主觀幸福感在腦梗死患者溶栓治療后感知控制與應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)

寧淼淼，秦秀寶，郭亞婷，陳燦，吳冰莉，郭曉彤，李燦燦

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

靜脈溶栓是治療腦梗死的首選方式，可延緩缺血半暗帶，再通閉塞的腦血管，避免腦組織因缺血而發(fā)生不可逆損傷，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1]。有研究顯示，溶栓治療后腦梗死患者應(yīng)對(duì)方式可影響其恢復(fù)效果，導(dǎo)致預(yù)后較差[2-3]。因此，進(jìn)一步探討影響腦梗死患者溶栓治療后應(yīng)對(duì)方式的因素及作用，對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。有研究指出，感知控制是腦梗死患者采取健康行為及生活方式的促進(jìn)因素[4]。由于腦梗死患者對(duì)疾病不了解，導(dǎo)致其堅(jiān)信自己不具備控制疾病的資源，失去控制感，進(jìn)而產(chǎn)生多種負(fù)性情緒，降低患者主觀幸福感[5]。而主觀幸福感是個(gè)體對(duì)自己生活的評(píng)價(jià)與感受，其水平低下可使患者以消極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病，影響患者預(yù)后[6]。由此，推測通過增加腦梗死患者溶栓治療后感知控制，或可增加患者主觀幸福感，從而使患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式?；诖?，本研究探討主觀幸福感在腦梗死患者溶栓后感知控制與應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究方案經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選擇2019年1月1日～2021年1月31日收治的98例腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[7]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、核磁共振檢查確診者；②首次接受靜脈溶栓治療者；③病情穩(wěn)定，進(jìn)行功能鍛煉的康復(fù)期者；④意識(shí)清醒，可以文字或語言溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死前后認(rèn)知功能障礙者；②伴心、肝、腎功能障礙者；③呼吸衰竭、惡性腫瘤等疾病者。其中男50例、女48例，年齡40～72歲(56.91±7.24)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間0.74～4.5 h，平均3.21(2.62，3.84)h；受教育程度：小學(xué)及以下52例，高中34例，大學(xué)及以上12例；婚姻狀況：已婚74例，未婚/離異/喪偶24例。

1.2 方法

1.2.1 感知控制 溶栓后3個(gè)月，采用疾病感知問卷中文修訂版(CIPQ-R)[8]中第2部分(疾病認(rèn)知量表)評(píng)估腦梗死患者溶栓治療后感知控制情況，該問卷Cronbach′s α為0.73；該問卷包括情緒陳述(6個(gè)條目)、疾病周期性(4個(gè)條目)、疾病相關(guān)性(5個(gè)條目)、治療控制性(5個(gè)條目)、個(gè)人控制性(6個(gè)條目)、嚴(yán)重后果(6個(gè)條目)、疾病急慢性(6個(gè)條目)7個(gè)維度、38個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中5分為完全同意，1分為完全不同意，總分38～190分，得分越高表示疾病感知控制情況越差。

1.2.2 主觀幸福感 溶栓后3個(gè)月，采用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表(MUNSH)[9]評(píng)估患者主觀幸福感，Cronbach′s α為0.74。該表包括正性情感(PA，5個(gè)條目)、負(fù)性情感(NA，5個(gè)條目)、正性體驗(yàn)(PE，7個(gè)條目)、負(fù)性體驗(yàn)(NE，7個(gè)條目)4個(gè)分量表，共24個(gè)條目。患者根據(jù)近期個(gè)人的生活感受回答，否為0分，是為2分；MUNSH總分=PA-NA+PE-NE，總分范圍0～48分，得分越高表明患者主觀幸福感越高。

1.2.3 應(yīng)對(duì)方式 溶栓后3個(gè)月，采用簡易應(yīng)對(duì)方式問卷(SSCSQ)[10]評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式 ，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，共20個(gè)項(xiàng)目，其中積極應(yīng)對(duì)由項(xiàng)目1～12個(gè)組成，消極應(yīng)對(duì)由項(xiàng)目13～20組成，每個(gè)項(xiàng)目均采用4級(jí)計(jì)分法(0～3分)。

