糖尿病性視網膜病變早期診斷中運用OCTA的臨床價值△

黃家麗 沈泳芝 李志輝 趙奮圖

(南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院眼科 佛山 528300)

糖尿病是一種常見的代謝性疾病，糖尿病最常見并發(fā)癥就是視網膜病變，有研究表明高達1/3的糖尿病患者會出現(xiàn)視網膜病變[1]，視網膜病變患者中約1/3的患者會出現(xiàn)視力威脅[2]，據數據統(tǒng)計全球糖尿病患者視網膜病變的發(fā)生率為34.6%[3]，其中有10.2%的患者存在視力威脅，該病也是最常見的致盲原因，主要的病變特征是視網膜微血管病變，在可見的視網膜眼底損害出現(xiàn)之前，患者眼底血管收縮功能就存在異常，而且血管內皮細胞、周細胞凋亡會導致眼底血管通透性發(fā)生明顯的改變[4]，這些都與血-視網膜屏障受損密切相關。糖尿病視網膜病變早期發(fā)病十分隱匿，患者一旦發(fā)生視力損害如微血管瘤、出血、滲出時，患者眼底病變將不可逆[5]，將難以通過治療和干預逆轉。光相干斷層掃描血管成像[6](OCTA)能夠通過對動態(tài)血流的變化增強對微血管形態(tài)成像，進而獲得視網膜血液循環(huán)的三維成像數據[7]，對于視網膜血管病變、黃斑病變、脈絡膜新生血管、特發(fā)性黃斑中心凹旁毛細血管擴張癥等疾病都具有顯著的診斷價值?；谝陨媳尘?，本次研究主要探究OCTA對糖尿病性視網膜病變早期診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月-2021年6月我院收治的60例60只眼尚未出現(xiàn)視網膜病變的糖尿病患者為本次的研究對象并設為觀察組，另招募同期60例60只眼健康者設為本次的對照組。觀察組男29例，女31例；年齡32～75歲，平均年齡(53.15±5.34)歲；BMI 20～26，平均BMI(24.21±2.52)。對照組男31例，女29例；年齡32～75歲，平均年齡(51.25±4.78)歲；BMI 20～26，平均BMI(23.85±2.24)。試驗組和對照組患者年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入本次研究的全部研究對象均簽署知情同意書。本次研究通過我院倫理委員會批準。

觀察組納入標準：(1)患者確診糖尿??；(2)患者無臨床可見視網膜病變；(3)患者近未接受過相關治療；(4)患者自愿納入本次研究；(5)患者臨床資料完整；(6)具有良好的依從性。

對照組納入標準：(1)患者無糖尿病患病史；(2)患者無任何眼科疾病且未進行過眼科手術；(3)患者無心血管系統(tǒng)疾?。?4)患者無嚴重系統(tǒng)性疾??；(5)患者臨床資料完整；(6)具有良好的依從性。

排除標準：(1)患者有精神疾病或心理疾病的患者；(2)中途退出本研究者。

1.2 方法

全部研究對象均進行基本眼科檢查， 采用Nidek公司RS-3000 Advance-Angio Scan進行OCTA檢查；光源波長880nm，掃描速度53 000A/s，軸向分辨率7um，橫向分辨率20um；檢查前使用采用5mg/mL的復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，機器自動進行屈光補償，成像清晰之后進行圖像采集操作，以黃斑中心凹作為中心的3mm×3mm區(qū)域進行掃描，重復4次，每次測量間隔10min，患者可自由獲得。采用Nidek OCTA自帶軟件系統(tǒng)進行圖像分析，分別合成視網膜淺層、視網膜深層、視網膜外層、脈絡膜毛細血管層不同層面OCTA圖像。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計觀察組和對照組的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)水平。統(tǒng)計觀察組和對照組研究對象黃斑區(qū)淺層毛細血管叢(SVC)、深層毛細血管叢(DVC)、中心凹無血管區(qū)(FAZ)旁寬300um區(qū)的毛細血管血流密度(FD300)。統(tǒng)計觀察組和對照組的中心凹無血管區(qū)面積、周長、非圓度指數指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 血糖指標

觀察組HbA1c、FPG顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 黃斑區(qū)指標

觀察組SVC、DVC、FD300的毛細血管血流密度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對照組黃斑區(qū)指標統(tǒng)計

2.3 中心凹無血管區(qū)指標

觀察組FAZ面積、周長、非圓度指數指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組中心凹無血管區(qū)指標統(tǒng)計

2.4 相關分析

HbA1c與SVC、DVC、FD300均有相關性(P<0.05)；FPG與DVC有相關性較好(P<0.05)，F(xiàn)PG與SVC、FD300相關性較差(P>0.05)，見表4。

