CO2氣腹管理對(duì)腹腔鏡膽囊炎手術(shù)患者應(yīng)激刺激及循環(huán)功能的影響研究

程 艷 娜

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 鄭州 450042)

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)醫(yī)療模式的代表性技術(shù)，人工CO2氣腹建立后因機(jī)體兒茶酚胺及多種激素升高，導(dǎo)致患者處高應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均造成影響，成為增加手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[1-2]。因此在人工CO2氣腹建立的同時(shí)，需輔助實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理管理措施，如維持患者手術(shù)體溫、監(jiān)測(cè)患者生命體征、預(yù)防尿潴留等護(hù)理措施，并在術(shù)后做好并發(fā)癥預(yù)防功能，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于此，本文以2018年3月～2021年3月我院收治的116例行腹腔鏡膽囊炎手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，探討CO2氣腹管理的實(shí)施方法及臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月-2021年3月我院收治的膽囊炎手術(shù)患者116例為研究對(duì)象。確定病例樣本后，予以患者隨機(jī)順序編號(hào)，根據(jù)編號(hào)結(jié)果將其分為C組和C+Q組各58例。再于統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件上予以?xún)山M病例一般資料處理，差異比較(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 C組和C+Q組患者一般資料分布比較

1.2 方法

C組和C+Q組患者均開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)護(hù)理中分別實(shí)施不同的護(hù)理方案。

1.2.1C組

C組58例患者實(shí)施一般性護(hù)理，主要包括：(1)術(shù)前健康教育：向患者講解膽囊炎手術(shù)的大致過(guò)程，講解麻醉方式及目的，告知患者術(shù)中麻醉出現(xiàn)不適癥狀為正常現(xiàn)象，讓患者做好生理和心理準(zhǔn)備。術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁飲，且保證睡眠質(zhì)量。(2)術(shù)中護(hù)理監(jiān)測(cè)：巡回護(hù)士來(lái)回巡視，確保術(shù)中引流管通暢，患者體溫、脈搏、心率等體征正常。(3)術(shù)后轉(zhuǎn)移回病房，調(diào)整患者為平臥位，頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，防止氣管分泌物堵塞鼻腔；清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，包括上肢伸展運(yùn)動(dòng)、下肢屈膝運(yùn)動(dòng)、翻身運(yùn)動(dòng)，10個(gè)來(lái)回為一組，每組動(dòng)作每天做3次，患者感覺(jué)疲憊立即停止運(yùn)動(dòng)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，切勿彎曲、折疊導(dǎo)管，實(shí)時(shí)查看導(dǎo)管中引流液的顏色及形狀，以免堵管。

1.2.2C+Q組

C+Q組58例患者在C組一般性護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2氣腹應(yīng)激管理護(hù)理，具體干預(yù)措施：(1)合理調(diào)整氣腹壓力：氣腹壓力與患者兒茶酚胺釋放量及血液動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)，術(shù)中于患者CO2氣腹建立前根據(jù)患者病歷資料，準(zhǔn)確評(píng)估患者心肺功能，心肺功能正常者設(shè)置氣腹壓力常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，即14mmHg；而針對(duì)自主通氣效果不佳或合并心肺功能障礙者，需將氣腹壓力由常規(guī)的14mmHg下調(diào)至11mmHg，避免高氣腹壓力造成患者交感神經(jīng)興奮，引發(fā)循環(huán)功能障礙。(2)建立加溫CO2氣腹：低體溫是腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，而CO2氣腹建立時(shí)CO2溫度過(guò)低是加劇手術(shù)應(yīng)激刺激及影響患者動(dòng)脈血?dú)獾闹饕?。臨床護(hù)理中采用氣體加溫功能的氣腹機(jī)，將CO2氣體加溫至37℃再予以氣腹建立，使其更符合人體的生理?xiàng)l件，維持基礎(chǔ)的循環(huán)代謝。同時(shí)，在氣腹建立后，加強(qiáng)患者低體溫預(yù)防護(hù)理，如采用加溫儀加患者手術(shù)所需的藥液、沖洗液等進(jìn)行加溫，采用充氣式升溫毯予以保暖等。(3)預(yù)防CO2潴留：CO2潴留是造成患者PaCO2升高而誘發(fā)高碳酸血癥的主要原因。術(shù)中護(hù)理中密切監(jiān)測(cè)患者PaCO2指標(biāo)值，在排除其他原因引起的PaCO2時(shí)及時(shí)警惕患者腹腔CO2過(guò)多，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師溝通，將患者頭胸部抬高約20°，促進(jìn)CO2的排出，加強(qiáng)心肺壓迫。同時(shí)，加強(qiáng)患者血?dú)夥治?，增加潮氣量，并加?qiáng)患者呼吸道護(hù)理，保證氣道通暢。(4)預(yù)防腹腔感染預(yù)防：術(shù)后密切警惕腹部壓痛、反跳痛等腹腔感染前兆癥狀，將腹腔引流管妥善固定，及時(shí)查看引流液的色、質(zhì)、量，保證其引流通暢；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(5)減輕患者術(shù)后疼痛：患者術(shù)后蘇醒立即告知其手術(shù)成功，避免患者產(chǎn)生焦慮情緒，家屬與護(hù)士協(xié)同做好床前陪護(hù)，及時(shí)給患者提供護(hù)理服務(wù)；給予患者面罩吸氧，促進(jìn)CO2和O2的交換，加快建立氣腹時(shí)胸腔中CO2的排出。給氧后根據(jù)患者自主呼吸情況，實(shí)時(shí)調(diào)整氧氣流量，防止過(guò)度給氧，有利于緩解術(shù)后患者肌肉酸痛感。若患者疼痛難忍，可根據(jù)其情況肌內(nèi)注射100mg曲馬多。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激反應(yīng)

