關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除的臨床療效分析

羅富強(qiáng)，謝康麒 ，李載永，周海東，羅昌泰，韋積華

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；3. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，廣西 百色 533000)

腘窩囊腫，也稱為貝克囊腫，是膝蓋后腘窩中腓腸肌-半膜肌囊的良性波動性腫脹[1]。貝克囊腫是膝關(guān)節(jié)后部滑膜囊，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌腱之間[2]，可在膝蓋后面形成，是一種臨床常見疾病。關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫在術(shù)后感染率、切口長度及術(shù)后復(fù)發(fā)等方面更具有優(yōu)勢[3]，因此關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療腘窩囊腫將成為外科優(yōu)先選擇的干預(yù)方式。右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術(shù)治療腘窩囊腫取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年4月—2020年4月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的48例腘窩囊腫患者為研究對象，年齡49～75歲，平均(60.50±6.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照Rauschning-Lindgren腘窩囊腫分級法[4]為Ⅱ級及以上的腘窩囊腫患者；②術(shù)前MRI檢查確定存在腘窩囊腫，且MRI檢查提示腘窩囊腫和關(guān)節(jié)腔相通(見圖1)；③腘窩囊腫由退行性膝關(guān)節(jié)病引起；④無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查結(jié)果未明確腘窩囊腫是否存在與關(guān)節(jié)腔相通的情況；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的腘窩囊腫；③膝關(guān)節(jié)有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病。

患者，男，55歲，右膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫，術(shù)前MRI明確診斷右腘窩囊腫，囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。

1.2 病例 病例在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的48例腘窩囊腫患者(左側(cè)膝30例，右側(cè)膝18例;男20例，女28例)，其中9例單純腘窩囊腫，23例合并退行性軟骨損傷(15例股骨，8例髕骨)，16例合并半月板損傷，年齡49～75歲，平均(60.50±6.50)歲，手術(shù)后追蹤訪視(11.60±2.20)個月。采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術(shù)治療腘窩囊腫患者都簽好了相關(guān)同意書，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會已經(jīng)審查并同意開展此項目。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 采用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，患者平臥位，大腿加壓止血進(jìn)行手術(shù)。創(chuàng)建膝前內(nèi)外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況并結(jié)合探查情況進(jìn)行關(guān)節(jié)清理、半月板縫合或修整，軟骨面的處理、去除骨贅、髁間窩成型等。處理完關(guān)節(jié)內(nèi)病變后，將視鏡置于膝內(nèi)側(cè)入路，在監(jiān)視下，把交換棒經(jīng)后交叉韌帶及股骨內(nèi)側(cè)髁空隙伸入后內(nèi)側(cè)間室，接著將膝關(guān)節(jié)屈曲90°形成“4”字征，置于手術(shù)臺上，在交換棒的引導(dǎo)下置入關(guān)節(jié)鏡于后內(nèi)側(cè)間室，并創(chuàng)建后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，察看囊腫單向瓣膜。大多數(shù)囊腫開口在關(guān)節(jié)囊反折移行處。首先用探針仔細(xì)找到單向瓣膜，并囑助手?jǐn)D壓囊腫，能觀察到活瓣開口有囊液流出，確認(rèn)找到單向瓣膜并用低速刨刀完全清除活瓣(見圖2A、圖2B)。切除活瓣并擴(kuò)大開口能觀察到脂肪組織附著在囊內(nèi)壁。繼續(xù)探查囊內(nèi)壁情況，如果纖維分隔已經(jīng)存在并把囊腫分隔呈多房性，則清除纖維分隔同時切除部分腘窩囊腫壁。

A：關(guān)節(jié)鏡下找到囊腫活瓣開口；B：術(shù)中切除活瓣結(jié)構(gòu)并擴(kuò)大開口。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后切口小，約1 cm，見圖3。患者手術(shù)后棉花加壓包扎患肢2 d，并立即進(jìn)行冰敷，每日3次，每次20 min，持續(xù)3 d。手術(shù)后第2天指導(dǎo)患者股四頭肌的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6 d后開始幫助并指導(dǎo)患者患肢屈曲鍛煉，逐步部分負(fù)重，最終完全負(fù)重。

圖3 術(shù)后切口

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時長、術(shù)后關(guān)節(jié)積液量、住院周期、統(tǒng)計VAS評分及術(shù)后Rauschning-Lindgren分級評價治療情況。術(shù)后隨訪6～18個月，觀察術(shù)后有無相關(guān)并發(fā)癥，及其腘窩囊腫復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術(shù)治療腘窩囊腫患者手術(shù)時長(46.80±4.60) min、住院周期(5.60±1.00) d，患者術(shù)后關(guān)節(jié)積液量(17.60±3.50) mL，術(shù)后Rauschning-Lindgren分級：單向活瓣切除組內(nèi)0級39例，Ⅰ級9例。手術(shù)前后VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中單純腘窩囊腫患者手術(shù)后VAS評分[術(shù)后(1.20±0.80)分 vs 術(shù)前(3.60±1.30)分]、合并退行性軟骨損傷患者手術(shù)后VAS評分[術(shù)后(2.40±1.80)分 vs 術(shù)前(7.40±2.10)分]、合并半月板損傷患者手術(shù)后VAS評分[術(shù)后(2.80±1.40)分 vs 術(shù)前(8.40±1.10)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，見表1?；颊呤中g(shù)后未發(fā)生損傷血管和神經(jīng)等不良結(jié)果?；颊咝g(shù)后獲得隨訪6～18個月，其中發(fā)生復(fù)發(fā)的患者有1例。

