基于加速康復(fù)外科理念的手術(shù)室護(hù)理路徑在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果

郭 娟，黃仁麗，廖曉梅，葉李萍

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）屬于膽道疾病常用術(shù)式，術(shù)中操作孔小，腔鏡容易受灼氣、出血等影響導(dǎo)致阻塞性黃疸、膽道膽漏等并發(fā)癥，降低手術(shù)效果［1］。術(shù)中操作易損傷鄰近器官，擾亂胃腸功能，致使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲［2］。由于患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過程存在擔(dān)憂心理，影響手術(shù)的開展與術(shù)后康復(fù)效果。因此，加強(qiáng)此類患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合度以確保手術(shù)視野清晰，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)具有重要意義。手術(shù)室護(hù)理路徑是根據(jù)某種手術(shù)制定的一種路徑式護(hù)理模式，護(hù)士依據(jù)路徑表提供護(hù)理服務(wù)可確?；颊咦≡浩陂g均受到持續(xù)性、高質(zhì)量的健康照護(hù)，并較好的增強(qiáng)醫(yī)患配合效果。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通過優(yōu)化與改進(jìn)圍術(shù)期護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)降低手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、縮短其住院時(shí)間的目標(biāo)［3］。本研究旨在探究LC患者實(shí)施基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月贛州市人民醫(yī)院收治的行LC術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。觀察組男22例，女21例；年齡44～64歲，平均年齡（56.18±4.23）歲；10例膽囊結(jié)石，16例慢性膽囊炎，11例急性膽囊炎，6例膽囊息肉。對(duì)照組男24例，女19例；年齡46～65歲，平均年齡（55.89±4.37）歲；12例膽囊結(jié)石，15例慢性膽囊炎，9例急性膽囊炎，7例膽囊息肉。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LC指征，并擇期行LC術(shù)。臨床病歷資料完整。患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)、麻醉不耐受。合并穿孔、膽囊壞疽、凝血功能障礙等。伴有腹腔感染、腹膜炎。既往腹部手術(shù)史等。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐汉蠹訌?qiáng)宣教，做好環(huán)境管理，并觀察病情。術(shù)中配合檢測(cè)其生命體征，并配合醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后做好飲食、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理。觀察組實(shí)施基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)。（1）成立團(tuán)隊(duì)。組建基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)小組，選1名資深護(hù)士作為組長(zhǎng)，邀請(qǐng)專家以集體講座、面對(duì)面指導(dǎo)等方式對(duì)成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，要求成員熟練掌握手術(shù)室護(hù)理路徑技巧。（2）制定護(hù)理策略。以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)整合手術(shù)室護(hù)理路徑內(nèi)容，訪視護(hù)士與主管醫(yī)生、器械護(hù)士、麻醉醫(yī)師等制定護(hù)理配合步驟，分析患者術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，制定護(hù)理對(duì)策。護(hù)理路徑量表制作完成后由專家審核，要求成員按照路徑表實(shí)施護(hù)理工作。（3）術(shù)前護(hù)理路徑。巡回護(hù)士術(shù)前1 d對(duì)患者實(shí)施訪視工作，全面評(píng)估其病情，并向患者及家屬講解LC優(yōu)勢(shì)與安全性。床旁手機(jī)視頻講解手術(shù)與疾病有關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)患者提問，耐心解答。訪視期間了解患者心理狀態(tài)，分析負(fù)面情緒來源，實(shí)施針對(duì)性的情感支持與精神支持，列舉康復(fù)良好病例，幫助患者樹立康復(fù)信心。訪視完成后訪視護(hù)士與主管醫(yī)生等對(duì)接探討術(shù)中配合方案，并檢查儀器設(shè)備性能，確認(rèn)儀器可正常運(yùn)行。術(shù)前6 h要求患者禁食、術(shù)前2 h要求患者禁水，補(bǔ)充5%～10%葡萄糖溶液（500 mL）。（4）術(shù)中護(hù)理路徑。常規(guī)消毒腹腔鏡器械，患者進(jìn)入手術(shù)室后確認(rèn)手術(shù)室路徑表與病歷，向其耐心介紹手術(shù)各項(xiàng)操作。協(xié)助患者取仰臥位，雙臂與身體夾角保持45°～60°，曲肘外旋，同時(shí)掌心向上舉其雙臂；開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師行麻醉工作。手術(shù)室護(hù)士鋪巾、消毒，按照手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)整氣腹壓力14 kPa；器械護(hù)士做好器械傳遞，出現(xiàn)術(shù)野模糊情況時(shí)立即擦拭鏡頭，協(xié)助醫(yī)生放出電灼煙霧。用保溫毯與暖風(fēng)機(jī)為患者保溫，加溫輸注液體溫度。取出手術(shù)標(biāo)本后于30 min內(nèi)使用標(biāo)本固定液處理；術(shù)畢協(xié)助麻醉師送患者回恢復(fù)室。巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械數(shù)量。（5）術(shù)后護(hù)理路徑。術(shù)后使用止痛泵止痛，指導(dǎo)患者于床上行簡(jiǎn)單活動(dòng)，6 h后下床活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)食流食，嚼口香糖。予以患者多模式鎮(zhèn)痛，配合冰敷等疼痛護(hù)理手段。于術(shù)后1 d拔除引流管，護(hù)理小組成員當(dāng)天回訪患者，了解其術(shù)后康復(fù)情況，并將信息記錄至路徑表。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)面情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估對(duì)兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)量表總分100分，評(píng)分越低，表示負(fù)面情緒越輕。（2）疼痛程度。術(shù)后6 h及術(shù)后第3 d評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，共10分，評(píng)分越低，疼痛越輕。（3）機(jī)體恢復(fù)情況。記錄兩組患者排氣、排便、進(jìn)食及下床活動(dòng)和住院時(shí)間。（4）并發(fā)癥。包括阻塞性黃疸、膽漏、內(nèi)臟損傷、臟器電灼傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒情況

