非正式照顧者對(duì)居家老年虐待認(rèn)知及應(yīng)對(duì)的質(zhì)性研究

尹慢慢，施 莉，蔡碧娥，鄭雪露，魯 琦，孫樂(lè)菲，劉德山，高 偉

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012；2.喀什地區(qū)結(jié)核病防治所暨肺科醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)僅6%的老年人愿意脫離家庭環(huán)境，在養(yǎng)老院、托老所等地點(diǎn)養(yǎng)老，家庭是老年人主要的生活場(chǎng)所與活動(dòng)中心[1]。家庭中承擔(dān)照護(hù)任務(wù)的多為老人的配偶、子女或其他親屬，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通常將這類不以收取勞動(dòng)報(bào)酬為目的家庭照顧者稱為非正式照顧者。與護(hù)理員等正式照顧者相比，非正式照顧者缺乏專業(yè)知識(shí)與技能，且不受雇傭關(guān)系制約，加之家庭環(huán)境較為私密，因此，居家老年虐待的發(fā)生率更高、更加隱匿、復(fù)雜、持久。2019年全球約1/6的老年人在社區(qū)環(huán)境中遭到虐待[2]。陶紅霞等[3]研究證實(shí)，我國(guó)獨(dú)居狀態(tài)老年虐待的發(fā)生率為50.67%，與家人同住為39.42%，居家老年虐待問(wèn)題不容忽視。由于相關(guān)研究開(kāi)展較晚，我國(guó)尚未對(duì)老年虐待進(jìn)行明確界定。有學(xué)者認(rèn)為，不同人群關(guān)于虐待的認(rèn)知對(duì)定義的提出具有重要意義，而應(yīng)對(duì)方式又可以預(yù)測(cè)虐待傾向[4]。因此，本研究擬采用描述性現(xiàn)象學(xué)方法，分析非正式照顧者對(duì)居家老年虐待的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀，以期為相關(guān)研究提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年3～5月在山東省濟(jì)南市下轄的社區(qū)、鄉(xiāng)/鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心/站為本區(qū)域60歲以上老年人集中免費(fèi)查體時(shí)初步篩選研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象后，請(qǐng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員向其介紹項(xiàng)目概況，并詢問(wèn)其(或照顧者)是否愿意參加本研究，若同意則由研究者與受訪者進(jìn)一步約定訪談時(shí)間及地點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②近5年照顧老人或與老人共同生活者；③不收取勞動(dòng)報(bào)酬者；④無(wú)精神、心理障礙者；⑤聽(tīng)說(shuō)能力正常者；⑥知情同意自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)遭受親人離世等重大生活變故者。用統(tǒng)一數(shù)字編號(hào)替代真實(shí)姓名以保護(hù)受訪者隱私。研究對(duì)象的選擇遵循差異最大化原則，樣本量以資料達(dá)到飽和即分析時(shí)不再有新主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。最終共納入16名受訪者。本研究獲得山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文標(biāo)號(hào)：2021-R-037)。研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過(guò)文獻(xiàn)回顧初步擬定訪談提綱，課題組討論后進(jìn)行初次修改，再邀請(qǐng)2名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果再次修改并確定最終版本。具體問(wèn)題如下：①最近您和您家老人在相處過(guò)程中有沒(méi)有印象較深的經(jīng)歷或者不愉快的例子？②您認(rèn)為照顧者應(yīng)當(dāng)如何幫助老年人安度晚年？③您有沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)或見(jiàn)過(guò)虐待老人的事件？④您認(rèn)為在家里怎么算虐待老年人？⑤什么樣的老年人容易受虐待？⑥如果老年人在家里受到虐待應(yīng)當(dāng)如何做？⑦您認(rèn)為現(xiàn)在社會(huì)各界對(duì)老年虐待問(wèn)題的關(guān)注度如何？⑧在結(jié)束今天的談話前，您還有什么想說(shuō)的嗎？

