抑郁狀態(tài)對(duì)脊柱外科手術(shù)后療效影響的研究進(jìn)展

脊柱退變性疾病的發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，并趨向年輕化和復(fù)雜化，保守治療效果欠佳的患者往往需要手術(shù)治療。影響手術(shù)預(yù)后的因素較多，包括年齡、體重、病程時(shí)間、術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、術(shù)前心理狀態(tài) ( 抑郁、焦慮等 )、手術(shù)方式等，其中大約 1 / 3 接受脊柱手術(shù)的患者術(shù)前會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理健康問題，據(jù)估計(jì)背痛患者的抑郁癥患病率是普通人群的 2～3 倍

。在過去的 20 年，抑郁、焦慮等不佳心理狀態(tài)受到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，有研究顯示其可能與手術(shù)效果不佳有關(guān)，從而導(dǎo)致康復(fù)效果較差

。因此，提高對(duì)脊柱疾病患者術(shù)前抑郁狀態(tài)的認(rèn)知并進(jìn)行干預(yù)十分重要。筆者就術(shù)前抑郁狀態(tài)對(duì)脊柱外科手術(shù)療效的影響相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，以期增加醫(yī)師對(duì)患者抑郁狀態(tài)的了解，針對(duì)抑郁患者進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，提升脊柱外科手術(shù)的療效。

一、抑郁狀態(tài)的評(píng)估方法

抑郁癥以顯著、持久心境低落為特征，表現(xiàn)為心情抑郁、對(duì)生活失去各種興趣，同時(shí)患者還會(huì)有睡眠異常、食欲下降、體重減輕、性欲減退等軀體癥狀。目前，常用的心理測(cè)評(píng)量表有貝克抑郁量表 ( beck depression inventory，BDI )、24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表 ( hamilton depression scale，HAMD-24 )、9 項(xiàng)患者健康問卷 ( patient health questionnaire-9，PHQ-9 )、Zung 抑郁自評(píng)量表 ( self-rating depression scale，SDS ) 等。這些量表可以快速并較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀況，其中 BDI 和 HAMD-24 因操作簡(jiǎn)便易行，具有良好的信度和效度，被國(guó)內(nèi)醫(yī)師廣泛應(yīng)用。

BDI 是應(yīng)用最為廣泛的抑郁癥狀自評(píng)量表之一，主要評(píng)估各種患病人群和正常人群的抑郁癥狀及嚴(yán)重程度，共包含 21 個(gè)條目，每個(gè)條目為 0～3 級(jí)評(píng)分，得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重

。HAMD 有 24 項(xiàng)、21 項(xiàng)、17 項(xiàng)和 6 項(xiàng)等多種版本，最常用的 HAMD 版本是 24 項(xiàng) ( HAMD-24 )，包含憂郁情緒、負(fù)罪感、自殺、入睡困難、工作和興趣等24 項(xiàng)。SDS 共 20 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)癥狀發(fā)生頻率劃分為 4 個(gè)等級(jí)，最后以抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度。PHQ-9 是由 Spitzer 等

于 1999 年編制而成，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心篩查抑郁障礙的測(cè)評(píng)量表，該量表包含兩部分內(nèi)容，第一部分用來評(píng)估過去 2 周抑郁癥狀的發(fā)生頻率，第二部分評(píng)估社會(huì)功能受損情況，得數(shù)越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

二、抑郁狀態(tài)對(duì)脊柱手術(shù)術(shù)后療效的影響

在脊柱外科領(lǐng)域，許多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁與手術(shù)療效存在明顯的相關(guān)性 ( 表1 )。在腰椎手術(shù)領(lǐng)域，術(shù)后疼痛是影響患者手術(shù)療效的最主要因素。有研究顯示，術(shù)前抑郁常與術(shù)后疼痛并存，并且與沒有抑郁狀態(tài)的患者相比，抑郁會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的疼痛，增加致殘的風(fēng)險(xiǎn)

