多元化健康教育在門(mén)診冠心病患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

張玉梅，李亞寧，金海君，高 敏

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué))

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死而引發(fā)的心臟疾病，是一種高發(fā)病率、病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多的心血管疾病[1]。冠心病是造成死亡的主要疾病原因之一[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，約70%的冠心病病死率和50%的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者中，冠心病患者發(fā)生或再次發(fā)生致死性和非致死性心肌梗死的機(jī)會(huì)比非冠心病患者高出4～7倍，二級(jí)預(yù)防有重要的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)意義[3-4]。因此，對(duì)門(mén)診冠心病患者實(shí)施多元化健康教育，有效干預(yù)患者生活方式，提升冠心病患者的自我管理能力，對(duì)改善冠心病患者不良情緒、提高治療效果、降低低血糖發(fā)生率、減少冠心病急性事件的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日我院心血管門(mén)診100例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②正常溝通交流，生命體征平穩(wěn)，無(wú)重要器官損害者；③本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬知情同意本研究，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②合并重度心肺功能不全、內(nèi)分泌免疫功能障礙、嚴(yán)重心律失常者；③患者、家屬不愿意配合此研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組男39例、女11例，年齡59～77(69.12±4.84)歲；臨床分型：急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)10例，慢性冠狀動(dòng)脈疾病40例；有吸煙史30例，飲酒史29例；合并癥：高血壓47例，糖尿病36例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.82±2.13)；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上32例。觀察組男40例、女10例，年齡60～78(69.04±4.60)歲；臨床分型：ACS 13例，慢性冠狀動(dòng)脈疾病37例；有吸煙史32例，飲酒史30例；合并癥：高血壓45例，糖尿病40例；BMI(26.88±2.00)；受教育程度：初中及以下20例，高中及以上30例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。積極為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨、和諧、有序的就診環(huán)境；主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)緩解其不良情緒；給予常規(guī)健康教育,講解各種疾病的相關(guān)知識(shí)、常規(guī)護(hù)理及注意事項(xiàng)；解答患者的各種問(wèn)題；接聽(tīng)患者的咨詢(xún)電話(huà)，給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施多元化健康教育。健康教育的方式包括科普手冊(cè)、醫(yī)護(hù)交談、講課、電話(huà)咨詢(xún)、健康教育處方等[6]。定期通過(guò)電話(huà)、微信隨訪(fǎng)患者。

1.2.2.1 成立心血管門(mén)診多元化健康教育小組 由心血管門(mén)診護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生、心臟康復(fù)師三方聯(lián)動(dòng)，對(duì)患者實(shí)施多方位、多層次的健康教育，干預(yù)患者的生活方式，提高自我管理能力。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)內(nèi)容制訂、督促實(shí)施、協(xié)調(diào)人力等全面工作。健康教育護(hù)士選取理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能豐富的護(hù)理人員擔(dān)任，并進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)。

1.2.2.2 制訂多元化健康教育內(nèi)容 包括心理干預(yù)；冠心病、糖尿病、高血壓等相關(guān)疾病知識(shí)宣傳教育；生活方式的干預(yù)；規(guī)范服藥指導(dǎo)；疾病早期癥狀識(shí)別及處理；指導(dǎo)患者、家屬自測(cè)血糖、血壓、心率、脈搏等，建立患者個(gè)人檔案，主動(dòng)與患者溝通交流，全面了解其性格、認(rèn)知水平、家庭情況、社會(huì)角色、就醫(yī)經(jīng)歷、心理需求、困境等，并詳細(xì)記錄；根據(jù)患者具體情況在健康教育模板上制訂個(gè)體化宣傳教育內(nèi)容，具有針對(duì)性、可行性、實(shí)用性，根據(jù)患者的接受能力逐漸增加健康教育的內(nèi)容。