1.2.2 資料收集 采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談收集研究資料，訪談時(shí)間、地點(diǎn)的確定以受訪者方便為主。訪談過(guò)程中保持環(huán)境舒適安靜、無(wú)其他人員打擾。正式訪談開(kāi)始前，向受訪者介紹訪談目的與內(nèi)容，同時(shí)就錄音問(wèn)題征求受訪者同意并簽署知情同意書(shū)。訪談以詢問(wèn)研究對(duì)象一般情況及近期家庭事件開(kāi)始，拉近與受訪者的距離。訪談過(guò)程根據(jù)實(shí)際情況使用重復(fù)、追問(wèn)、肯定等技巧，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)觀點(diǎn)；同時(shí)注意受訪者的表情、動(dòng)作等非語(yǔ)言信息，并記錄筆記。訪談全程記錄個(gè)人觀點(diǎn)和看法，避免誘導(dǎo)性暗示。每位受訪者的訪問(wèn)時(shí)間控制在0.5～1.5 h，訪談結(jié)束后及時(shí)完善相關(guān)記錄。研究者為老年護(hù)理方向研究生，接受過(guò)質(zhì)性研究方法的系統(tǒng)培訓(xùn)，有真實(shí)訪談和質(zhì)性研究經(jīng)歷，所在課題組長(zhǎng)期進(jìn)行老年護(hù)理的相關(guān)研究，能夠保障本研究順利進(jìn)行。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，借助軟件將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文本資料，由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文本內(nèi)容審核、修改及分析工作。出現(xiàn)分歧時(shí)2人分別闡明個(gè)人觀點(diǎn)，進(jìn)行商議，若意見(jiàn)仍不一致，邀請(qǐng)有豐富研究經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師進(jìn)行最終裁定。本研究采用Braun等[5]提出的主題分析法分析轉(zhuǎn)錄文本及筆記，具體包括6個(gè)階段：①反復(fù)聽(tīng)錄音，閱讀文本熟悉數(shù)據(jù)；②生成初始編碼；③歸納尋找主題；④審查與完善主題；⑤最終定義和命名主題；⑥生成報(bào)告。主題分析作為一種靈活的分析方法，適用于大多數(shù)研究主題，如闡述人群的理解與經(jīng)驗(yàn)。訪談資料分析結(jié)束后，將結(jié)果返給3名研究對(duì)象進(jìn)行核實(shí)，以確保研究結(jié)果正確反映受訪者觀點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 老年虐待原因復(fù)雜 老年虐待被認(rèn)為是一類高發(fā)、復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，其發(fā)生受老年人及照顧者健康狀況、受教育程度、社會(huì)參與情況等因素影響，更與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)文化水平和社會(huì)傳統(tǒng)密切相關(guān)[6]。R05：“年齡大了，身體不好，又沒(méi)什么錢，老伴還不在身邊，看病生活全得依靠別人，久病床前無(wú)孝子，更別提其他人了，慢慢就會(huì)因?yàn)闆](méi)耐心虐待老人?！?R13：“在農(nóng)村有的老年人70多歲，既種不了地，又打不了工，沒(méi)有生活來(lái)源，只能完全依賴子女，受虐待風(fēng)險(xiǎn)較大。特別是一些老年人生病了，只靠國(guó)家補(bǔ)助是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，也是一個(gè)很普遍的現(xiàn)象，很多子女不是不想管，而是真的有心無(wú)力?！?R10：“這種事情(老年虐待)是按片(區(qū)域)發(fā)生的，身邊要有一個(gè)罵婆婆的，就一個(gè)學(xué)一個(gè)，有帶動(dòng)作用?！?R16：“(老年虐待)很大原因是由于社會(huì)保障不健全，六十多歲的老年人照顧八九十歲的老年人很常見(jiàn)，加上身體狀況不好，物質(zhì)上又不富裕，導(dǎo)致無(wú)法為老年人提供很好的環(huán)境，多少會(huì)有虐待的發(fā)生。”

