手術(shù)室次均組合成本法下的手術(shù)項(xiàng)目全成本核算方法研究

●林 琳

一、手術(shù)室成本核算現(xiàn)狀調(diào)查研究

問(wèn)卷調(diào)查共收集有效問(wèn)卷173份，發(fā)放范圍全國(guó)各個(gè)地區(qū)，三級(jí)醫(yī)院占比最高67.05%，二級(jí)醫(yī)院占比27.17%，其他占比5.78%，人員涉及較廣泛，醫(yī)生占比28.90%，護(hù)士占比19.08%，醫(yī)技占比7.51%，行政人員占比44.52%，其中：會(huì)計(jì)人員占比3.47%，后勤人員占比6.94%。具有一定的說(shuō)服力。

（一）對(duì)手術(shù)室項(xiàng)目成本控制及核算的認(rèn)識(shí)的調(diào)查

無(wú)論是手術(shù)室成本還是手術(shù)項(xiàng)目成本，大多都認(rèn)為，包括手術(shù)室耗材，供應(yīng)包消毒費(fèi)，設(shè)備折舊，機(jī)器維修，水電運(yùn)行費(fèi)，器械購(gòu)置費(fèi)。對(duì)手術(shù)人員工資的分類歸屬，認(rèn)識(shí)有較大差異，90.17%的人認(rèn)為是手術(shù)室成本，高于71.68%的人認(rèn)為是手術(shù)項(xiàng)目成本。

（二）成本控制及核算情況（見表1）

表1 手術(shù)室項(xiàng)目成本核算認(rèn)識(shí)的調(diào)查結(jié)果

（三）手術(shù)項(xiàng)目開展情況調(diào)查結(jié)果（見表2）

表2 手術(shù)室項(xiàng)目開展情況的調(diào)查結(jié)果

開展手術(shù)項(xiàng)目成本核算十分必要。

二、手術(shù)室次均成本法下的臨床手術(shù)項(xiàng)目成本核算實(shí)現(xiàn)路徑

（一）各項(xiàng)目成本的核算總體思路

手術(shù)項(xiàng)目涉及的經(jīng)費(fèi)及手術(shù)項(xiàng)目成本的分?jǐn)倓?dòng)因（見表3）。

表3

（二）核算具體步驟及結(jié)果

1.人力成本的分?jǐn)倻y(cè)算。

（1）手術(shù)項(xiàng)目協(xié)助執(zhí)行人力成本，涉及麻醉準(zhǔn)備階段，手術(shù)操作階段兩個(gè)步驟。假設(shè)，所有手術(shù)準(zhǔn)備步驟及時(shí)間一樣，規(guī)范流程，那么平均一臺(tái)手術(shù)麻醉耗用的人力成本一樣。各類人員的耗時(shí)*手術(shù)臺(tái)數(shù)=總耗時(shí)。則：

麻醉醫(yī)生單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本；

護(hù)士單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本

其他人員單位耗時(shí)成本=全年人員經(jīng)費(fèi)/總耗時(shí)=單位耗時(shí)成本。

次均一臺(tái)手術(shù)，次均成本=麻醉醫(yī)生單位耗時(shí)成本*耗時(shí)+護(hù)士單位耗時(shí)成本*耗時(shí)+其他人員單位耗時(shí)成本*耗時(shí)

計(jì)算結(jié)果見表4。

表4 手術(shù)項(xiàng)目單次人力成本計(jì)算表

次均一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的手術(shù)室人員成本為=171.70+209.61+11.33=392.64元

（2）手術(shù)操作項(xiàng)目主刀醫(yī)生人力成本的分?jǐn)偤怂?。按照醫(yī)生平均工資計(jì)算，假定70%的工作量績(jī)效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān)，即選取手術(shù)科室醫(yī)生的平均工資除以月平均手術(shù)量，即得每臺(tái)手術(shù)的醫(yī)生人員成本。

在2020年，按照手術(shù)麻醉系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)臨床手術(shù)室科室手術(shù)（見表5）。

表5 各科手術(shù)臺(tái)次的匯總及折算

按照，一級(jí)手術(shù)為單位1，二級(jí)1.2，三級(jí)1.4，四級(jí)1.9，折算手術(shù)臺(tái)數(shù)

如果，婦科平均醫(yī)生人均績(jī)效和工資合計(jì)月均25000元，則70%的工作量績(jī)效的60%考核屬于與手術(shù)相關(guān)，則

年醫(yī)生人均收入=25000*70%*60%*12=84000元。

年手術(shù)則算3352.5例，則一例一級(jí)手術(shù)醫(yī)生人力成本=84000/3352.5=25元，手術(shù)級(jí)別不一樣，醫(yī)生職稱不一樣，需要配合的醫(yī)生人數(shù)不一樣，手術(shù)醫(yī)生人力成本需要乘以對(duì)應(yīng)系數(shù)。

2.房屋及設(shè)備折舊的分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)間面積及設(shè)備總額成本可為手術(shù)項(xiàng)目的直接成本，其他公用房間的面積及設(shè)備總額為間接成本。梳理手術(shù)室房間類型面積.