兩組患者干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒情況（±s） 分

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值SAS干預(yù)前54.11±6.01 55.47±6.22 1.031 0.306干預(yù)后37.70±4.36 46.12±5.18 8.155 0 SDS干預(yù)前56.49±7.34 57.62±6.57 0.752 0.454干預(yù)后41.44±5.80 48.72±6.28 5.584 0

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況

術(shù)后6 h兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第3 d VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況（±s） 分

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值術(shù)后6 h 5.13±1.03 5.24±1.15 0.467 0.642術(shù)后第3 d 1.90±0.29 2.56±0.31 10.195 0 19.794 14.755 P值00 t值P值

2.3 兩組患者機(jī)體恢復(fù)情況

觀察組機(jī)體恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者機(jī)體恢復(fù)情況（±s）

表3 兩組患者機(jī)體恢復(fù)情況（±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）肛門排氣時(shí)間（h）21.56±3.47肛門排便時(shí)間（h）32.29±3.44進(jìn)食時(shí)間（h）6.38±1.19下床活動(dòng)時(shí)間（h）26.92±3.55住院時(shí)間（d）5.03±1.78 26.33±4.01 38.69±4.52 8.27±1.33 32.16±3.91 6.45±1.19 t值P值5.898 0 7.389 0 6.945 0 6.606 0 5.464 0