2.2 對(duì)老年虐待的界定不嚴(yán)格 WHO將老年虐待界定[3]為：“在本應(yīng)充滿信任的任何關(guān)系中發(fā)生的一次及以上使老年人受到傷害或處境困難的行為，具體包括軀體虐待、精神/心理虐待、經(jīng)濟(jì)虐待、忽視、性虐待5種類型。”而本研究受訪者對(duì)虐待的界定較為寬松，多關(guān)注軀體、惡意及后果較為嚴(yán)重的虐待行為。R01：“不管老年人吃喝，不給他穿合適的衣服，或者打罵及生病不帶去看病是虐待老人?！?R02：“帶著壞心眼故意讓老人不好過(guò)的是虐待?！?R05：“那種不痛不癢、不常發(fā)生且沒(méi)造成不好影響的不算是虐待老人。” R13：“有家人或親戚在，卻長(zhǎng)期沒(méi)人管、沒(méi)人問(wèn)，難以繼續(xù)生活的老人就算是被虐待了?！?R15：“日常生活中的摩擦、分歧很普遍，只要不是惡意的，就別扣上虐待老人的帽子?！?/p>

2.3 對(duì)社會(huì)支持系統(tǒng)利用有限 應(yīng)對(duì)方式作為個(gè)體應(yīng)對(duì)內(nèi)外壓力源的應(yīng)答反應(yīng)，是維持穩(wěn)態(tài)的重要方式。有研究認(rèn)為，施受虐雙方的消極措施占比為88.1%，老年人以隱忍、沉默為主要方式，照顧者則表現(xiàn)為不愿主動(dòng)改善虐待行為，雙方均不向任何人有機(jī)構(gòu)尋求幫助。①老年人：隱忍、沉默甚至采取極端行動(dòng)。R06：“受到虐待有什么辦法呢？只能自己受著，別人知道了還笑話呢?！?R15：“怎么向人求助呀，老年人都不敢吱聲，擔(dān)心丟人還破壞家庭穩(wěn)定?！?R04：“遇到這種情況，老年人就會(huì)覺(jué)得是自己沒(méi)教育好孩子，而且是自己家的孩子，鬧大了孩子還會(huì)被處罰，只會(huì)一忍再忍?！?R09：“這事(虐待)對(duì)老年人心理和身體的傷害很大，甚至有的自己想不開(kāi)，最后自殺的?！雹谡疹櫿撸嚎咕苄袨楦纳?。R11：“有的怎么說(shuō)也沒(méi)用，法院判他1個(gè)月出多少生活費(fèi)，答應(yīng)得挺好，就是不真這么做，又沒(méi)人能一直監(jiān)督，最后也就不了了之了。” R13：“怎么會(huì)突然變好呀，沒(méi)有主動(dòng)改的，不越來(lái)越嚴(yán)重就謝天謝地了” R16：“虐待老人就是家庭暴力，只有零次和無(wú)數(shù)次，很少忽然良心發(fā)現(xiàn)痛改前非，多數(shù)都是變本加厲?！?/p>

2.4 老年虐待亟需各方關(guān)注 過(guò)去人們將老年虐待視為單純的軀體傷害，而忽視對(duì)老年人精神及心理世界的關(guān)注。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)保障與養(yǎng)老體系的不斷完善，老年人的各類權(quán)益均應(yīng)得到更好的保障。R03：“很多人都覺(jué)得虐待老人是家務(wù)事，旁人不該管也不能管，但越?jīng)]人管老人就越容易受欺負(fù)，不好辦?！盧06：“虐待老年人這種事情雖然不多但還真的有，我聽(tīng)說(shuō)XX就是因?yàn)楹⒆硬恍㈨?，老兩口一起自殺了，中間但凡有人管管，幫忙主持公道，提供點(diǎn)幫助，也不會(huì)落得這個(gè)下場(chǎng)。” R11：“這種事就應(yīng)該多曝光、多警示、多教育，這樣才能讓大家都記住，要不是看到新聞，我都不敢相信真有人做得這么過(guò)分?！?R16：“老年人屬于社會(huì)上的弱勢(shì)群體，政府、司法機(jī)關(guān)甚至是個(gè)人應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注這類人群，保護(hù)他們的權(quán)利不被侵犯?！?/p>

