分層級責(zé)任制整體護(hù)理在急診患者中的應(yīng)用

郭愛清，姜曉真，鄭衛(wèi)霞，常宗霞

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

急診科是醫(yī)院的重要組成部分，是搶救危重癥患者的主要場所，具有病種復(fù)雜、發(fā)病急、護(hù)理任務(wù)繁重、醫(yī)療糾紛多、流動性大、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。因此，對急診科的護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量要求極高[1-2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)急診護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更滿意、安全的護(hù)理服務(wù)，在急診科護(hù)理工作中采用分層級責(zé)任制整體護(hù)理，其目的是減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，滿足不同病情級別的護(hù)理需求，提高護(hù)理工作的效率與質(zhì)量[3]。2021年3月1日～4月1日，我們對75例急診患者采用分層級責(zé)任制整體護(hù)理方法，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接診的150例急診患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常者；②意識、認(rèn)知清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神類疾病者；②語言障礙者；③不愿參與研究配合者。將150例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各75例，對照組男43例、女32例，年齡18～60(58.7±10.3)歲；研究組男40例、女35例，年齡20～62(59.6±9.4)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在倫理委員會批準(zhǔn)下，且在征得患者本人及家屬同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)功能制護(hù)理方法。研究組采用分層級責(zé)任制整體護(hù)理方法，具體方案如下。

1.2.1 建立分層級護(hù)理制度 對搶救室現(xiàn)有32名護(hù)理人員，根據(jù)其工作年限、受教育程度、職稱、臨床業(yè)務(wù)能力、綜合素質(zhì)等進(jìn)行分層級管理，將其分成N0 級學(xué)習(xí)期護(hù)士4名、N1級成長期護(hù)士6名、N2級熟練期護(hù)士10名、N3級急診專科護(hù)士12名4個層級，并將各級護(hù)理人員安排至具有相應(yīng)護(hù)理指征患者的工作中。

1.2.2 實(shí)行分層級護(hù)理小組制 科室將輪值夜班的30名護(hù)理人員分為5組，每組6人，由不同層級的護(hù)理人員組成，設(shè)護(hù)理組長1名。

1.2.3 明確各級護(hù)理人員工作職責(zé) ①護(hù)理組長由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、溝通能力強(qiáng)的N3級護(hù)士擔(dān)任，其工作職責(zé)：a.根據(jù)護(hù)理人員不同層級分配相應(yīng)病情分級的患者； b.組織并參與急危重癥患者的搶救工作、開展較復(fù)雜的急救技術(shù)，如ECPR、CRRT等；c.指導(dǎo)下級護(hù)士熟悉新業(yè)務(wù)，為其提供技術(shù)支持和解決技術(shù)難題；d.關(guān)注、參與疑難病例討論，運(yùn)用評判思維、降階梯思維的方法解決問題；e.監(jiān)管、評價急診護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時反饋；f.配合護(hù)士長處理急診科突發(fā)狀況與護(hù)理糾紛，維持正常醫(yī)療秩序；g.夜間護(hù)理組長替代護(hù)士長角色對急診科管理全權(quán)負(fù)責(zé)。②N0級學(xué)習(xí)期護(hù)士工作職責(zé)： a.按照上級護(hù)士指示完成急診患者的生活護(hù)理，做好飲食、用藥指導(dǎo)；b.協(xié)助上級護(hù)士完成吸氧、心電圖、血糖監(jiān)測等基礎(chǔ)操作；c.維持醫(yī)療秩序，做好就醫(yī)指引，待患者病情穩(wěn)定后，向其介紹醫(yī)院周圍環(huán)境；d.勤巡查病房，及時向上級護(hù)士反映患者需求。③N1級成長期護(hù)士工作職責(zé)：a.急診患者入科后，及時評估病情、采取護(hù)理措施；b.獨(dú)立值班執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者病情變化，積極與醫(yī)生、患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；c.協(xié)助上級護(hù)士開展復(fù)雜搶救工作，完成吸痰、留置導(dǎo)尿等侵入性操作；d.對急診患者和家屬實(shí)施健康教育，予以心理安撫。④N2級熟練期護(hù)士工作職責(zé)：a.參與急危重癥患者的搶救工作，完成相應(yīng)護(hù)理、治療項(xiàng)目，如緊急靜脈通路建立、血?dú)夥治?、中心靜脈測壓等；b.對危重患者病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及評價，及時采取干預(yù)措施，避免病情進(jìn)一步惡化；c.參與危重患者個案討論，針對下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄及時進(jìn)行評估和修訂。⑤N3級急診?？谱o(hù)士工作職責(zé)：a.負(fù)責(zé)搶救區(qū)1、2級患者的治療護(hù)理工作，完成難度較大的急救技術(shù)，如困難血管穿刺、困難氣道建立、骨髓腔輸液等；b.參與急危重癥搶救和疑難病例討論，指導(dǎo)下級護(hù)士工作，為其提供幫助和技術(shù)支持； c.督導(dǎo)、檢查環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不足及時及改進(jìn)；d.負(fù)責(zé)搶救室人員、環(huán)境、秩序的維護(hù)，協(xié)助護(hù)理組長做好搶救室管理工作。

