腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)治療成人疝氣的療效及對復(fù)發(fā)率的影響

楊克非

禹州市中心醫(yī)院，河南 禹州 461670

疝氣屬于臨床外科中相對典型的疾病，具有較高的發(fā)病率［1］。男性是該病的高發(fā)群體，有研究指出［2］，疝氣患者男女性別比例為10∶1。成人疝氣主要指人體腹腔內(nèi)臟器或組織離開正常位置，經(jīng)腹壁上的薄弱點、孔隙或缺損處進(jìn)入另外的部位。成人疝中主要以腹股溝疝為主，且斜疝居多［3］。成人疝正常情況下無法自愈，均需手術(shù)治療。成人腹股溝斜疝相對于小兒腹股溝斜疝，其是于膜鞘狀突完全閉塞后，由于內(nèi)環(huán)部薄弱而產(chǎn)生，疝囊經(jīng)其后壁上的薄弱點進(jìn)入腹股溝管中而非通過精索［4］。成人腹股溝疝若無法得到及時有效的治療，隨病情的發(fā)展，腹壁缺損將會加重，不僅對患者的身心造成嚴(yán)重影響，且還會加大后面的手術(shù)治療難度。近幾年，無張力疝修補術(shù)已逐步發(fā)展為臨床治療腹股溝疝的首選手術(shù)方式，具有操作簡便、疼痛度小、并發(fā)癥低等特征［5］。傳統(tǒng)的疝氣修補術(shù)因其創(chuàng)性大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，手術(shù)療效并不理想，有研究發(fā)現(xiàn)［6］，腹膜前間隙無張力手術(shù)可有效彌補傳統(tǒng)疝氣修補術(shù)存在的不足，獲得較為顯著的臨床治療效果。本研究主要探討腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)對成人腹股溝疝患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月禹州市中心醫(yī)院收治50例腹股溝疝患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組男性24例，女性1例；年齡25～70歲，平均年齡（35.7±4.3）歲；病程0.3個月～11.4年，平均病程（5.2±2.3）年；斜疝、直疝依次有20例、5例。觀察組男性23例，女性2例；年齡24～69歲，平均年齡（35.2±4.6）歲；病程0.4個月～11.8年，平均病程（5.1±2.5）年；斜疝、直疝依次有19例、6例。兩組患者性別、年齡、病程等人口統(tǒng)計學(xué)資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已申報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超、X線檢查獲得確診。（2）無手術(shù)禁忌證［7］。（3）均簽署相關(guān)知情同意書。（4）年齡均超過18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病。（2）存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴(yán)重功能不全。（3）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差。（4）妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

對照組患者接受傳統(tǒng)疝氣修補術(shù)治療，手術(shù)操作步驟如下：硬膜外麻醉，取平臥位，行5 cm平行切口于患側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)上方2.0 cm位置。將皮膚、皮下逐層切開，顯露腹外斜肌腱膜。實施鈍性分離，充分暴露精索，確定疝囊后將其剝離至頸部。若為小疝囊，則不需行結(jié)扎；大疝囊則需要進(jìn)行高位結(jié)扎。將聚丙烯補片置入精索后方，采用不吸收線縫合四周并將其固定于筋膜組織上。將腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚進(jìn)行逐層縫合，采用無菌敷料給予包扎。

觀察組患者給予腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療，麻醉方式、體位以及手術(shù)切口均同于對照組。將皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜等逐層切開，可不需切開外環(huán)。于精索前內(nèi)側(cè)尋找疝囊位置，并將其游離至疝環(huán)處。于分離好的疝囊頸部處采用電凝切開腹橫筋膜。將腹壁下血管與腹膜外脂肪進(jìn)行分離，確定腹膜前間隙并將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口回納入腹腔內(nèi)。疝囊過多者，則行橫斷與近端結(jié)扎。將補片放置于腹膜前間隙中，確保能完全覆蓋缺損部位后行固定、止血及關(guān)閉切口等操作。手術(shù)過程中需保護(hù)好血管和神經(jīng)。術(shù)后兩組患者均給予3 d的常規(guī)抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。觀察兩組患者治療后的臨床效果，評價標(biāo)準(zhǔn)：下腹部墜脹不適、疼痛等臨床癥狀消失，切口無感染現(xiàn)象，且愈合情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生則視為顯效；下腹部墜脹不適、疼痛等臨床癥狀有所改善，切口存在輕微感染，愈合情況一般，無嚴(yán)重并發(fā)癥則判斷為有效；臨床癥狀與治療前無異或加重，切口存在嚴(yán)重感染，愈合情況較差，并有多種并發(fā)癥發(fā)生為無效［8］。總有效=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間及下床活動時間等。（3）并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況。觀察患者出現(xiàn)陰囊水腫、切口感染、局部異物感、血清腫、尿潴留等情況；進(jìn)行1年隨訪，記錄疾病復(fù)發(fā)情況。（4）疼痛情況。采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法對兩組患者治療前、治療后6 h、12 h、1 d以及30 d的疼痛程度進(jìn)行評價，總分0～10分，10分表示疼痛劇烈，難以忍受，0分表示無痛；分?jǐn)?shù)越高，則表明疼痛越嚴(yán)重［9］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效與手術(shù)指標(biāo)情況

觀察組臨床總有效率為92.00%，高于對照組的64.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、住院時間與下床活動時間均更低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效及手術(shù)指標(biāo)情況

2.2 兩組患者并發(fā)癥與疾病復(fù)發(fā)情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為8.00%、4.00%，相較于對照組均顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況 例(%)