3 討論

3.1 居家老年虐待的形成原因 當(dāng)前研究多從老年人、照顧者、家庭及社會(huì)四方面對(duì)虐待原因進(jìn)行分析。本研究受訪者照顧的老年人多由于高齡、患病、自理能力下降及主動(dòng)強(qiáng)化無(wú)能、累贅、依賴和脆弱等負(fù)性標(biāo)簽，增加了受虐風(fēng)險(xiǎn)。照顧者常因照護(hù)任務(wù)繁重、疾病相關(guān)知識(shí)及照顧技巧缺乏導(dǎo)致生活壓力增加，自我價(jià)值感低下，出現(xiàn)不良情緒和心理應(yīng)激，并在照護(hù)活動(dòng)中有意、無(wú)意將以上消極因素轉(zhuǎn)嫁給老年人。另外，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、社會(huì)支持薄弱、代際沖突等原因也有提及[7]。同時(shí)有受訪者認(rèn)為，虐待行為的發(fā)生與社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，即生活環(huán)境周圍有過(guò)虐待事件發(fā)生的區(qū)域，老年虐待的發(fā)生率會(huì)更高；反之一個(gè)未發(fā)生過(guò)虐待事件的地區(qū)，居民會(huì)約束自己的行為，避免成為“典型案例”。環(huán)境影響行為在其他研究領(lǐng)域已得到證實(shí)，但該理論是否符合老年虐待這一情景，仍需進(jìn)一步的研究予以驗(yàn)證。

3.2 非正式照顧者對(duì)虐待行為的界定標(biāo)準(zhǔn) 本研究指出，非正式照顧者對(duì)老年虐待的界定較為寬泛，認(rèn)為居家環(huán)境下的老年虐待需滿足以下3個(gè)條件：①老年人的需求得不到滿足；②惡意行為；③產(chǎn)生不良結(jié)局。即不滿足老年人需求，且給老年人造成嚴(yán)重身體或精神傷害的惡意行為才能稱之為老年虐待。這與國(guó)外一研究認(rèn)為老人更傾向于將有意的、嚴(yán)重的身體暴力視為是虐待的結(jié)論基本一致[8]。但與劉春燕[9]認(rèn)為即使沒(méi)有造成嚴(yán)重后果、只要發(fā)生虐待行為就屬于虐待的結(jié)論不同。原因可能為李李春燕的研究對(duì)象是香港普通公民、并非有過(guò)真實(shí)照顧體驗(yàn)，故其結(jié)論較為客觀，摻雜情感較少。本研究中受訪者多是通過(guò)電視或廣播節(jié)目知道老年虐待這一概念，而經(jīng)媒體曝光的虐待行為性質(zhì)往往比較惡劣，各種關(guān)系也更復(fù)雜，因此受訪者傾向于將產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的惡意行為界定為老年虐待。綜上所述該界定標(biāo)準(zhǔn)由于受到親情、傳統(tǒng)觀念等因素的影響，忽視了疏于照顧、經(jīng)濟(jì)虐待等不顯著虐待行為，造成老年虐待發(fā)生率被嚴(yán)重低估[10]。

3.3 居家老年虐待的預(yù)防及干預(yù)策略

3.3.1 老年人策略 史薇等[11]研究證明老年人在家庭之外的社會(huì)參與程度越高，社會(huì)交往活動(dòng)越頻繁，其遭受家庭成員虐待的風(fēng)險(xiǎn)越小。故應(yīng)鼓勵(lì)老年人積極參與社會(huì)活動(dòng)，打破社會(huì)隔離，獲得更多社會(huì)支持。鼓勵(lì)老年人通過(guò)公益廣告、普法欄目等媒體，了解老年人權(quán)益、老年虐待相關(guān)知識(shí)，提高老年人對(duì)虐待行為的正確認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)其正確應(yīng)對(duì)虐待行為。

