但在內(nèi)容和深度上仍有所局限。

敘事醫(yī)學，尤其是平行病歷在醫(yī)學教育中的推廣尚需加強。加強敘事醫(yī)學課程開發(fā)，規(guī)范平行病歷寫作和評價方法，普及敘事醫(yī)學教學將是未來醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學的發(fā)展方向之一。

平行病歷的臨床應用面臨困難。首先，我國醫(yī)護人員的負擔較重，門診、病房工作繁忙，沒有足夠時間傾聽患者疾病的故事。書寫平行病歷增加的時間消耗，也是我國推行平行病歷的難題[14]；其次，平行病歷的書寫形式多樣，框架構(gòu)建模糊，基本依賴于臨床醫(yī)生的情感走勢及敘事能力，而醫(yī)生的敘事能力及人文感悟力參差不齊，導致平行病歷臨床療效難以評估，意義含糊，推廣困難[38]。如果構(gòu)建平行病歷模板，則可能導致人文素養(yǎng)的丟失，個體化的平行病歷難以普及，因此，構(gòu)建平行病歷表格，將其納入常規(guī)病歷體系，可作為嘗試方向之一。

平行病歷未在中醫(yī)學中得到充分應用。有研究[39]顯示，與西醫(yī)學生相比,中醫(yī)學生更易接受敘事醫(yī)學與平行病歷相關(guān)課程,也更能從中獲得情感交流，有利于全面成長，但其在中醫(yī)臨床上的研究與應用還沒有實現(xiàn)規(guī)范化和體系化[40]。主要原因為：一是敘事醫(yī)學及平行病歷在中國的傳播和運用，是以其在西方的基本形態(tài)展開的，使用西方經(jīng)典敘事學理論對中醫(yī)平行病歷進行分析，經(jīng)常會出現(xiàn)“水土不服”的情況；二是中、西兩種不同文化背景下，敘事醫(yī)學存在差異，如果西方敘事醫(yī)學在中國社會文化中被機械搬用[41]，則難以體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。因此，亟須尋找中醫(yī)平行病歷的特點和未來發(fā)展方向。

在實踐中，進一步發(fā)展平行病歷與標準病歷相對照的模式，可以使書寫者和閱讀者共同受益。平行病歷是標準病歷的影子，但目前發(fā)表的平行病歷期刊論文[42]、平行病歷專著[43]等大多只包含了平行病歷部分，未提及標準病歷。書寫者可以從平行病歷中反思，提高對患者的人文關(guān)懷；但對于閱讀者來說，這些平行病歷更像是一篇暖心的小短文。醫(yī)務工作者，特別是醫(yī)學生，對平行病歷的需求，除了情感觸動，還需要與標準病歷的專業(yè)知識相對照。只有通過平行病歷講故事，通過標準病歷學習專業(yè)知識，實現(xiàn)人文與醫(yī)學相融合，平行病歷的推廣才可能會達到更好效果。

平行病歷作為臨床中提升人文素養(yǎng)、與患者共情的重要方式，同時也是改善醫(yī)患關(guān)系的重要手段，將會成為臨床醫(yī)學的新方向。中醫(yī)人文關(guān)懷的歷史悠久，為平行病歷在中醫(yī)臨床的推廣提供深厚的文化背景。推行中醫(yī)平行病歷是對中醫(yī)學的一種挑戰(zhàn)和創(chuàng)新，是將醫(yī)學人文扎根于中醫(yī)學的一種積極嘗試。