2.3 兩組患者治療前后VAS評分情況

兩組患者治療前VAS評分相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者VAS評分均有明顯下降，且觀察組治療后6 h、12 h、1 d的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分情況(±s) 分

表3 兩組患者治療前后VAS評分情況(±s) 分

a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與治療后6 h比較，P＜0.05；c表示與治療后12 h比較，P＜0.05；d表示與治療后1 d比較，P＜0.05。

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值治療前7.96±0.63 7.95±0.32 0.070 0.943治療后6 h 4.63±0.34a 3.99±0.52a 5.150 0治療后12 h 3.56±0.52ab 2.53±0.23ab 9.057 0治療后1 d 2.55±0.21abc 1.22±0.18abc 24.043 0治療后30 d 0.51±0.11abcd 0.50±0.13abcd 0.293 0.770

3 討論

疝氣屬于臨床上較常出現(xiàn)的疾病，其是由腹部脂肪較多、咳嗽、妊娠及腹壁強度退行性變等眾多因素引發(fā)腹內(nèi)壓上升所致，主要臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊部出現(xiàn)可回納腫塊、牽引疼痛等［10］。因成人疝不具備如嬰幼兒那樣隨機體持續(xù)發(fā)育，疝囊能自動回納的可能性，因此通常情況下均需進(jìn)行手術(shù)治療，以控制病情的發(fā)展，免除其對患者生命健康與安全的威脅。傳統(tǒng)的疝氣修補術(shù)手術(shù)步驟較為繁雜，且手術(shù)創(chuàng)性較大，嚴(yán)重影響患者正常生理解剖結(jié)構(gòu)，且存在嚴(yán)重的疼痛情況以及較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，治療效果較差［11］。無張力疝修補術(shù)屬于新型的術(shù)式，手術(shù)所使用的補片是人工合成的生物材料，機體相容性較高，補片修補后可于短期內(nèi)與機體組織完成貼合、固定［12］，無張力疝修補術(shù)包括開腹與腹膜前間隙無張力修補術(shù)［13］。有研究［14］指出，常規(guī)無張力疝修補術(shù)存在較高的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)緩慢，而腹膜前間隙無張力修補術(shù)具有顯著的臨床療效，且安全性較高，可對腹股溝區(qū)域進(jìn)行全面修補，同時并發(fā)癥發(fā)生率較低，近年來得到患者越來越多的青睞。腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)不僅可以增強腹股溝管后壁，同時還可對缺損的恥骨肌孔進(jìn)行修補，其對各種因恥骨肌孔薄弱所致的疝氣均具有優(yōu)良的預(yù)防效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療效果、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及疼痛程度等指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組，說明膜前間隙無張力修補術(shù)在成人疝氣的治療中可獲得顯著的臨床療效，其術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)迅速，手術(shù)安全性較高，此與以上研究結(jié)果相近。分析其原因可能是，腹膜前間隙無張力修補術(shù)手術(shù)操作步驟簡便，手術(shù)切口小，可在不延長手術(shù)切口的情況下觀察到較為隱蔽的疝氣，因此可在較短的手術(shù)時間內(nèi)，有效控制并發(fā)癥發(fā)生率。該種手術(shù)方式對腹股溝區(qū)域的解剖范圍較小，能有效降低手術(shù)對局部組織的損傷。將補片置于生理性組織腹膜前間隙中，可將三角薄弱部位全部覆蓋，在增強腹膜前間隙的同時患者也不會存在明顯的異物感。于內(nèi)環(huán)上的水平處處理疝囊，可有效減小手術(shù)對神經(jīng)的損傷，提升術(shù)后恢復(fù)速度，縮短患者住院時間與下床活動時間。補片經(jīng)腹膜與腹橫肌的擠壓而實現(xiàn)固定，術(shù)中不需實施大量縫合，進(jìn)而降低張力，減少因縫合對神經(jīng)的損傷，控制術(shù)中出血量、緩解術(shù)后疼痛感、縮短手術(shù)用時、降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。恥骨肌孔薄弱區(qū)是患者發(fā)生腹股溝疝的根源。因此，不論何種術(shù)式，均需對缺損的恥骨肌孔進(jìn)行完整修補，才能從根本上有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，達(dá)到腹股溝疝永久治愈的目的，腹膜前間隙無張力修補術(shù)可實現(xiàn)缺損恥骨肌孔的完整性修補。補片上層可有效增強腹股溝管后壁，下層則可實施修補，因此對疾病的復(fù)發(fā)具有有效的預(yù)防效果，并符合人體生理學(xué)與病因，可對恥骨肌孔進(jìn)行直接修補，提升薄弱處對腹壓的抵抗能力，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)手術(shù)過程中無需使用太多的填充材料，且所使用的補片材料屬于人工合成物，能刺激纖維母細(xì)胞反應(yīng)，提升補片強度，極大程度上降低了感染等并發(fā)癥發(fā)生率，且即使出現(xiàn)感染現(xiàn)象，也可直接進(jìn)行處理而無需將補片取出，可提升愈合速度。同時，其性質(zhì)與人機組織存在較好地相容性，對機體的損傷度較小，可有效控制周圍組織的炎癥反應(yīng)，從而緩解因炎癥反應(yīng)所引發(fā)的疼痛感。

綜上所述，腹膜前間隙無張力疝修補手術(shù)應(yīng)用于成人疝氣患者的臨床治療中，可獲得良好的手術(shù)指標(biāo)水平，改善患者疼痛程度，且并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率均較低，可獲得更理想的治療效果。