3.3.2 照顧者策略 照顧者策略可概括為：提高照顧者自我價(jià)值、減輕照顧負(fù)擔(dān)、增加照護(hù)知識(shí)以及心理干預(yù)4個(gè)方面[12]。有受訪者提到其所在社區(qū)每年通過(guò)評(píng)選五好家庭、十佳好人等活動(dòng)，滿足照顧者的自我價(jià)值，發(fā)揮榜樣的引領(lǐng)作用，有助于尊老敬老社會(huì)風(fēng)尚的形成。也有受訪者期待調(diào)動(dòng)更廣泛資源(其他家屬、購(gòu)買服務(wù))參與照顧活動(dòng)，分擔(dān)照顧負(fù)擔(dān)。另有研究證實(shí)通過(guò)講座、宣傳冊(cè)等形式對(duì)常見(jiàn)疾病及照護(hù)技巧進(jìn)行健康教育，能增加照顧者的知識(shí)儲(chǔ)備，減少照顧者虐待行為。應(yīng)對(duì)照顧者焦慮、抑郁等心理問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，緩解壓力與不良情緒。

3.3.3 家庭策略 有研究證明，當(dāng)照顧者不能從被照顧者得到回報(bào)時(shí)，虐待就有可能發(fā)生。如相較于高齡老年人，低齡老人能夠?yàn)槠渥优峁┙?jīng)濟(jì)上的支持或承擔(dān)照顧孫輩、做家務(wù)等工作發(fā)揮余熱；同時(shí)子女也會(huì)付出情感和(或)物質(zhì)上的回饋?zhàn)鳛閳?bào)答。這種相互需要的關(guān)系客觀上緩和了一定的家庭矛盾，所以低齡老年人較少遭受虐待。故提倡在家庭成員相互需要的基礎(chǔ)上構(gòu)建穩(wěn)定家庭關(guān)系，通過(guò)家庭內(nèi)部增加代際互動(dòng)，完善代際支持網(wǎng)絡(luò)，減少老年人受虐風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 社會(huì)策略 未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，家庭養(yǎng)老仍是我國(guó)主流的養(yǎng)老方式。而我國(guó)對(duì)老年虐待的干預(yù)措施十分有限，多依賴于弘揚(yáng)社會(huì)公德及孝道文化進(jìn)行思想上的約束[13]。有研究證實(shí)：①發(fā)揮媒體的宣傳作用，普及法律、制度信息；②加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人群如醫(yī)務(wù)工作者、社會(huì)工作者的教育或培訓(xùn)，增強(qiáng)識(shí)別、評(píng)估、上報(bào)及處理老年虐待的能力；③組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)活動(dòng)，建立長(zhǎng)效機(jī)制監(jiān)測(cè)干預(yù)效果；④推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理、日間照料等服務(wù)，提供喘息護(hù)理 ，保障多種照護(hù)服務(wù)的有效供給；⑤開(kāi)設(shè)熱線電話、設(shè)立專門機(jī)構(gòu)處理老年虐待相關(guān)問(wèn)題，保證老年人能夠獲得及時(shí)的援助等是解決老年虐待問(wèn)題的有效途徑[14]。

本研究通過(guò)質(zhì)性研究方法描述了非正式照顧者對(duì)居家老年虐待問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀。隨著近些年社會(huì)服務(wù)范圍擴(kuò)展、老年人權(quán)利意識(shí)覺(jué)醒及醫(yī)療和養(yǎng)老體系的完善，老年人權(quán)益得到了較好的保護(hù)。但由于發(fā)生環(huán)境隱匿、人際關(guān)系復(fù)雜、傳統(tǒng)觀念的制約等原因，非正式照顧者存在對(duì)老年虐待界定不嚴(yán)格、對(duì)社會(huì)支持利用不完善等問(wèn)題，同時(shí)期待政府、司法機(jī)關(guān)及其他主體加強(qiáng)對(duì)老年虐待問(wèn)題的關(guān)注。本研究結(jié)果提出對(duì)我國(guó)老年虐待定義提出及政策制定提供了一定參考。未來(lái)應(yīng)繼續(xù)完善老年人、司法人員、醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)群體對(duì)老年虐待問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與看法，以加深對(duì)老年虐待問(wèn)題的理解。