1.2.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)查員掌握本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，防止因調(diào)查員造成的偏倚。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，由調(diào)查員向患者講解調(diào)查的目的，統(tǒng)一發(fā)放問卷，調(diào)查對(duì)象當(dāng)場填寫并收回；調(diào)查員檢查問卷，若有漏填題目讓調(diào)查對(duì)象補(bǔ)充、完善；填寫困難的調(diào)查對(duì)象則由調(diào)查員協(xié)助完成問卷，協(xié)助時(shí)不可使用有個(gè)人傾向的詞匯，減少主觀因素引起的信息偏倚。共向腦卒中患者發(fā)放CIPQ-R、SCSQ及MUNSH各98份，回收98份，有效率為100%。

1.3 中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序 設(shè)定感知控制為自變量X，應(yīng)對(duì)方式為因變量Y，主觀幸福感為中介變量M，將變量X、Y、M中心化，得到X“感知控制”(中心化)、M“主觀幸福感”(中心化)、Y“應(yīng)對(duì)方式(消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì))”(中心化)，對(duì)4個(gè)新變量進(jìn)行回歸分析，檢驗(yàn)回歸方程：①Y=cX+e1，考慮感知控制對(duì)應(yīng)對(duì)方式的影響；②M=aX+e2，考慮主觀幸福感對(duì)感知控制的影響；③Y=c′X+bM+e3，考慮主觀幸福感在感知控制與應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)。檢驗(yàn)程序見圖1。

圖1 中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序圖

2 結(jié)果

2.1 98例患者溶栓治療后MUNSH、CIPQ-R及SSCSQ評(píng)分情況 溶栓治療后，98例患者M(jìn)UNSH評(píng)分(18.31±4.31)分，CIPQ-R評(píng)分(115.78±16.79)分，積極應(yīng)對(duì)得分(18.62±5.46)分，消極應(yīng)對(duì)得分(10.35±3.32)分。

2.2 98例患者溶栓治療后SWB水平、感知控制與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性分析見表1，相關(guān)散點(diǎn)圖見圖2～7。

表1 腦梗死患者溶栓治療后MUNSH評(píng)分、感知控制與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性(r值)

圖2 MUNSH評(píng)分與CIPQ-R評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)

圖3 MUNSH評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)

圖4 MUNSH評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖5 CIPQ-R評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖6 CIPQ-R評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖7 積極應(yīng)對(duì)評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.3 主觀幸福感在感知控制與應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng) 根據(jù)中介效應(yīng)的檢驗(yàn)程序，分別依次檢驗(yàn)自變量X(感知控制)、因變量Y[應(yīng)對(duì)方式(消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì))]和中介變量M(主觀幸福感)之間的回歸系數(shù)a、b、c、c′的顯著性，結(jié)果顯示：積極應(yīng)對(duì)方式：方程Y=cX+e1的回歸效應(yīng)顯著，c值=-0.616，P<0.001；方程M=aX+e2的回歸效應(yīng)顯著，a=-0.594，P<0.001；方程Y=c′X+bM+e3的回歸效應(yīng)顯著，b=0.272，P=0.006，c′=-0.455，P<0.001，為部分中介效應(yīng)模型；中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率(占比)：ab/c=0.2622(26.22%)。消極應(yīng)對(duì)方式：方程Y=cX+e1的回歸效應(yīng)顯著，c=0.481，P<0.001；方程M=aX+e2的回歸效應(yīng)顯著，a=-0.594，P<0.001；方程Y=c′X+bM+e3的回歸效應(yīng)顯著，b=-0.311，P=0.005，c′=0.297，P=0.007，為部分中介效應(yīng)模型；中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率(占比)：ab/c=0.3841(38.41%)。見表2～3。