表4 相關性分析

3 討論

糖尿病十分常見，有關數據統(tǒng)計[8]顯示，2017年全球糖尿病患者數量高達4.25億，而且預計到2045年患病人數將會達到6.29億，糖尿病的治療支出占全球衛(wèi)生總支出的12%。我國[9]糖尿病患病人數約為1.14億，發(fā)病率10.91%，占全球糖尿病總人數的25%。糖尿病視網膜病變是常見的并發(fā)癥[10]之一，該病只能通過早期診斷和干預延緩患者病情的發(fā)展，早期進行篩查和診斷，提高患者的生活質量，對糖尿病視網膜病變進行早期防治已經成為了重要的社會問題。臨床上對于糖尿病視網膜病變患者多采用手術治療[11]，但是實際對于視力的恢復效果是十分有限的，而且治療對患者也具有損害，如果能夠在患者出現(xiàn)明顯的病變前對患者的病情進行診斷和干預，就能使管理病情成為可能。OCTA在理論上可以相對準確的描述患者視網膜微血管形態(tài)，能夠對糖尿病視網膜病變患者黃斑區(qū)幾乎全部血流變化特征[12]進行評估如毛細血管灌注異常、新生血管、微動脈瘤等，并且能夠對進行客觀準確的量化，而且檢測時間短，且無侵入性不需要注射造影劑，成像分辨率高，能夠重復多次檢測，可以對患者的病情進行定量評價和估計，為后續(xù)的治療提供依據，有望對未發(fā)生視網膜病變的糖尿病患者建議客觀的評價指標，對潛在風險進行評估，并對患者病情的發(fā)展進行預測以及預警[13]。目前有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在視乳頭微循環(huán)障礙以及視網膜神經纖維層厚度變換，而且基礎研究發(fā)現(xiàn)視網膜眼底損傷之微循環(huán)會出現(xiàn)血管內皮細胞、周細胞等的脫落，導致血管通透性發(fā)生變化[14]，國外大量研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網膜病變患者中心凹無血管區(qū)面積、血管密度、血管直徑等指標[15]與健康人群治療有著顯著的差異，提示OCTA檢查指標可以作為糖尿病視網膜病變的客觀評價指標，對患者的病情進行量化評估。

基于以上背景，本次研究結果表明觀察組黃斑區(qū)淺層毛細血管叢、深層毛細血管叢、中心凹無血管區(qū)旁寬300um區(qū)的毛細血管血流密度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組中心凹無血管區(qū)面積、周長、非圓度指數指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HbA1c與SVC、DVC、FD300均有相關性(P<0.05)；FPG與DVC有較好相關性(P<0.05)，F(xiàn)PG與SVC、FD300相關性較差(P>0.05)。

糖尿病視網膜病變導致的視力損害主要是因為黃斑區(qū)缺血，黃斑區(qū)位于視網膜中央，是視力最敏感的區(qū)域，累及黃斑部的病變會引起視力下降。黃斑中心凹為無血管區(qū)域，該處的視錐細胞密度最高[16]，成就了較高的視覺敏感度。糖尿病視網膜病變患者隨著病情加重，黃斑區(qū)缺血程度也會越來越嚴重，通過檢測黃斑區(qū)血流密度對患者微循環(huán)進行三維重建。能夠發(fā)現(xiàn)患者整體病情變化，評估患者病情發(fā)展情況。由于病變會影響毛細血管灌注，導致中心凹無血管區(qū)域擴大[17]，所以通過檢測中心凹無血管區(qū)域的面積能夠提示患者病變程度，為后續(xù)治療和干預提供依據，非圓度指數是周長與等面積標準圓周長比值，能夠說明中心凹無血管區(qū)域的形態(tài)規(guī)則程度。有研究表明患者OCTA測量指標的參數一致性和可重復性都較好[18]，不同的掃描模式結論一致性也較好，提高了診斷的可靠性和準確性。糖尿病視網膜病變患者血流密度改變可能是因為高血糖引起的代謝調節(jié)功能障礙，導致患者視網膜血管神經自動調節(jié)功能發(fā)生障礙，也有可能是由于患者中樞對于高血糖環(huán)境的病原性反應導致血管內皮損傷，最終導致大量相關細胞脫落，血管密度降低，影響患者視網膜區(qū)域的灌注，造成不可逆的視力損害。通過檢測患者各個區(qū)域的血流密度，能夠較為客觀的評價患者病變程度。

綜上所述，糖尿病視網膜病變早期OCTA檢查可見患者眼底視盤黃斑區(qū)血流密度降低，可以在患者未出現(xiàn)視網膜病變對患者眼底血管和神經病變作出提示，具有顯著的臨床應用價值，建議進行推廣應用。