1.2.4 制訂分層級責(zé)任制整體護(hù)理方案 根據(jù)護(hù)理人員不同層級分配相應(yīng)病情級別的患者。急診患者依據(jù)危重征象指標(biāo)、單項(xiàng)指標(biāo)、綜合指標(biāo)即改良早期預(yù)警評分，將患者病情嚴(yán)重程度分為1～4級[4]。1級為瀕?；颊?、2級為危重患者、3級為急癥患者、4級為非急癥患者。N2、N3級護(hù)士主要負(fù)責(zé)進(jìn)入紅區(qū)復(fù)蘇區(qū)和搶救區(qū)的1、2級患者；N1、N0級護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)入黃區(qū)優(yōu)先診療區(qū)、綠區(qū)普通診療區(qū)的3、4級患者。各級護(hù)理人員對所分管的患者從接診-檢查-治療-住院全程關(guān)注負(fù)責(zé)。同時，各級護(hù)理人員又依據(jù)各自的工作職責(zé)完成相應(yīng)護(hù)理工作，既有分工又相互配合，以確?；颊咴谲|體、生理、心理等方面均獲得較高質(zhì)量的護(hù)理。

1.2.5 制訂相應(yīng)的獎懲制度 護(hù)士長和護(hù)理組長對各級護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行評價，并給予相應(yīng)的獎罰，嚴(yán)格落實(shí)分層級責(zé)任制整體護(hù)理方案。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果 采用急診科制訂的護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。顯效：患者通過護(hù)理干預(yù)，病情穩(wěn)定，且護(hù)理操作無誤，患者對自身的病情有所了解；有效：患者通過護(hù)理干預(yù)，病情穩(wěn)定，且護(hù)理操作無誤，患者對自身的病情并不了解；無效：患者通過護(hù)理干預(yù)，病情不穩(wěn)定，且護(hù)理操作出現(xiàn)差錯，患者對自身的病情不了解。有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量 采用自制的護(hù)理質(zhì)量評分量表進(jìn)行評分，量表內(nèi)容包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文書及急救物品管理5個方面，每個方面的分值范圍為0～20分，分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)理質(zhì)量越好。

1.3.3 護(hù)理滿意度和搶救室滯留時間 采用自制的滿意度問卷調(diào)查表進(jìn)行評價，總分為100分，≥90分代表非常滿意；80～89分代表滿意；<79分代表不滿意。統(tǒng)計(jì)并比較兩組搶救室滯留時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較(例)

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

2.4 兩組搶救室平均滯留時間比較 研究組患者搶救室平均滯留時間為(54.23±6.58)min，對照組為(77.07±7.18)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急診科是危重癥患者最多、病情最嚴(yán)重、病種最多的科室，也是危重癥患者進(jìn)行搶救治療的首要科室。急診患者的病情多為突發(fā)性，疾病進(jìn)展、變化快，病死率高，具有緊急、危險(xiǎn)等特點(diǎn)，增加了診療、護(hù)理工作的難度[5]；一旦急診患者在較短的時間內(nèi)無法得到及時、有效的治療護(hù)理，會對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，甚至致殘或死亡。因此，急診科的護(hù)理干預(yù)對患者的病情改善與安全極為重要[6-7]；合理有效的急診護(hù)理有助于為患者贏得較佳的搶救時機(jī)，為后續(xù)原發(fā)病繼續(xù)治療贏取時間。急診患者多為危重癥患者，其心理狀況均較差，存在不同程度的焦慮與恐慌，而有效的心理護(hù)理能幫助患者減輕其心理負(fù)擔(dān)[8-9]。以往常規(guī)護(hù)理無法滿足患者的不同需求，其護(hù)理效果較差，且易發(fā)生浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象。在臨床上為了滿足患者的不同需求，提高護(hù)理質(zhì)量，在急診科采取分層級責(zé)任制整體護(hù)理，以患者多元化需求為導(dǎo)向，關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)，合理利用人力資源，極大地提高了臨床工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