1.2.2.3 實(shí)施多元化健康教育 ①健康心理指導(dǎo)。綜合分析影響患者情緒的因素，針對(duì)可以改變的因素加以干預(yù)，鼓勵(lì)患者正視疾病，保持樂(lè)觀心態(tài)，必要時(shí)通過(guò)成功的案例提升患者治療的信心。②冠心病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。向患者、家屬講解冠心病、糖尿病、高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素、癥狀、體征、治療手段等，加強(qiáng)其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，改變生活方式，避免危險(xiǎn)因素的影響，并學(xué)會(huì)自測(cè)血糖、血壓。③用藥指導(dǎo)。冠心病患者所服藥物較多，加上老年患者記憶力差，有忘記服藥、服錯(cuò)藥的情況，向記憶力不佳的患者推薦購(gòu)買(mǎi)服藥盒，一次可以擺放1周的藥物，藥盒上標(biāo)明日期，早、中、晚字樣，避免漏服、錯(cuò)服。④改善生活方式，控制冠心病危險(xiǎn)因素。a.合理飲食。指導(dǎo)患者清淡飲食，多食膳食纖維，低鹽低脂，減少膽固醇攝入。合并糖尿病、高血壓的患者健康教育前準(zhǔn)備好各種食物模具，并發(fā)放定量的鹽勺和油勺，效果直觀、簡(jiǎn)單易行。b.適量運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，心臟康復(fù)師制訂個(gè)體化方案，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗、輕度呼吸加快但不影響講話(huà)為宜。c.戒煙限酒。邀請(qǐng)家屬參與并監(jiān)督患者戒煙、限酒，加強(qiáng)其執(zhí)行力。戒煙戒斷癥狀比較明顯的患者可以去戒煙門(mén)診咨詢(xún)干預(yù)。戒酒困難的患者建議男性每天飲酒量≤25 g,女性每天飲酒量≤15 g[7]。d.控制體重。肥胖是慢性疾病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，BMI與腦卒中和冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)。應(yīng)積極采取飲食管理、適量運(yùn)動(dòng)等措施，使BMI控制在18.5～23.9[7]。e.保持良好的睡眠。睡眠時(shí)間與冠心病具有顯著的因果關(guān)聯(lián)，過(guò)短的睡眠可增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]。如有入睡困難，給予對(duì)癥干預(yù)。f.避免過(guò)度勞累。疲勞程度過(guò)高易導(dǎo)致冠心病患者出現(xiàn)心律失常和心源性猝死，增加患者再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度以心臟康復(fù)師的建議為準(zhǔn)。h.保持大便通暢。20%～40%的老年冠心病患者常伴便秘。便秘用力排便時(shí)可增加腹腔內(nèi)壓力、心臟負(fù)荷，使心肌收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，易引起心律失常、心絞痛發(fā)作，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，嚴(yán)重影響其健康[10]。如排便困難，指導(dǎo)患者用手掌順時(shí)針按摩腹部，中醫(yī)耳穴貼壓法、藥物等促進(jìn)排便。⑤早期識(shí)別病情變化，及時(shí)采取正確的處理措施。如及早識(shí)別心絞痛癥狀，并掌握心絞痛發(fā)作時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救措施；指導(dǎo)患者、家屬掌握低血糖的臨床表現(xiàn)、應(yīng)對(duì)措施，防止低血糖發(fā)生；指導(dǎo)患者、家屬熟悉心肺復(fù)蘇技術(shù)、自動(dòng)體外除顫器的使用方法，預(yù)估患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取有效的預(yù)防措施，保持健康。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①不良情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月不良情緒。②自我管理：采用冠心病自我管理行為量表比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后自我管理。為便于研究將任洪艷的7個(gè)維度整合為日常生活管理(包括一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病醫(yī)學(xué)管理(包括疾病知識(shí)管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理)、情緒認(rèn)知管理3個(gè)維度。整合后該量表信度0.910，內(nèi)部一致性Cronbach′s α為 0.913[11]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度的條目得分相加代表維度總分，維度得分相加代表自我管理行為總分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。③血壓、血糖及冠心病急性發(fā)作情況：比較干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月兩組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖水平；干預(yù)6個(gè)月后兩組低血糖、冠心病急性發(fā)作情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后冠心病自我管理水平得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后冠心病自我管理水平得分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后血壓、血糖水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血壓、血糖水平比較(

