超聲引導下水壓灌腸治療兒童急性腸套疊的效果研究

郭建康,柏艷紅，劉雅娜，余 果

三二〇一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，陜西 漢中 723000

急性腸套疊是較常發(fā)生于兒童的一種急腹癥，其在冬春季的發(fā)病率較高，患兒常表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、果醬樣大便等，急性腸套疊的發(fā)生可由上呼吸道感染、腹瀉等引起[1,2]。急性腸套疊發(fā)現(xiàn)不及時或者治療不當可加重患者病情，可誘發(fā)腸壞死、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。水壓灌腸復位(鋇劑、鹽水)可以用于治療急性腸套疊，一些學者也對兩種灌腸方式進行了對比研究，關(guān)于二者安全性和有效性的比較尚存在爭議[3,4]。超聲檢查對腸套疊的診斷效能已被證實，也有利用超聲技術(shù)指導臨床治療的報道[5]，進行水壓灌腸復位時，進入套鞘與套入部的液體逐漸增多，套頭逐漸縮小，超聲引導下，在水壓的推動下套疊包圖像退至回盲部，呈“半島征”，隨著復位的進展，“半島征”由大變小。以往有研究稱，B超能夠診斷小兒急性腸套疊情況，通過B超引導水壓灌腸具有明顯的復位效果，減輕并發(fā)癥[6]。但是超聲引導下水壓灌腸對于小兒腸套疊的治療效果及對患者遠期預后的影響仍待挖掘，關(guān)于水壓灌腸復位成功與否的影響因素尚需深入探索，鑒于此，本文探討了超聲指導下水壓灌腸的治療效果及治療失敗的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2021年1月在我院行超聲引導下水壓灌腸治療的急性腸套疊患兒113例，男68例，女45例；年齡(1.73±1.26)歲；身高(88.03±7.95)cm；體重(14.06±2.21)kg。納入標準：診斷符合《小兒外科學》[7]中的標準；在我院全程完成治療；臨床資料保存完整。排除標準：有先天性畸形、遺傳代謝性疾??；合并有其他器質(zhì)性疾病、感染等。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者的知情同意。

1.2 方法

治療方法：對納入病例行超聲引導下水壓灌腸治療。所用儀器為飛利浦EPIQ5超聲診斷儀。暴露患兒腹部并使其呈仰臥位，先掃查全腹，明確套頭位置，觀察并記錄“同心圓征”的最大切面、短軸切面直徑及外鞘直徑，并觀察套入部分的盆腹腔是否有積液等。進行水壓灌腸前，先將3 L一袋的生理鹽水預熱到約37 ℃，應用前端帶有氣囊的導尿管，插入肛門約5 cm，氣囊注水20～30 mL固定，導尿管后端連有三通與壓力計及灌腸管相連，保持在以100～130 cm H2O水壓注水的狀態(tài)，此時在超聲儀下會發(fā)現(xiàn)結(jié)腸開始擴張，且結(jié)腸內(nèi)套頭附近的光點出現(xiàn)不規(guī)則流動。腸管“同心圓征”消失、小腸進水、回盲瓣開放都可作為成功的標準，如不成功可以根據(jù)每位患者自身情況再考慮是否再次灌腸[8]。

1.3 資料收集

觀察并記錄兩組發(fā)病至入院時間、復位成功率、復位失敗患兒年齡；記錄超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時間≥12 h比例。

抽取患者空腹靜脈血3 mL，2000 r/min離心30 min分離血清，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平測定采用免疫比濁法，儀器：美國貝克曼庫爾特公司AU5831全自動生化分析儀，美國貝克曼庫爾特公司原裝試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 復位成功情況比較

急性腸套疊患兒113例中復位成功101例，復位成功率為89.38%。

2.2 復位成功和失敗患者單因素分析

復位失敗患兒年齡明顯小于復位成功患兒(P<0.05)，復位失敗患兒超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時間≥12 h的比例，以及CRP水平，均明顯高于復位成功患兒(P<0.05)。見表1。

表1 復位成功和失敗患者單因素分析

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否復位失敗作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、同心圓直徑、套疊長度、套頭位置、套頭分葉狀、發(fā)病至入院時間是超聲引導下水壓灌腸治療復位失敗的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 預測復位失敗的ROC曲線分析

年齡、同心圓直徑、套疊長度、套頭位置、套頭分葉狀、發(fā)病至入院時間建立多元回歸方程形成一個預測變量，用預測變量繪制ROC曲線，其預測復位失敗的ROC曲線下面積為0.844(P<0.05)，靈敏性和特異性分別為81.00%和79.00%。見圖1。

圖1 預測復位失敗的ROC曲線圖

2.5 影像學圖像

病例腸套疊超聲圖像見圖2，(a)腸套疊橫斷面，同心圓征(高頻探頭)；(b)套疊復位中圖片，套疊包塊往回退(小兒腹部探頭)；(c)腸套疊復位成功時圖片，回盲瓣開放(小兒腹部探頭)；(d)套疊包塊復位成功時，回盲瓣開放(高頻探頭)。

圖2 腸套疊的超聲圖像

3 討論

目前，空氣灌腸被視為治療急性腸套疊的“金標準”，其具有較高的成功率，在臨床廣泛使用，手術(shù)成功率高，但術(shù)后也有復發(fā)的可能性[9]。近年來超聲技術(shù)逐漸應用于灌腸治療，也有學者將超聲應用于灌腸復位治療中，并探討了此方法的優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)在超聲引導下的安全性較高[10,11]，但是臨床關(guān)于超聲引導下水壓灌腸的復位效果的探討尚缺乏系統(tǒng)研究。