。Wahlman 等

發(fā)現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)治療可以使患者致殘率和功能障礙有所改善，但術(shù)前抑郁的患者術(shù)后脊柱功能障礙程度和致殘率明顯高于無(wú)抑郁的患者。Zhou 等

的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)與無(wú)術(shù)前抑郁的患者相比較，術(shù)前抑郁增加了患者術(shù)后疼痛發(fā)生的概率，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)情況和手術(shù)療效較差。Graver 等

通過一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 7 年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)女性患者受術(shù)前心理困擾更為嚴(yán)重，比男性患者術(shù)后表現(xiàn)出更加明顯的痛苦癥狀。

通過SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,用(±s)表示計(jì)量資料,t檢驗(yàn)法進(jìn)行比較,用(%)表示率,X2檢驗(yàn)比較組間,有統(tǒng)計(jì)意義的P小于0.05。

然而，術(shù)前抑郁狀態(tài)與手術(shù)療效是否有關(guān)仍存在一定爭(zhēng)議。Adogwa 等

通過對(duì) 53 例行腰椎手術(shù)患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁與手術(shù)效果無(wú)關(guān)，但可導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量不滿和手術(shù)滿意度降低。Seebach 等

對(duì)141 例因腰椎或頸椎退變接受脊柱手術(shù)治療的患者研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁不能預(yù)測(cè)患者術(shù)后疼痛、殘疾程度和功能狀態(tài)，術(shù)后抑郁與脊柱術(shù)后疼痛和殘疾結(jié)果獨(dú)立相關(guān)。

術(shù)前抑郁的患者進(jìn)行脊柱手術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)、康復(fù)等鍛煉行為更為恐懼，降低手術(shù)帶給患者的收益。Tuck 等

對(duì)1000 例脊柱外科患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁使患者術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼增加，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而影響術(shù)后功能恢復(fù)，降低手術(shù)帶給患者的收益。腰痛的患者術(shù)后隨訪中，有超過半數(shù)的患者患有抑郁，他們往往不愿意接受康復(fù)治療，也更可能不滿意醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，因此術(shù)前抑郁導(dǎo)致患者預(yù)后惡化，工作狀態(tài)恢復(fù)較慢

。

另外，一些學(xué)者在頸椎手術(shù)領(lǐng)域?qū)πg(shù)前抑郁是否影響手術(shù)療效進(jìn)行了具體研究。Alvin 等

通過對(duì) 88 例行后路頸椎融合術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 PHQ-9 評(píng)分與術(shù)后歐洲五維度健康量表評(píng)分改善呈顯著的獨(dú)立負(fù)相關(guān)，表明術(shù)前抑郁程度越嚴(yán)重，術(shù)后 1 年生活質(zhì)量越差，增加患者術(shù)后頸部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。Alvin 等

對(duì) 106 例行前路頸椎間盤切除融合患者隨訪 1 年研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁會(huì)導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量較差，抑郁癥越嚴(yán)重的患者術(shù)后生活質(zhì)量越差。Doi 等

研究發(fā)現(xiàn)頸椎病引起的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能會(huì)導(dǎo)致患者抑郁或焦慮，術(shù)前抑郁往往使患者生活質(zhì)量和對(duì)手術(shù)的滿意度降低。Oshima 等

對(duì) 125 例接受頸椎雙開門椎板成形術(shù)患者隨訪 1 年，發(fā)現(xiàn)不良心理因素會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛閾值降低，術(shù)前抑郁會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸痛的發(fā)生率升高，對(duì)患者的生活造成較大負(fù)面影響。

此外，脊柱患者術(shù)后健康生活質(zhì)量與術(shù)前抑郁也密切相關(guān)，包括脊柱功能障礙和行走能力下降等

。抑郁狀態(tài)的患者往往會(huì)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度加重、行走能力恢復(fù)較慢等現(xiàn)象，而越嚴(yán)重的術(shù)前抑郁其手術(shù)預(yù)后越差。在抑郁程度加重或抑郁和疼痛同時(shí)存在時(shí)，患者手術(shù)預(yù)后更差，手術(shù)滿意度明顯降低