假定房屋折舊（每月）折舊額為14000元，按照面積比列將14000元直接分?jǐn)偟礁鞣块g所耗用的折舊成本，再將業(yè)務(wù)用房分?jǐn)偟目傉叟f額，按照手術(shù)用房的面積進(jìn)行間接分?jǐn)傊粮魇中g(shù)間。

3.其他水電保潔運(yùn)營(yíng)成本的分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)室運(yùn)行成本按照成本分?jǐn)偟南嚓P(guān)性原則，統(tǒng)計(jì)各類費(fèi)用及分?jǐn)傄罁?jù)如下，進(jìn)行次均臺(tái)次成本計(jì)算（見表6）。

表6 其他運(yùn)行成本的臺(tái)次成本

4.耗用不可收費(fèi)手術(shù)器械分?jǐn)倻y(cè)算。手術(shù)器械是在手術(shù)過(guò)程中使用，由手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)用，消毒，發(fā)放使用。這些器械均可以重復(fù)使用，其成本核算可以按照使用頻次，單獨(dú)核算按均次記入成本中。使用頻次為手術(shù)室器械管理人員和各臨床科室醫(yī)務(wù)人員，按照實(shí)際經(jīng)驗(yàn)常規(guī)操作次數(shù)，估計(jì)核算。不同醫(yī)院器械購(gòu)進(jìn)單價(jià)不同，使用頻次估算不同，單位成本也不同。

5.以婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)為例的手術(shù)項(xiàng)目成本。

（1）手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)為二級(jí)手術(shù)，成本系數(shù)為1.2。

（2）手術(shù)麻醉類型：需要不帶插管的全麻準(zhǔn)備，全身麻醉（不含氣管插）消耗材料成本132.38元，

（3）手術(shù)操作間：由于情況緊急在8號(hào)手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

8號(hào)手術(shù)的房屋折舊3.36*1.2=4.03元，設(shè)備折舊71.18*1.2=85.42元，運(yùn)行成本中，保潔等費(fèi)用8.3*1.2=9.96元，水電維修等費(fèi)用15.62*1.2=18.74元，人員培訓(xùn)及其他費(fèi)用15.63*1.2=18.76元。小計(jì)136.91元。

（4）執(zhí)行科室：產(chǎn)科（產(chǎn)科人均假設(shè)與婦科一樣，執(zhí)行人員：醫(yī)生2名，其余為手術(shù)室人員。醫(yī)生人員經(jīng)費(fèi)為25*2*1.2=60元，麻醉醫(yī)生人員經(jīng)費(fèi)為171.7*1.2=206.04元，手術(shù)室護(hù)士人員經(jīng)費(fèi)209.61*1.2=251.53元，雜工人員經(jīng)費(fèi)11.33*1.2=15.6元。小計(jì)531.17元。

（5）消耗材料：材料包含可收費(fèi)和不可收費(fèi)，材料合計(jì)消耗456.74元。

（6）消耗供應(yīng)包：主要需要腹部包、疝械、手術(shù)衣、大孔巾、鹽水盆、產(chǎn)鉗、小棉墊各1包。根據(jù)消毒供應(yīng)包成本庫(kù)小計(jì)成本為100元。

（7）使用器械：估計(jì)所需器械重復(fù)使用費(fèi)為50元。

最終匯總一臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)消耗成本為1274.82元。

由此得到不同科室、不同手術(shù)、不同手術(shù)間、不同材料耗用等，在相同的手術(shù)室人員準(zhǔn)備配合的前提下，進(jìn)行次均成本的組合得到不同手術(shù)的成本。

三、研究局限性

（一）人員成本測(cè)算的差異性沒有考慮

人員成本的測(cè)算上，僅僅區(qū)分為麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生，其他麻醉醫(yī)生也是有不同的麻醉操作方向，手術(shù)護(hù)士也有專職的麻醉護(hù)士，這些在前期調(diào)研中，科主任護(hù)士長(zhǎng)有提到，但是，核算時(shí)尚未找到合適的系數(shù)或是比例進(jìn)行細(xì)化區(qū)分核算，手術(shù)執(zhí)行中的耗時(shí)也統(tǒng)一化，沒有精細(xì)到每一類手術(shù)，每一步流程，次均成本準(zhǔn)確性有一定影響。

（二）手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)尚不細(xì)化

本研究以手術(shù)臺(tái)數(shù)作為次均主要變量，但對(duì)手術(shù)類型的折算時(shí)，僅考慮了手術(shù)級(jí)數(shù)，對(duì)手術(shù)的技術(shù)難度，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)沒有進(jìn)一步地考慮，對(duì)手術(shù)項(xiàng)目是分為操作類和治療類也沒有加以區(qū)分。執(zhí)行地點(diǎn)也統(tǒng)一假定在手術(shù)室。對(duì)結(jié)果的核算準(zhǔn)確性有一定影響。

（三）核算方法的局限性

這種核算方法適合，固定成本較大，時(shí)間消耗成本較大，活動(dòng)流程規(guī)范，人員配合度高，病種分類清晰，尤其是手術(shù)科室成本為醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)的核心，勞動(dòng)密集，分工協(xié)作性強(qiáng)，專業(yè)化程度高，活動(dòng)時(shí)間爭(zhēng)分奪秒。