本研究結(jié)果顯示：復位成功患者101例，其復位成功率為89.38%。這說明超聲引導下水壓灌腸對兒童急性腸套疊的治療效果可靠，不會增加復發(fā)率，可以被應用于臨床。有研究顯示[12]，超聲掃描診斷腸套疊的敏感度與特異性較高，超聲檢查可以動態(tài)監(jiān)測復位情況?？諝夤嗄c會產(chǎn)生的多重氣體填充環(huán)，而水壓灌腸不會，根據(jù)患者情況及時調(diào)整復位方式，對改善治療效果具有重要的臨床意義[13]。

腸套疊在超聲掃描下的影像特征是：一個較寬的環(huán)狀低回聲區(qū)包繞著一個呈高低相間混合回聲或呈一致性高回聲的圓形中心區(qū)，即同心圓征或靶環(huán)征；當套疊腸管較長時，超聲橫斷掃查可顯示“雙靶環(huán)”圖像。隨著復位的進展，超聲下包塊由大變小而突然消失，見生理鹽水通過回盲瓣進入小腸，此時應停止注水。

CRP可反映小兒腸套疊的病理生理變化程度，主要是應激反應的變化情況。腸套疊也是一種缺血再灌注損傷過程，在發(fā)病期間，腸道黏膜受到損害，細菌會出現(xiàn)移位。腸黏膜具有屏障作用，可以抵御一些有害物質(zhì)對機體的入侵，但是當腸黏膜被破壞時，機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，可導致組織細胞水腫或壞死，此時，CRP水平明顯升高，可以將CRP看作接受水壓灌腸復位治療的評估指標[14]。血清CRP濃度越高，且復位難度高，預后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP不是超聲引導下水壓灌腸治療復位失敗的危險因素，可能是由于樣本例數(shù)較少或受其他一些因素的影響。

套頭位置是影響腸套疊的復位效果的因素。本研究結(jié)果說明套頭越遠，灌腸的失敗率越高。若套頭所在部位比較遠，易發(fā)生梗阻。有研究稱[15]，套疊頭部為分葉狀時，停止灌腸，套疊頭部會回縮，要想讓腫塊回到上次停止時的位置就需要再次增大壓力，反復退縮的現(xiàn)象稱為“彈簧套”，常預示著灌腸復位失敗。結(jié)合本研究結(jié)果，說明套頭呈分葉狀是灌腸失敗的危險因素。

以往有研究發(fā)現(xiàn)水壓灌腸復位具有操作簡單、復位時間短、復位成功率較高的優(yōu)點，此外，此方法還具有較多的臨床適應證[16]。也有研究發(fā)現(xiàn)[17]，超聲引導下的水壓灌腸復位避免了射線對患者機體的傷害，復位率較大，一定程度上減少了實施手術(shù)操作對患者額外的損傷，減輕對機體的刺激，從而能夠避免一些并發(fā)癥，這與本研究結(jié)果相類似。但是本研究在以往研究的基礎(chǔ)上還對復位失敗的因素進行了探究，使實驗結(jié)果更加充分，能夠為臨床診療提供有價值的參考。

本研究中，復位失敗患兒年齡小于復位成功患兒，而復位失敗患兒超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時間≥12 h的比例及CRP水平明顯高于復位成功患兒。且年齡、同心圓直徑、套疊長度、套頭位置、套頭分葉狀是決定超聲引導下水壓灌腸治療復位成敗的因素?；純耗c道壁的發(fā)育完善程度在不同年齡中的表現(xiàn)有差異，年齡較大患兒的腸道壁對壓力的承受能力較大，在執(zhí)行治療操作時，年齡較大患兒應用效果較好。同心圓直徑、套疊長度均為超聲所見到的特征，能夠評估治療效果[18]。同心圓直徑可以反映腸壁水腫的程度，患兒出現(xiàn)腸套疊的時間越長，腸管壁水腫就越嚴重，腸管壁越厚，進而顯示出腸套疊同心圓直徑變大，腸管壁套入的層數(shù)較多，套疊長度變大，灌腸后，上述因素可能導致腸管蠕動性較差，不利于預后恢復，影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示發(fā)病至入院時間是超聲引導下水壓灌腸治療復位的影響因素。疾病時間越長，腸道壞死的可能性越高，隨著病程的延長，套疊處的腸壁水腫程度增加，周圍有大量炎性物質(zhì)滲出，加重病情，復位的難度隨之加大[19]。本研究的臨床意義在于，分析影響超聲引導下水壓灌腸治療效果的因素，能夠為臨床提供適應指征。此外，本研究中所用的篩查評估指征均為臨床上較為容易獲取的臨床資料，具有價廉、簡便、易普及的優(yōu)點。本研究存在不足，由于客觀條件限制，研究對象不能遵循嚴格的隨機抽樣方法來選擇哪種治療方法，同時，樣本量小，還需增大樣本量，減小誤差，增加結(jié)果的可靠性。

綜上所述，超聲引導下水壓灌腸治療兒童急性腸套疊有較好的效果，其復位情況受患兒年齡、發(fā)病至入院時間、套頭位置等多方面影響。