。Anderson 等

通過對(duì) 2799 例接受腰椎融合術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)與沒有抑郁癥狀的患者相比較，有抑郁狀態(tài)患者的術(shù)后預(yù)后明顯更差，術(shù)前抑郁導(dǎo)致患者重返工作崗位的可能性較小，并且花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用。Miller 等

對(duì) 919 例接受腰椎減壓和融合術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁會(huì)增加患者術(shù)后功能障礙、疼痛、行動(dòng)不便的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳。

1.3 化 療 放療期間同步行紫杉醇50 mg/m2+卡鉑40 mg/m2治療，每周1次，共6次；放療結(jié)束后第21天再行紫杉醇135 mg/m2 +卡鉑80 mg/m2治療，每3周1次，共2次。出現(xiàn)化療Ⅲ度及以上不良反應(yīng)時(shí)停止化療，進(jìn)行對(duì)癥治療，待不良反應(yīng)消失后繼續(xù)化療。

三、抑郁狀態(tài)對(duì)手術(shù)療效影響的機(jī)制

目前，關(guān)于抑郁狀態(tài)對(duì)手術(shù)后療效的影響機(jī)制尚不明確，一些研究表明，抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者身體的敏感程度增加或?qū)ξ锢泶碳み^度警覺，從而增強(qiáng)或長(zhǎng)期維持患者身體對(duì)疼痛的敏感性

，對(duì)疼痛高度敏感可使患者恐懼或逃避鍛煉，導(dǎo)致患者身體功能得不到有效鍛煉，甚至出現(xiàn)退化的現(xiàn)象，進(jìn)一步使患者疼痛加劇，術(shù)后療效較差

。另一方面，在手術(shù)傷口愈合過程中，抑郁狀態(tài)可以使患者體內(nèi)自然殺傷 ( natural killer，NK ) 細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的活性降低，從而降低了患者身體免疫力，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)

。抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者睡眠紊亂和睡眠質(zhì)量下降，打破正常的睡眠 - 覺醒節(jié)律，使患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞增殖受到干擾，從而延遲傷口愈合，影響患者手術(shù)預(yù)后

。

四、術(shù)前針對(duì)抑郁狀態(tài)的干預(yù)

1.心理治療：心理教育干預(yù)療法是心理康復(fù)的重要組成，是指在內(nèi)容上具有心理和 ( 或 ) 教育性質(zhì)的治療，可分為三個(gè)部分：( 1 ) 告知患者治療過程的健康相關(guān)信息；( 2 ) 為患者提供自我保健的信息 ( 例如停止吸煙，在需要時(shí)要求止痛藥物，早期下床活動(dòng)和遵守飲食限制 )；( 3 ) 教授患者減少身體不適和并發(fā)癥的活動(dòng)技能，為患者提供心理社會(huì)支持，使患者以積極的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療，從而收獲更好的手術(shù)療效

。認(rèn)知行為療法 ( cognitive behavior therapy，CBT ) 可有效減輕患者術(shù)前焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。CBT 具體實(shí)施的方法包括，認(rèn)知重建法、放松訓(xùn)練法、脫敏法、學(xué)習(xí)法、獎(jiǎng)勵(lì)法，運(yùn)用該方法找出患者錯(cuò)誤的認(rèn)知并糾正其不良的情緒反應(yīng)，可以改善患者整體生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，也能減少圍術(shù)期疼痛程度和殘疾發(fā)生率，特別是在術(shù)前 1 周進(jìn)行 CBT 積極干預(yù)，更有助于患者預(yù)后良好

。此外，催眠、靈氣療法等輔助患者放松身心、幫助患者管理自己情緒的治療方式受到越來越多的關(guān)注，有待臨床進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性