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后切口愈合快，且并發(fā)癥少［4］。但手術(shù)作為一種侵入性治療方式，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，改變體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌，使得機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，影響術(shù)后胃腸功能［5］。手術(shù)還會(huì)給患者造成沉重的心理壓力，加之對(duì)疾病認(rèn)知不足，過于擔(dān)心手術(shù)治療效果，滋生諸多負(fù)面情緒；此外術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等會(huì)加重患者不良情緒，而不良情緒會(huì)增加機(jī)體疼痛敏感，由此形成惡性循環(huán)，延遲患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。臨床過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)實(shí)施與患者術(shù)后康復(fù)水平不僅與手術(shù)醫(yī)生水平、手術(shù)室安全隱患等有關(guān)，還與圍術(shù)期的護(hù)理效果、患者配合度等有關(guān)［6］。因此，在確保醫(yī)生手術(shù)水準(zhǔn)前提下，還需加強(qiáng)手術(shù)室安全管理與醫(yī)護(hù)人員配合，使手術(shù)順利實(shí)施，提升患者術(shù)后康復(fù)效果。

常規(guī)護(hù)理注重疾病護(hù)理，未充分關(guān)注醫(yī)護(hù)配合，手術(shù)流程與調(diào)理性不佳，應(yīng)用效果有限。本研究結(jié)果提示，基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)有助于降低LC并發(fā)癥發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，改善患者心理狀態(tài)，加快胃腸功能恢復(fù)，從而提高患者術(shù)后康復(fù)水平。基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)以縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程為目的，護(hù)士根據(jù)手術(shù)流程制作的路徑表有條不紊等完成護(hù)理工作，將護(hù)理流程系統(tǒng)化，有效增強(qiáng)了護(hù)理效率與質(zhì)量。以ERAS理念為基礎(chǔ)對(duì)LC患者實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)，縮短術(shù)前禁食與禁水時(shí)間，能預(yù)防術(shù)中脫水，還可促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)前適量補(bǔ)充葡萄糖溶液，滿足機(jī)體能量需求，增強(qiáng)機(jī)體手術(shù)耐受程度，為手術(shù)能量消耗與術(shù)后胃腸功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，利于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防；配合術(shù)后早期進(jìn)食與嚼口香糖，有效刺激胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)；而胃腸功能的恢復(fù)有利于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，加快各項(xiàng)功能恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，術(shù)前重視健康教育，在口頭知識(shí)講解的基礎(chǔ)上采取手機(jī)視頻講解，能夠提高健康教育效果，滿足患者認(rèn)知需求，減輕手術(shù)與疾病擔(dān)憂害怕情緒；教育完成后輔以心理疏導(dǎo)，通過針對(duì)性的情感支持與精神支持，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，同時(shí)列舉康復(fù)良好病例，能夠增強(qiáng)其治療及康復(fù)信心，為手術(shù)的開展實(shí)施及術(shù)后康復(fù)奠定重要基礎(chǔ)［7］。術(shù)前由訪視護(hù)士與主管醫(yī)生等對(duì)接探討手術(shù)步驟與配合流程，確保手術(shù)各環(huán)節(jié)緊密相扣，器械護(hù)士做好器械傳遞與儀器鏡頭擦拭工作，有效確保醫(yī)生手術(shù)視野清晰，預(yù)防阻塞性黃疸、膽道膽漏等并發(fā)癥，并預(yù)防電灼刀損傷胃腸壁、膽道等鄰近器官，避免擾亂胃腸功能。采取保溫毯與暖風(fēng)機(jī)將患者體溫維持正常水平，預(yù)防體溫下降導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，加劇血管負(fù)擔(dān)，從而減少術(shù)中出血，為促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)奠定基礎(chǔ)［8］。術(shù)后實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，配合冰敷等手段，可有效減輕疼痛程度，改善患者心理狀態(tài)，積極配合進(jìn)行下床活動(dòng)，早期活動(dòng)可進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，基于ERAS理念的手術(shù)室護(hù)理路徑用于LC患者，促使護(hù)理工作更加科學(xué)化、系統(tǒng)化，有效提高醫(yī)護(hù)人員主觀積極性，促進(jìn)護(hù)理工作的實(shí)施，加快患者病情轉(zhuǎn)歸，從而緩解患者術(shù)后疼痛與負(fù)面情緒，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。