表1 患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)對比

3 討論

在成人中，貝克氏囊腫往往與膝關(guān)節(jié)空間相通，主要由于關(guān)節(jié)損傷或退行性或炎癥性關(guān)節(jié)疾病而發(fā)生，腘窩囊腫形成的重要原因是膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液的產(chǎn)生增多，積液通過單向活瓣進(jìn)入腘窩后積聚起來，導(dǎo)致局部壓力過大而出現(xiàn)患肢腫脹和疼痛癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)無水乙醇能使囊腫內(nèi)壁的內(nèi)分泌細(xì)胞變性壞死喪失分泌功能進(jìn)而使囊內(nèi)液體不再增加[5]。軟骨病變程度與囊腫體積呈中度正相關(guān)，軟骨損傷程度與積液程度呈中度正相關(guān)，囊腫體積與積液程度呈微弱正相關(guān)[6]。此外，腘窩囊腫的患病率與腓腸肌肌腱內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱的排列方式和軟骨病變嚴(yán)重程度有關(guān)，因此患肢軟骨病變風(fēng)險增加也會進(jìn)一步導(dǎo)致腘窩囊腫積液量增加，加重腘窩囊腫腫脹程度[7-8]。另外髕上隱窩中滑膜增生和積液形成也可以成為導(dǎo)致腘窩囊腫形成高危因素，對增生滑膜進(jìn)行放射治療結(jié)果顯示可以改善腘窩囊腫的癥狀和體征[9-10]。過去治療腘窩囊腫傳統(tǒng)多采用開放式手術(shù)，切口大、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛重、恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[11]，但是隨著微創(chuàng)理念的推廣和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多醫(yī)院和醫(yī)師開展關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腘窩囊腫，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一些基礎(chǔ)病變，損傷非常小，加上鹽酸米諾環(huán)素與丙酮酸曲安奈德輔助微創(chuàng)療法治療有癥狀的貝克囊腫，這大大降低了腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的情況[12-14]。

微創(chuàng)理念的廣泛深入人心，醫(yī)生和患者都追求創(chuàng)傷小就可以達(dá)到治療目的的微創(chuàng)治療方案，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫術(shù)式也多種多樣，包括全關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流技術(shù)、關(guān)節(jié)外腔鏡切除有癥狀的腘窩囊腫、 雙內(nèi)后側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療腘窩囊腫等眾多手術(shù)方式。雖然關(guān)節(jié)鏡常用于治療腘窩囊腫，但囊腫壁對治療結(jié)果的影響和是否完整切除囊壁對腘窩囊腫復(fù)發(fā)的影響仍有爭議[15-16]，但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。有研究[19]發(fā)現(xiàn)完全切除囊腫壁一定程度上可以達(dá)到減少囊腫復(fù)發(fā)的目的，但是由于完全切除囊腫壁手術(shù)時間會增加從而引起相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險也增加。然而另外有研究表明[20-21]，關(guān)節(jié)鏡下的腘窩囊腫全囊壁是否完全切除并不一定可以取得更好的臨床治療效果，也不能減少腘窩囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而且還會增加出血風(fēng)險。此外，囊壁本身不是導(dǎo)致腘窩囊腫形成的最重要因素，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除腘窩囊腫活膜才是治療腘窩囊腫的關(guān)鍵。此外，由于存在包括脛神經(jīng)，pop動脈和靜脈以及腓總神經(jīng)在內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，膝后區(qū)域的手術(shù)可能具有挑戰(zhàn)性。 因此，要避免與手術(shù)入路有關(guān)的并發(fā)癥。

消除關(guān)節(jié)內(nèi)病變和與囊腫相關(guān)的瓣膜機(jī)制的聯(lián)合治療策略被認(rèn)為是治療該疾病的好選擇，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫活瓣切除，并對腘窩囊腫內(nèi)的纖維分隔進(jìn)行清理，切除囊腫活瓣并不對囊壁完全切除，關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除不需要建立后內(nèi)上入路，組織損傷程度、手術(shù)的時間、術(shù)后并發(fā)癥均一定程度上得到改善，并且術(shù)后關(guān)節(jié)積液、VAS疼痛評分也明顯改善。但是值得注意的是[22]深靜脈血栓形成(DVT)和破裂的貝克囊腫具有相似的臨床表現(xiàn)：小腿炎癥和急性疼痛。 因此鑒別診斷是必要的，并且需要來自多普勒超聲成像的信息，因為用治療劑量的低分子量肝素(LMWH)治療疑似DVT可導(dǎo)致大出血并且惡化復(fù)雜的貝克氏囊腫的預(yù)后。

綜上所述，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術(shù)能夠取得令人滿意的治療效果，關(guān)節(jié)鏡下單純切除腘窩囊腫單向活瓣和處理囊腫內(nèi)分隔，并不用進(jìn)行囊腫壁的完全切除即可達(dá)到治療腘窩囊腫的目的，關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術(shù)具有損傷小、患者康復(fù)快、手術(shù)視野清晰等優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。