基于古代醫(yī)案探討痞滿證治的用藥規(guī)律

劉海旭 周洪偉 楊 勇

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院數(shù)據(jù)中心，北京 100700

痞滿，又稱心下痞、胃痞，是以心下痞塞，滿悶不舒為主要表現(xiàn)的病證[1]。中醫(yī)痞滿涵蓋了西醫(yī)的多種消化系統(tǒng)疾病，最常見的如慢性萎縮性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等[2-3]。西醫(yī)多采用抑酸劑、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物治療此類疾病，存在較多的副作用且停藥后病情易反復(fù)發(fā)作[4]。中醫(yī)藥對(duì)于痞滿的認(rèn)識(shí)和治療歷史悠久，早在《傷寒論》中就載有治療寒熱錯(cuò)雜之痞的經(jīng)典名方——半夏瀉心湯，至今仍在臨床上被廣泛使用且療效顯著[5]。中醫(yī)醫(yī)案真實(shí)記錄了各醫(yī)家在臨床診療過(guò)程中的組方、用藥特色，利用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)古代醫(yī)案進(jìn)行挖掘分析，有助于充分利用古代文獻(xiàn)所載信息為現(xiàn)代中醫(yī)臨床服務(wù)[6-7]。本研究對(duì)古代痞滿醫(yī)案進(jìn)行收集整理，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)案中的方藥信息進(jìn)行挖掘分析，總結(jié)古代痞滿醫(yī)案中蘊(yùn)含的證治用藥規(guī)律，以期為現(xiàn)代臨床診治本病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中古代醫(yī)案數(shù)據(jù)來(lái)源于大型醫(yī)案類書《醫(yī)案類聚》[8]搜集整理的古代痞滿醫(yī)案，該書由浙江省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所編纂，收錄了清末（1911 年）以前的110 余種古代醫(yī)籍的共計(jì)2 萬(wàn)則醫(yī)案[9]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所患疾病由中醫(yī)明確診斷為痞滿，且痞滿為主病或主證；②診療過(guò)程明確；③使用中藥內(nèi)服治療；④治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅載有癥狀或方劑名稱（無(wú)具體組成）的醫(yī)案。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)2020 年版《中華人民共和國(guó)藥典》[10]和“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[11]對(duì)中藥名稱、性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范，對(duì)于炮制藥物均以生用錄入。

1.4 數(shù)據(jù)處理

①頻數(shù)統(tǒng)計(jì)：本研究對(duì)中藥頻次、性味歸經(jīng)內(nèi)容進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，中藥使用頻率（%）=出現(xiàn)頻次/總方劑數(shù)×100%，借此分析痞滿醫(yī)案中的用藥特色和規(guī)律。②聚類分析：本研究采用系統(tǒng)聚類法對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析，以探求痞滿醫(yī)案中方劑組方規(guī)律。③因子分析：本研究采用主成分分析法對(duì)高頻藥物進(jìn)行因子分析，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行KMO 和Bartlett 的球形度檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以探求痞滿醫(yī)案中方劑組方規(guī)律。

2 結(jié)果

根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行篩選，最終獲得痞滿醫(yī)案共163 則，拆分后獲得醫(yī)案共212 診次（總醫(yī)案數(shù)），抽取中藥數(shù)據(jù)經(jīng)整理后共獲得方劑數(shù)據(jù)212 條，涉及中藥196 味。

2.1 高頻藥物

212 個(gè)治療痞滿方劑，涉及中藥196 味，用藥總頻次為1880 次。其中使用頻次≥21 的中藥共25 味，半夏使用頻次最高，達(dá)113 次，使用頻率為53.3%。見表1。

表1 高頻藥物（使用頻次≥21 次）

2.2 藥物性、味、歸經(jīng)分布

藥性以溫為主；藥味以辛、甘、苦味居多；主要?dú)w脾、肺、胃經(jīng)。見圖1～3。

圖1 四氣統(tǒng)計(jì)

圖2 五味統(tǒng)計(jì)

2.3 高頻藥物聚類分析

對(duì)25 味高頻藥物（使用頻次≥21）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，取類間距離為20，共聚成6 類。聚類情況見圖4，聚類結(jié)果見表2。

表2 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

2.4 高頻藥物因子分析

對(duì)高頻藥物進(jìn)行因子分析，其中KMO 值為0.660＞0.5，Bartlett 球形度檢驗(yàn)值為1107.06（P=0.000），提示數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。選取最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將載荷系數(shù)最小絕對(duì)值設(shè)置為0.1，提取得到9 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為62.42%。高頻藥物因子分析成分見圖5，高頻藥物的公因子信息見表3。

表3 高頻藥物公因子分析

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

圖4 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析樹狀圖

圖5 高頻藥物因子分析成分圖

3 討論

古代醫(yī)家對(duì)于痞滿病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，通過(guò)仔細(xì)研讀醫(yī)案原文，可將本病病機(jī)歸納為虛實(shí)兩大類，其中虛證病機(jī)兩條：脾胃虛弱，中氣不足；中陽(yáng)不足，寒從中生。實(shí)證病機(jī)3 條：痰濕蘊(yùn)脾，壅塞中焦；肝郁氣滯，木乘中土；食滯中脘，胃失和降。痞滿的發(fā)生主要由于以上病機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失常，中焦氣機(jī)升降失司而成[12-13]。本研究將結(jié)合醫(yī)案原文與數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，對(duì)古代痞滿醫(yī)案的藥物應(yīng)用特點(diǎn)作進(jìn)一步討論。