。

鑒于心理因素對(duì)術(shù)后療效可能存在的影響，術(shù)前對(duì)抑郁患者進(jìn)行有效干預(yù)，可以有效改善患者的心理狀況，有助于患者術(shù)后康復(fù)，減少疼痛和殘疾的發(fā)生率，并對(duì)手術(shù)預(yù)后情況產(chǎn)生積極影響。Trief 等

通過對(duì) 159 例行腰椎手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁可作為患者預(yù)后、疼痛和重返工作崗位概率的預(yù)測(cè)因素，因此很有必要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理健康篩查和干預(yù)，使患者面對(duì)手術(shù)時(shí)有較好的情緒和心理狀態(tài)，以獲得更好的手術(shù)效果，盡早幫助患者恢復(fù)正常生活。Falavigna 等

建議外科醫(yī)師在手術(shù)前和手術(shù)后有必要對(duì)患者進(jìn)行心理篩查和干預(yù)，改善患者預(yù)后，爭(zhēng)取最大手術(shù)收益。

女媧廟所在山峰向南500米，有座山叫“偏頭山”。據(jù)當(dāng)?shù)匕傩罩v，當(dāng)時(shí)女媧在煉石之成后，奮力舉石補(bǔ)天，第一腳踏力過猛，此山踏歪偏向山南一側(cè)，故得名“偏頭山”，相傳山上曾留下女媧的腳印。

2.生理治療：生理治療主要包括物理治療和藥物治療兩部分。術(shù)前物理治療包含理療、個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃、減少恐懼回避和提高活動(dòng)水平的方法，其中理療包含運(yùn)動(dòng)控制練習(xí)、牽引訓(xùn)練等，該方法可以減少患者的疼痛，防止心理狀態(tài)惡化進(jìn)一步發(fā)展，從而改善生活質(zhì)量、提高術(shù)后的身體活動(dòng)水平

。近些年來，人們關(guān)于深部腦刺激進(jìn)行了大量研究，其在治療抑郁癥方面顯示出良好應(yīng)用前景

。如果患者患有嚴(yán)重的抑郁癥，則應(yīng)進(jìn)行術(shù)前抗抑郁藥物的治療，常用的抗抑郁藥物有單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性五羥色胺再攝取抑劑等，其可顯著改善患者的知覺、疼痛和功能障礙，減少患者再入院的概率，促進(jìn)術(shù)后療效和生活質(zhì)量的提升

。

該游戲中，玩家需要在游戲地圖上收集各種資源，并在不斷縮小的安全區(qū)域內(nèi)對(duì)抗其他玩家，讓自己生存到最后。游戲《絕地求生》除獲得G-STAR最高獎(jiǎng)項(xiàng)總統(tǒng)獎(jiǎng)以及其他五項(xiàng)大獎(jiǎng)，還打破了7項(xiàng)吉尼斯紀(jì)錄。

五、總結(jié)與展望

綜上所述，術(shù)前抑郁狀態(tài)對(duì)脊柱患者術(shù)后療效存在較大的不良影響，隨著社會(huì)壓力的不斷增大，越來越多的脊柱退變性疾病患者伴有抑郁狀態(tài)，對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生了較大的影響，主要體現(xiàn)在術(shù)后疼痛、殘疾程度增加、生活質(zhì)量下降、身體機(jī)能恢復(fù)速度降低、行走距離縮短等方面。深入了解患者心理，在手術(shù)過程中，患者不僅需要在生理上滿足手術(shù)條件，更需要被醫(yī)師評(píng)估其心理?xiàng)l件是否達(dá)到手術(shù)要求。精準(zhǔn)化、個(gè)性化是未來醫(yī)療發(fā)展的方向，筆者總結(jié)不同的抑郁狀態(tài)評(píng)估方法、對(duì)手術(shù)療效影響機(jī)制、干預(yù)手段及措施，為深入了解患者心理，在術(shù)前針對(duì)患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，進(jìn)而能夠更好地促進(jìn)身心狀態(tài)的改善，消除不良心理因素的影響，提患者手術(shù)療效，手術(shù)的滿意度以及生活質(zhì)量水平提供理論依據(jù)。

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