表2 主觀幸福感在感知控制與積極應(yīng)對(duì)的中介效應(yīng)分析

表3 主觀幸福感在感知控制與消極應(yīng)對(duì)的中介效應(yīng)分析

3 討論

腦梗死患者溶栓治療后在語言、肢體等方面仍遺留不同程度的功能障礙，加之擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)來源減少等外界諸多不可控因素將加重患者心理負(fù)擔(dān)，使其沉浸于外界壓力事件及自身消極情緒中，容易對(duì)疾病治療喪失信心，使其采用消極的應(yīng)對(duì)方式[11]。本研究結(jié)果顯示，98例患者溶栓治療后積極應(yīng)對(duì)得分(18.62±5.46)分，消極應(yīng)對(duì)得分(10.35±3.32)分，提示仍有部分患者以消極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病。本研究中，腦梗死患者溶栓治療后CIPQ-R、MUNSH評(píng)分處于中等偏下水平，推測患者感知控制、主觀幸福感與應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。

感知控制即疾病感知，是指個(gè)體相信自己能夠控制疾病的程度，可促進(jìn)疾病的認(rèn)知與適應(yīng)性。有研究表明，患者自身對(duì)感知控制水平越高，越容易激發(fā)疾病康復(fù)的信心，促進(jìn)疾病康復(fù)[12]。而主觀幸福感是一種積極的心理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，可反映患者較長時(shí)期的情緒狀態(tài)及生活滿意度，是評(píng)估患者精神健康和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[13]。由此，推測感知控制、主觀幸福感可影響患者應(yīng)對(duì)方式。本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者溶栓治療后MUNSH評(píng)分與CIPQ-R評(píng)分、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分，CIPQ-R評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)評(píng)分，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；MUNSH評(píng)分與積極應(yīng)對(duì)評(píng)分、CIPQ-R評(píng)分與消極應(yīng)對(duì)評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，提示腦梗死患者溶栓后主觀幸福感、感知控制及應(yīng)對(duì)方式均存在一定關(guān)系。究其原因：感知控制低會(huì)使患者感知自身控制喪失，擴(kuò)大壓力情境對(duì)其心理及生理上的威脅和沖擊，加之其對(duì)所處環(huán)境的無能為力感，會(huì)增加其內(nèi)心的不安全感及不確定感，進(jìn)而導(dǎo)致主觀幸福感低下[14]。而主觀幸福感高的腦梗死患者可主動(dòng)向家庭成員或社會(huì)尋求幫助，使其積極應(yīng)對(duì)疾病，反之將采取消極應(yīng)對(duì)方式[15]。同時(shí)，感知控制低的患者對(duì)負(fù)性生活事件缺乏有效應(yīng)對(duì)策略，使其選擇對(duì)自己及外界以消極方式應(yīng)對(duì)[16]。

本研究探討了主觀幸福感在腦梗死患者溶栓治療后感知控制與應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，主觀幸福感在感知控制和消極應(yīng)對(duì)方式、積極應(yīng)對(duì)方式中均發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率26.22%、38.41%，提示感知控制還可通過主觀幸福感間接影響患者應(yīng)對(duì)方式。究其原因：感知控制水平差的患者，認(rèn)為疾病所帶來的威脅性較高、無法接受自身功能障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來的壓力、不想成為家人的負(fù)擔(dān)等原因，將使其主觀幸福感降低[17]。而主觀幸福感低的患者無法面對(duì)各種心理壓力、角色轉(zhuǎn)換，且無法較好地面對(duì)不斷變化的人際關(guān)系，極易產(chǎn)生多種負(fù)性情緒，進(jìn)而使其以消極的方式應(yīng)對(duì)[18]。對(duì)此，建議醫(yī)務(wù)人員、家屬等采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以改變腦梗死患者負(fù)性認(rèn)知，使其保持平和的心態(tài)，促進(jìn)感知控制能力增強(qiáng)，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，提高主觀幸福感，可使其面對(duì)各種心理壓力、角色轉(zhuǎn)換，能夠從容應(yīng)對(duì)不斷變化的人際關(guān)系，減輕消極情緒，以積極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病，進(jìn)而提高患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，改善其生活質(zhì)量。而本研究中主觀幸福感在腦梗死患者溶栓后感知控制與應(yīng)對(duì)方式間發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，推測可能還存在其他變量的影響，后續(xù)需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，主觀幸福感在腦梗死溶栓治療后感知控制與應(yīng)對(duì)方式間發(fā)揮部分中介效應(yīng)的作用，可通過增加患者感知控制提升主觀幸福感，進(jìn)一步促進(jìn)患者采取積極應(yīng)對(duì)方式。