使用頻率最高的藥物為半夏，《本草思辨錄》載其為治療嘔吐痞滿之要藥。現(xiàn)代藥理研究顯示，半夏活性成分之一的有機(jī)酸具有鎮(zhèn)咳祛痰的作用[14]，半夏生物堿通過(guò)阻斷回腸5-羥色胺受體與自然殺傷細(xì)胞受體發(fā)揮止嘔作用[15]。使用頻率第二的藥物為茯苓，《本草正》載其長(zhǎng)于逐水燥脾，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)茯苓具有抗胃潰瘍、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的作用[16]，茯苓水提物能夠抑制幽門螺旋桿菌毒力因子脲酶活性[17]。茯苓與高頻藥物半夏、生姜組成小半夏加茯苓湯[18]，《金匱要略》載其主治心下痞，膈間有水，眩悸者。使用頻率第三的藥物為陳皮，《本草正》言其擅除呃逆脹滿?，F(xiàn)代研究顯示，陳皮提取液通過(guò)對(duì)胃平滑肌的輕微刺激，有助于消化液分泌與腸道積氣排空[19-20]。陳皮與高頻藥物半夏、茯苓、甘草組成二陳湯，常用于治療痰濕蘊(yùn)脾之痞滿[21]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，四氣排名前三的依次為溫、平、寒；五味排名前三的依次為辛、甘、苦；歸經(jīng)排名前三的依次為脾、肺、胃，提示痞滿病性寒熱錯(cuò)雜，病位主要在脾胃，與肺臟關(guān)聯(lián)密切，治療上針對(duì)不同病機(jī)可補(bǔ)、可瀉或攻補(bǔ)兼施，符合臨床實(shí)際。根據(jù)本研究結(jié)果提示，在治療痞滿時(shí)除直接調(diào)暢中焦氣機(jī)升降外，宣降肺氣亦為一種思路，這與劉啟泉教授提出的“從肺論治”慢性萎縮性胃炎的理論相契合[22]。

本研究中聚類分析與因子分析的結(jié)果存在一定的相似性，提示某些特定的中藥之間存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。C1 與F1 均由黃連、黃芩、枳實(shí)、干姜、半夏組成，此組合為半夏瀉心湯化裁，該組合針對(duì)痞滿寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)[23-24]。C2 與F7 組成相同，由豆蔻與橘紅組成，其中豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，橘紅燥濕化痰、理氣寬中，該組合針對(duì)痞滿痰濕蘊(yùn)脾之病機(jī)。F2 由甘草、白術(shù)、附子、當(dāng)歸、人參組成，F(xiàn)6 由生姜、大棗組成，F(xiàn)2 的基礎(chǔ)上配伍F6 即為C3，該組合中以人參、白術(shù)、甘草、生姜、大棗、當(dāng)歸補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，附子溫中散寒，該組合針對(duì)痞滿中虛臟寒之病機(jī)[25]。F3 由梔子、郁金、苦杏仁組成，F(xiàn)4 由枳殼組成，F(xiàn)5 由香附、白芍組成，F(xiàn)3 的基礎(chǔ)上配伍F4、F5 即為C4，該組合中香附、白芍、郁金三藥合用有疏肝養(yǎng)血、理氣解郁之功，梔子功擅瀉火清熱利濕，枳殼行氣開胸、寬中除滿，二者相伍有除滿之功，《本草正》言“梔子，若用佐使，各有不同……加枳殼可除煩滿”，杏仁味苦而降，下氣寬胸祛痞，《長(zhǎng)沙藥解》云：“杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹?！盵26]諸藥合用有疏肝理氣消痞之功，該組合針對(duì)痞滿肝郁氣滯之病機(jī)[27]。F8 由茯苓組成，F(xiàn)9 由厚樸、谷芽、砂仁、陳皮組成，F(xiàn)9 的基礎(chǔ)上配伍F8 即為C5 與C6 組合，該組合為經(jīng)典名方平胃散化裁，其中茯苓配伍厚樸、砂仁令痰濕得化，在此基礎(chǔ)上與陳皮、谷芽共用，有消食化痰之功，該組合針對(duì)痞滿食滯中脘兼有痰濕之病機(jī)。

本研究通過(guò)對(duì)古代痞滿醫(yī)案中方藥進(jìn)行挖掘分析，總結(jié)了古代醫(yī)家治療痞滿的常用藥物及其屬性特點(diǎn)，針對(duì)不同病機(jī)的核心方藥組成。古代醫(yī)家治療本病以補(bǔ)虛祛實(shí)為要，其中補(bǔ)虛以補(bǔ)脾氣、溫脾陽(yáng)為主；祛實(shí)以化痰濕、疏肝氣、消食滯為主。用藥辛開以助脾升清，苦泄以協(xié)胃和降，甘平濡潤(rùn)以健中州，使脾胃氣機(jī)升降歸常，痞滿得消，本研究結(jié)果可為現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨治痞滿提供借鑒。