分層級責(zé)任制整體護(hù)理，它主要是根據(jù)急診護(hù)理人員的綜合能力(工作能力、受教育程度、職稱、臨床經(jīng)驗(yàn)等多方面)，對護(hù)士進(jìn)行層級劃分，給予不同的權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)，承擔(dān)不同病情分級患者的護(hù)理任務(wù)，滿足患者軀體、生理、心理多元化的護(hù)理需求。此模式既實(shí)現(xiàn)護(hù)護(hù)之間分工明確，又促進(jìn)相互合作，做到人盡其才，才盡其用，充分利用有限的醫(yī)療資源達(dá)到患者的臨床需求，從而保證了急診科的工作效率與質(zhì)量[10]。分層級責(zé)任制整體護(hù)理較一般護(hù)理具有以下優(yōu)點(diǎn)：①提高護(hù)理人員的責(zé)任心。分層級責(zé)任制整體護(hù)理，在分管患者數(shù)量及病情復(fù)雜程度方面較好地體現(xiàn)了能級對應(yīng)原則，層級越高的搶救護(hù)士承擔(dān)病情越重、操作系數(shù)難度越大的患者，每個層級的護(hù)理人員對所分管的患者負(fù)責(zé)，分工明確，責(zé)任到人，既調(diào)動了護(hù)理人員工作的積極性，又提高了責(zé)任心。②降低醫(yī)療工作中的風(fēng)險(xiǎn)。分層級責(zé)任制整體護(hù)理，采用分層級護(hù)理小組制非常契合急診科突發(fā)、多變的特性，改變以往護(hù)士單兵作戰(zhàn)模式，提倡團(tuán)隊(duì)文化，將同一個班次的護(hù)士組成一個工作團(tuán)隊(duì)，在護(hù)理組長的帶領(lǐng)下共同完成復(fù)雜、疑難工作，處理當(dāng)班時段發(fā)生的突發(fā)事件。團(tuán)隊(duì)中不同層級護(hù)士優(yōu)勢互補(bǔ)，既發(fā)揮了高年資護(hù)士專業(yè)知識扎實(shí)、操作技能嫻熟、協(xié)調(diào)溝通技巧良好等優(yōu)勢，又幫助低年資護(hù)士在臨床實(shí)踐中快速成長，提高了處理復(fù)雜問題及突發(fā)事件的應(yīng)急能力，降低了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。③收獲對患者健康教育的良好干預(yù)效果。實(shí)行分層級責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)理人員能根據(jù)患者的病情，結(jié)合自身的專業(yè)知識給予患者一定的健康教育，有助于疏導(dǎo)焦慮等不良心理，提高患者對自身疾病的認(rèn)知，促進(jìn)其對治療的配合度，進(jìn)而提高患者的治療效果。④有效降低醫(yī)患之間的糾紛。分層級責(zé)任制整體護(hù)理，有助于營造以急診患者利益和需要為中心的良好環(huán)境，針對急診患者不同層次的需求，采取適宜的方式予以滿足，不僅減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系更佳融洽，還提高患者對急診護(hù)理工作的滿意度；實(shí)行分層級責(zé)任制護(hù)理，護(hù)理人員對所負(fù)責(zé)的患者接觸時間長、關(guān)注度高，對患者的病情較了解，對患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時進(jìn)行處理或上報(bào)主治醫(yī)生，從而降低不良事件的發(fā)生率，提高了急診科的護(hù)理質(zhì)量[11-12]。

本研究結(jié)果表明，研究組護(hù)理有效率高于對照組(P<0.01),病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文書及急救物品管理各評分均高于對照組(P<0.01),搶救室平均滯留時間短于對照組(P<0.05)，對照組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.01)。此護(hù)理模式主要以層級、連續(xù)、責(zé)任為基本原則，以患者為中心，實(shí)行分層級責(zé)任制整體護(hù)理，并由護(hù)士長、護(hù)理組長進(jìn)行監(jiān)管，使患者得到全程、全面、及時、有效的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)護(hù)患之間的信任感，提高患者的滿意度和臨床護(hù)理效果；護(hù)理人員對所分管的患者高度關(guān)注，通過主動與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，使護(hù)理人員更清楚地了解所分管患者的病情，明確護(hù)理的要點(diǎn)，充分利用自身的專業(yè)知識進(jìn)行合理的護(hù)理，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量[13]。

綜上所述，將分層級責(zé)任制整體護(hù)理應(yīng)用于急診科患者，其護(hù)理效果滿意，能有效地提高護(hù)理質(zhì)量與患者的滿意度，縮短搶救室平均滯留時間，提升急診資源利用率。