于兩組患者術(shù)前及氣腹建立60min后，檢測(cè)患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：去甲腎上腺素(NA)、皮質(zhì)醇(COR)。

1.3.2循環(huán)功能

于兩組患者術(shù)前及氣腹建立30min后，檢測(cè)循環(huán)功能指標(biāo)：心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.3護(hù)理滿(mǎn)意度

患者出院時(shí)發(fā)放我院自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷表，分為護(hù)理技能、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理全面性4項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目按照0～100分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分高低與患者護(hù)理滿(mǎn)意度成正比。

1.3.4CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率

在術(shù)后1周統(tǒng)計(jì)兩組患者的CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、雙肩酸痛、腹脹，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)

氣腹前C組和C+Q組患者血清NE、COR比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)；氣腹后C+Q組患者血清NE、COR均低于C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 C組和C+Q組患者血清NE、COR比較[n(%)]

2.2 循環(huán)功能

氣腹前C組和C+Q組患者HR、MAP比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)；氣腹后C+Q組患者HR、MAP均低于C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 C組和C+Q組患者HR、MAP比較

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)估

兩組出院時(shí)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分相比，C+Q 組評(píng)分顯著高于C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)估分)

2.4 CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率

兩組氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率相比，C+Q組顯著低于C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的日益廣泛，CO2作為良好的氣腹介質(zhì)，在滿(mǎn)足手術(shù)術(shù)野要求的同時(shí)，CO2氣腹所產(chǎn)生的各種病理生理學(xué)改變及其對(duì)手術(shù)效果、安全性造成的影響成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[3-4]。詹國(guó)紅等[5]研究報(bào)道指出，CO2氣腹建立因特殊的體位(主要表現(xiàn)在氣腹后膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加、肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、心排出量下降等)、氣腹壓力、氣體溫度、氣體潴留及腹腔內(nèi)環(huán)境破壞等均是引起循環(huán)功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及應(yīng)激刺激的重要因素。同時(shí)，也有報(bào)道強(qiáng)調(diào)，腹腔鏡手術(shù)特有的術(shù)中CO2氣腹是影響靜脈回流、誘發(fā)酸中毒/高碳酸血癥及造成組織缺氧的重要原因，同時(shí)也是增加手術(shù)應(yīng)激刺激及加重循環(huán)功能障礙的主要危險(xiǎn)因素[6]。因此，于腹腔鏡手術(shù)通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)以加強(qiáng)CO2氣腹管理對(duì)提高手術(shù)效果及安全性具有重要的意義[7]。

本研究結(jié)果顯示：氣腹后，C+Q組患者血清NE、COR、NA均低于C組(P<0.05)，C+Q組患者HR、MAP均低于C組(P<0.05)?？梢?jiàn)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施氣腹管理，能夠有效改善患者血清學(xué)指標(biāo)，避免手術(shù)刺激反應(yīng)，改善患者的循環(huán)功能。這是因?yàn)镃組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，C+Q組在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展CO2氣腹管理，從氣腹壓力調(diào)控、CO2氣體加溫、CO2氣體潴留及腹腔感染預(yù)防等方面實(shí)施全面的氣腹觀(guān)察，即通過(guò)調(diào)節(jié)氣腹壓力可降低全身血管阻力，改善靜脈回流，在增加血流灌注的基礎(chǔ)上保證機(jī)體獲得有效的循環(huán)供應(yīng)[8-9]；同時(shí)，氣腹壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致膈肌上移，誘發(fā)呼吸障礙，通過(guò)降低氣腹壓力可增加呼吸道順應(yīng)性，保護(hù)呼吸功能。通過(guò)CO2氣體加溫可有效預(yù)防低體溫，防止低體溫對(duì)交感神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致腎上腺素分泌過(guò)多而加重創(chuàng)傷應(yīng)激刺激[10-11]。通過(guò)預(yù)防CO2氣體潴留可維持細(xì)胞正常的代謝和氣體交換功能，保持內(nèi)外循環(huán)的穩(wěn)定[12]。通過(guò)預(yù)防腹腔感染，抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放，避免循環(huán)障礙及硬結(jié)刺激的加重[13]。

本研究還得到，兩組出院時(shí)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分相比，C+Q組評(píng)分顯著高于C組，兩組氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率相比，C+Q組顯著低于C組(P<0.05)?？梢?jiàn)常規(guī)護(hù)理聯(lián)合CO2氣腹管理能夠有效降低后遺癥的發(fā)生，改善患者護(hù)理體驗(yàn)。這是因?yàn)槭中g(shù)期間患者未發(fā)生低體溫、大出血等情況，術(shù)后引流管通暢，患者護(hù)理需求得到最大程度的滿(mǎn)足，因此并發(fā)癥少，且護(hù)理滿(mǎn)意度高[14-15]。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊炎手術(shù)護(hù)理中通過(guò)CO2氣腹管理護(hù)理能有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，改善患者循環(huán)功能，提升患者滿(mǎn)意度，降低后遺效應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。