2.4 兩組冠心病急性發(fā)作、低血糖發(fā)作情況比較 對(duì)照組冠心病急性發(fā)作(心絞痛、心肌梗死、心律失常)23例(46%)，低血糖10例(20%)；觀察組冠心病急性發(fā)作(心絞痛、心肌梗死、心律失常)10例(20%)，低血糖5例(10%)。兩組冠心病急性發(fā)作、低血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 冠心病二級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀 有研究表明，藥物治療與生活方式相結(jié)合是最有效的冠心病二級(jí)預(yù)防策略[12]。二級(jí)預(yù)防可概括為生活習(xí)慣的改變(吸煙、飲食)、危險(xiǎn)因素的控制(血糖、血壓)、鍛煉和教育及規(guī)范化的藥物治療。有證據(jù)表明，有效的二級(jí)預(yù)防可提高總體生存率、改善生命質(zhì)量、減少血運(yùn)重建需要、降低再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外冠心病二級(jí)預(yù)防依從率均較低[13]。心血管門(mén)診實(shí)施多元化健康教育，通過(guò)心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、心臟康復(fù)師三方協(xié)作，有效落實(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防措施，通過(guò)干預(yù)患者的生活方式，減少冠心病危險(xiǎn)因素，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 多元化健康教育在冠心病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 改善患者不良情緒 冠心病患者由于疾病與照護(hù)需求而影響家人、親戚朋友，患者出現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)及負(fù)擔(dān)感[14]。合并糖尿病的患者既要預(yù)防低血糖，又要避免血糖升高，表現(xiàn)為焦慮、抑郁。目前，焦慮、抑郁情緒已被證實(shí)是冠心病發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，焦慮、抑郁癥狀的持續(xù)存在也預(yù)示冠心病患者的不良預(yù)后[15]。故做好冠心病患者心理干預(yù)，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，因家屬情緒、態(tài)度、言語(yǔ)、行為對(duì)患者的情緒影響重大，應(yīng)及時(shí)與家屬有效溝通，家屬積極的態(tài)度、貼心的關(guān)懷、溫馨、和諧的家庭氛圍更有助于患者康復(fù)。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.2 提高冠心病患者自我管理行為能力 多元化健康教育內(nèi)容的制訂到實(shí)施，非常有針對(duì)性，通過(guò)對(duì)患者、家屬反復(fù)宣傳教育溝通，提高冠心病患者自我管理行為能力。①加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)依從性。通過(guò)有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定患者的冠狀動(dòng)脈斑塊情況，建立側(cè)支循環(huán)，改善心功能，降低再住院率、病死率，提高生活質(zhì)量。部分患者運(yùn)動(dòng)依從性差，需要反復(fù)講解運(yùn)動(dòng)鍛煉的必要性，并積極與家屬溝通，取得家屬的支持、配合與監(jiān)督?；颊呤艿郊彝?、社會(huì)的支持度越高，心理狀態(tài)越積極樂(lè)觀，提高其對(duì)健康運(yùn)動(dòng)的依從性。②煙酒可加重心血管疾病，吸煙增加糖尿病發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大血管病變，鼓勵(lì)患者戒煙戒酒。③針對(duì)患者做好飲食健康教育，還要干預(yù)家屬，使家屬改變家庭的飲食習(xí)慣。④向患者、家屬指導(dǎo)疾病變化早期癥狀及急救處理。督促患者規(guī)范服藥?？刂企w重、按時(shí)復(fù)查等。干預(yù)后6個(gè)月，觀察組冠心病患者自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.3 改善患者血糖、血壓水平 建立個(gè)人檔案，指導(dǎo)患者定期門(mén)診復(fù)查，詳細(xì)記錄，對(duì)比以前的數(shù)據(jù)，探討分析原因。定期通過(guò)電話(huà)、微信等形式隨訪(fǎng)患者，有問(wèn)題及時(shí)溝通解決?；颊咦晕腋惺鼙魂P(guān)注、被尊重，也相應(yīng)地提高了主動(dòng)意愿及積極性，為有效干預(yù)提供了動(dòng)力。干預(yù)后6個(gè)月，觀察組血糖、血壓水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.4 降低冠心病急性事件、低血糖的發(fā)生率 多元化健康教育是落實(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防的科學(xué)路徑，反復(fù)向患者、家屬?gòu)?qiáng)調(diào)心絞痛、心肌梗死、心律失常及低血糖的危險(xiǎn)因素、早期癥狀體征，使患者、家屬不僅能主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，還能識(shí)別早期病情變化，并能實(shí)施急救處理措施。干預(yù)后6個(gè)月，觀察組冠心病急性事件、低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，實(shí)施多元化健康教育，可改善患者不良情緒，提高自我管理能力，減少冠心病急性事件發(fā)生，有效促進(jìn)冠心病患者疾病康復(fù)、預(yù)后。